TUMOR PAYUDARA

A. EMBRIOLOGI
Payudara merupakan modifikasi kelenjar keringat berasal dari
ektoderm, sedang lemak dan elemen fibreusnya berasal dari mesoderm.
Payudara tumbuh mulai dengan penebalan “ milk ridge(line) “ sejak
intrauterin bulan ke 2, dan terbentang dari aksilla sampai inguinal.
Sebagian besar menghilang tetapi di daerah pektoral yang tinggal, tempat
dimana payudara normal berada. Bila terjadi persisten sepanjang linea
tersebut akan terjadi payudara lebih sepasang atau polymastia atau
polythelia. Pada tempat tersebut ektoderm akan proliferasi dan pada akhir
kehidupan foetal akan terbentuk “ mammaria pit “ (celah payudara).
Sebelum lahir pit membentuk konversi kedalam dan sedikit menonjol. Pada
pertumbuhan selanjutnya akan dipengaruhi oleh hormon dari pituitary dan
ovarium.
Kelainan Congenital
 Tidak ada payudara = amastia
 Polymasthia = terjadi banyak payudara sepanjang linea mammaria
 Athelia = tak terbentuk papilla
 Polythelia = banyak papilla
 Retraksi papilla congenital harus dibedakan dengan kejadian yang
dipandang sebagai satu dari Carcinoma payudara

B. ANATOMI
Payudara terletak dari costa 2 sampai costa 6 , batas medial sternum
sedang lateral sampai ke linea axillaris anterior. Jaringan payudara meluas
dari clavicula di garis tengahnya sampai costa 8 ke linea axillaris posterior,
yang dikenal sebagai daerah
Payudara terdiri dari komponen muskulokutis dan lemak. Antara
fascia superfisialis dan profundus ( fascia pektoralis ) terdapat ruang
 submamaria yang kaya akan kelenjar limfe. Pada bagian profunda areola
mamma terdapat lemak bebas yang didalamnya terdapat ductus lactiferus
yang melebar membentuk sinus. Di dalam sinus ini ASI disimpan.
Ligamentum suspensorium membentuk septa fibrosa yang kuat yang
menyokong parenkim payudara dan terbentang dari fascia pektoralis
profunda ke lapisan fascia superfisialis di dalam dermis. Invasi kanker
payudara ke ligamentum tersebut menimbulkan kontraksi yang
menyebabkan gambaran retraksi pada papilla mamma. Sedangkan peau
d’orange merupakan akibat sekunder dari obstruksi kelenjar limfe.

Payudara diperdarahi oleh cabang :

- a. mammaria interna  mendarahi tepi medial
- a. thorakalis lateralis(mamaria eksterna)  mendarahi bagian
lateral
- a. thorako-akromialis  mendarahi bagian dalam
- a. thorako-dorsalis  mendarahi m. Latissimus dorsi & m.seratus
magnus

Sistem pembuluh vena meliputi :

- v. interkostalis dari spasium interkostal kedua sampai keenam
untuk memasuki v. vertebralis di posterior.
- Vena interkostalis juga bisa memasuki v. azygos yang bermuara ke
dalam v. cava superior.
- V. aksilaris menerima darah dari bagian superior dan lateral
payudara.
- Aliran vena mengikuti sistem arteri..

Aliran Lymphe
Kulit payudara
- bagian atas mengalir ke lnn supraclavicula
- bagian medial (dalam) mengalir ke lnn mammaria interna
 - bagian lateral (luar) mengalir ke lnn pektoralis
Papilla dan areola  mengalir ke plexus subareola dari Sappay
Jaringan payudara  mengalir ke plexus pectoralis

C. GYNEKOMASTI
Definsi
Adalah pembesaran payudara pada pria, biasanya unilateral atau
bilateral. Kebanyakan Idiopatik.
 Palsu / false - tak ada ductus/acini, akibat deposisi lemak
 Sungguh/ true - ada proliferasi ductus & acini

Etiologi :
 Idiopatik  biasanya unilateral
 Inbalance hormon terganggu  defisiensi hormon estrogen atau
testosteron
 Penyakit hepar
 Gangguan “X” kromosom misal sindrom Kline-Felter
 Teratoma testis

Penanganan :
Subcutaneus Mastectomy
Incisis sepanjang lipat toracomammaria (lateral)  Incisi Gallard Thomas

D. ABCESS PAYUDARA

Etiologi :
Organisme biasanya Staphylo aureus atau Stapylo coccus
Klasifikasi :
1. Menurut timbulnya serta perjalanannya digolongkan:
- Acuta
- Kronis
 - Subacuta
2. Jalan infeksi:
• melalui papilla & areola pada permukaannya
• Dapat hematogen juga
• Langsung dari kelinan sekitarnya
3. Menurut tempatnya
- Subareola/ abses sub mamaria
Kerusakan jaringan payudara. Biasnya disebabkan oleh infeksi
cyste sebacea atau furunkel di areola, jadi bukan mastitis yang
sebenarnya. Abcess subareola kronis dapat menyebabkan fistula air
susu kronis dan menyebabkan retraksi papilla
Terapi :
Drainage sesegera mungkin setelah Dx ditegakkan. Pada yg
kronis diexcisi & dibiarkan terbuka
- Intramamaria
Pus terletak di dalam substansi jaringan mamma dan banyak
menimbulkan kerusakan jaringan (pada 85% penderita). Kebanyakan
abcess intramammaria terjadi pada waktu laktasi pertama, karena
mikroorganisme masuk dari mulut anak melalui celah papilla. Dapat
juga karena stagnasi karena retraksi papilla yang menjadi lingkungan
baik pertumbuhan bakteri dari kulit (stphylococcus) yg masuk melalui
ductus atau celah papilla.

Terapi : Stadium cellulitis/mastitis

 Analgetika
 Penyokong payudara
 Antibiotika
 Menyapih bayinya (jika tak dapat diberi ASI yg sebelah yg tak ada
infeksinya)
 Penekanan ASI dengan stilbestrol 5 mg, 7 hari atau injeksi Mixogen
(kombinasi methyl testosteron & estrogen)
 Jika terdapat pus  Antibiotika tidak diperlukan karena terjadi
antibioma. Di incisi dan drainage serta antibiotika
- Retromamaria
Pus terkumpul di belakang payudara atau bahkan di belakang facia
profunda. Kadang pus banyak mendorong payudara ke depan. Ini
disebabkan oleh:
 Perluasan ke belakang dari abcess retromammaria
 Suppurasi hematogen di dinding dada
 Perluasan dari abcess dingin, setelah caries costa atau vertebra
atau suatu empyema
Terapi:
Excisi ruang abcess dan drainage.
Untuk fistula ASI tractus dibiarkan terbuka dan dibiarkan menyembuh
dengan granulasi
4. Patofisiologi
 Stadium cellulitis atau mastitis
Terlihat tanda radang (merah, bengkak, sakit, panas dsb).
Dengan antibiotika dapat menolong
 Stadium abcess
Radang menjadi setempat tapi necrotoxine dari
staphylococcus merusak banyak unit dan ditempati pus. Bila
abcess tidak didrainage suatu waktu akan menjadi abcess kronis
dengan suatu sinus dan discharge pus dan air susu atau fistula air
susu yg kronis.
5. Abcess Payudara Kronis
Akibat dari abcess payudara acute yg tidak disembuhkan di mana
terjadi kebocoran spontan. Abcess payudara yang salah tindakan di
mana lama diberi antibiotika dan pus menjadi steril yang kemudian
terbentuk batas dengan jaringan granulasi. Dinding fibreus
memberikan perabaan yg keras, menutup adanya fluktuasi.Ini dikenal
 sebagai antibioma di mana menyerupai carcinoma sebab gambaran
seperti “peau d’orange”.

E. FIBROKISTIK
Penyakit payudara ini dulu dianggapan sebagai kelainan yg sangat biasa
mengenai payudara wanita, diperkirakan 10% dari wanita. Dari penelitian
lebih dari 50% wanita yg tidak mempunyai keluhan dalam hidupnya
terdapat fibrocystik ini. Berdasarkan ini perkiraan mungkin ini sebagai
variasi physiologis, yg mencapai maximum selama periode reproduksi
lanjut, dan tetap ada pada periode postmenopause. Beberapa perubahan
dari “penyakit” fibrocystik disertai dengan kenaikan resiko menderita
Carcinoma. Maka hal itu penting tidak menggunakan diagnosis “penyakit
“ fibrocystic. Lebih baik dengan “perubahan” fibrocyastik. Penyakit ini
biasanya terdapat pada wanita membujang, wanita tak punya anak atau
wanita banyak anak yang tidak menyusui anak.

- Etiologi
Perubahan fibrocystik pada payudara dikira dari respon payudara pada
perubahan cyclus dalam kadar hormone sex wanita, terutama estrogen.
Telah dikenal bahwa abnormalitas endocrine tidak konstan pada wanita.
Kontrasepsi peroral tidak meningkatkan insidensi terjadinya fibrocystik.
- Patofisiologi
Yang tidak disertai kenaikan terjadinya resiko Carcinoma
 Fibrosis
Jaringan fibreus bertambah banyak dalam stroma. Jika predominan
fibrosis dinamakan  fibreus mastopathia. Mengakibatkan masa tidak
berbatas tegas, konsistensi seperti karet.
 Pembentukan cyste
Biasanya terjadi mungkin karena obstruksi ductus, cyste sangat
bervariasi ,ada yg kecil (mycrocyste) sampai beberapa cm diameternya
yg membentuk masa palpable. Cyste dibatasi epithel pipih atau apocrine
 dan berisi cairan mengkilat, atau keruh (Glair, turbid fluid). Secara
makroskpskopi akan terlihat warna kebiruan karenanya dinamakan blue
domed cyste, saat diiaspirasi cyste akan kolaps.
 Inflamasi
Inflamasi kronis, jika ruptur cyste menimbulkan respons histiocytic
menyerupai granulomateus mastitis.
 Hyperplasia mild ductal atau lobular.
Hyperplasia mild dari lobular (adenosis) atau epithelium dalam ductus
sangat biasa terjadi.
 Apocrine metaplasia.
Metaplasia dari epithelium ductal ke suatu type apocrine

Yg disertai kenaikan terjadinya resiko Carcinoma

 Hyperplasi lobular atypical
Proliferasi epithelium dipandang membawa kenaikan resiko
menjadi 4-5x menjadi Carcinoma. Proliferasi cel-cel melebarkan
lobuler dan menunjukkan atypical cytologik.
 Hyperplasi ductal tanpa atypical
Juga dinamakan ductal hyperplasia tipe biasa papillomatosis,
dan epitheliosis. Hyperplasia moderat sampai berat dari epithelium
ductal tanpa gambaran dari carcinoma intraductal membawa 1,5 - 2
kali lipat resiko untuk menjadi carcinoma. Type hyperplasia ductal
dikarakterisasikan oleh proliferasi cel ovale kecil dengan overlapping
nuclei, cel berbatas jelek, dan tak ada necrosis dan tak ada ruang
cribriformis
 Hyperplasia ductal atypical
Proliferasi atypical dari epithel ductal menyebabkan berlapis dan
sering mengisi lumen dari ductus yg melebar. Ini disertai dengan
kenaikan resiko 4 - 5 kali lipat untuk menjadi carcinoma . Resiko
untuk menjadi cancer dengan hyperplasi atypical ductus menjadi
doubel jika pasien mempunyai riwayat carcinoma payudara..
- Manifestasi klinis :
• Ada rasa sakit yang bertambah selama menstruasi, discharge
papilla, dan mama irregular “lumpy” konsistensi pada payudara.
• Biasanya melibatkan payudara bilateral
• Kadang menyerupai carcinoma.
• FNA keluar cairan dari cyste, menyebabkan cyste hilang.
• Biopsi untuk menyingkirkan kemungkinan carcinoma
- Terapi
Disarankan memakai penyokong payudara yang erat jika sakit
analgetik dan antiinflamasi jika sakit tidak dapat diatasi. Terapi operatif
dengan eksisi disertai biopsi
6. Fibroadenoma mammae/ FAM
Neoplasma ini dapat terjadi pada semua umur, frequensi tertinggi pada wanita
muda. Biasanya nodul berbatas tegas, bebas bergerak, tidak melekat pada jaringan sekitar,
konsistensi padat. biasa pada kwadran lateral atas. Fibrodenoma mammae (FAM)
merupakan tumor jinak payudara yang paling sering ditemukan. Tumor ini terjadi karena
proses hiperplasti atau proliferasi dari glandula dan stroma jaringan ikat. Terjadi pada usia
reproduktif, yaitu usia 5 tahun setelah pertama menarche, dan 1 tahun sebelum
menopause, paling sering sebelum usia 30 tahun dan jarang didapatkan pada usia remaja
dan post menopause. FAM akan tumbuh cepat pada masa kehamilan, wanita dengan
pemberian terapi hormon dan wanita dengan imunosupresan, dimana pada keadaan ini
biasanya suatu keganasan. Penyebab terjadinya FAM tidak diketahui secara pasti, ada
beberapa teori yang mengatakan siklus dari estrogen sangat berpengaruh terhadap
timbulnya kelainan ini.
- Berdasarkan definisi yang digunakan untuk fibroadenoma ini, dapat
dibedakan :
 Giant FAM
Jarang pada usia remaja, sebagai suatu FAM yang tumbuh
besar dengan ukuran lebih dari 5 cm. Untuk penegakan diagnosis
biasanya sulit, yaitu membedakan antara suatu malignansi atau
 hanya suatu hipertropi saja. Giant FAM pada usia remaja
biasanya berhubungan dengan FAM yang multipel atau hanya
didapatkan satu massa dengan ukuran yang besar, disamping itu
tidak didapatkan perbedaan penyebab maupun perbedaan sel
dibanding FAM yang kecil. Sehingga giant FAM dapat
didiagnosis jinak dan dapat dibedakan dengan tumor phylloides.
Klinis giant FAM hampir sama dengan FAM, terjadi setelah
pubertas, tumbuh secara mendadak dan penderita akan mengeluh
perubahan dari mammaenya dengan disertai nyeri sewaktu
menstruasi. Mammae akan bertambah besar dan keras sewaktu
menstruasi. Tumbuh unilateral dan jarang terjadi bilateral,
ataupun tumbuh lagi pada mammae yang satunya. Untuk giant
FAM pada usia remaja biasanya jinak dan terapinya cukup
dengan lumpektomi. Hasil pemeriksaan mammografi dan biopsi
tidak akan mempengaruhi dari terapinya. Incisi yang dilakukan
adalah sub mammae, hal ini karena biasanya giant FAM letaknya
dalam, dan luka post operasi akan menghasilkan kosmetik yang
bagus dan kerusakan dari duktus mammae minimal. Untuk
operasi radikal tidak dianjurkan untuk kasus ini
 Juvenile fibroadenoma
Jenis ini sukar untuk didiagnosis, dan beberapa ahli lebih
sering mengunakan fibroadenoma untuk penderita usia remaja,
dengan massa yang tumbuh cepat dan ukuran yang besar.
Sedangkan beberapa ahli yang lain tidak setuju untuk
memasukkan juvenile fibroadenoma sebagai bagian dari
fibroadenoma.
 Cystosarcoma philloides
Cystosarcoma phylloides atau yang lebih tepat disebut
dengan tumor phylloides merupakan tumor non epitelial
neoplasma yang hanya di temukan pada payudara. Tumor ini
batas tegas, permukaan licin, mudah digerakkan, dan tumor
 relatif besar ukurannya, rata – rata 5 cm atau lebih. Secara
histologi akan menunjukkan gambaran seperti daun.
 Adenoma Laktasi
Terjadi pada laktasi, perlu tindakan biopsi
 Papilloma Ductal
Berasal dari ductus lactiferus dekat papilla, keluar discharge
berdarah melalui papilla Penampilannya dengan discharge melalui
papilla. Kebanyakan pailloma ductal kecil, + 1 cm diameternya; lebih
besar lagi dapat terba subareola sebagai masa sub areola.
7. Carsinoma Mamae
- Epidemiologi
Kanker payudara paling banyak diderita oleh wanita di negara Barat yaitu sekitar
32 % dari seluruh keganasan pada wanita, merupakan penyebab kematian nomor dua
pada wanita. Insidensi kanker payudara di kebanyakan negara meningkat 1-2 % tiap
tahun, sehingga mulai tahun 2000 kira-kira satu juta wanita tiap tahun menderita
penyakit ini.. Di Indonesia, kanker payudara merupakan kanker pada wanita terbanyak
setelah kanker mulut rahim. Insidensi kira-kira 18 per 100.000 penduduk wanita dan
kebanyakan ditemukan sudah dalam stadium lanjut
- Faktor resiko
 Faktor Resiko Kel. Resiko Tinggi
Usia Usia lanjut
Letak geografis Negara maju
Usia Menarche Usia < 11
Usia Menopause Usia > 54
Usia Kehamilan I Anak I pada umur 40
th
Riwayat keluarga tumor Saudara usia muda
Riwayat tumor jinak Hiperplasi atipik
Ca payudara kontralat.
Status sosioekonomi Tinggi/menengah
Diet Asupan lemak jenuh
>>
Berat Badan:
 Pre-menopause BMI > 35
 Post menopause BMI > 35
Konsumsi alkohol Peminum berat
Riwayat Radiasi Abnormal exp.>10th
Hormon eksogen:
 Kontrasepsi oral Pemakaian lama
 HRT >10 th
 Diethilstilbestrol selama kehamilan

- Etiologi
 Genetik
Dikirakan kecenderungan familial karena faktor multiple gene
ataupun lingkungan.
 Hormon
Pemakain estrogen yang lama ,menarche awal ( < 12 tahun) dan
menopause lambat) mempunyai resiko tinggi terjadinya ca mamae.
 Virus
Faktor Bittner - Milk adalah siuatu virus (mamma virus) yg
menyebabkan terjadinya Ca payudara tikus, yg dapat ditularkan melalui
 air susu. Virus juga didapat dalam genom tikus ini dipindahkan secara
vertikal dan mengakibatkan strain genetik tikus dg insidensi Ca
payudara yg tinggi. Antigen serupa pada keadaan ini terdapat pada
beberapa kasus Ca payudara manusia.

- Histopatotogi
Pemeriksaan histopatologi ada 3 :
 Biopsi eksisi
 Biopsi Insisi
 Potong beku / Frozen section

Derajat keganasan histopatologi :

 G1 : rendah
 G2 : Sedang
 G3 : Tinggi

Gambaran Histopatologi :
 Ductal (adeno) carsinoma
Berasal dari epithelium ductus, dapat invasi atau non invasi.
 Lobular (adeno) carsinoma
Dari epithelium lobular
 Penyakit Paget dari Papila
Dari ca ductal menuju epidermis papilla
 1 Noninvasive Carcinoma:
 Ductal (DCIS)
 Lobular (LCIS)
2 Invasive Carcinoma:
 Invasive Ductal Carcinoma
 Special type: Mucous Carcinoma (MC)
Medullary Carcinoma
Invasive Lobular Carcinoma
(ILC)
3 Paget’s disease
Adenoid Cystic Carcinoma (ACC)

- Anamnesis
 Lama keluhan
Nyeri pada satu atau dua payudara, berhungan dengan cyclus
menstruasi., dan agak sering biasa. Jika demikian bukan malignancy,
tetapi masih juga mungkin.
 Sakit lokal di satu payudara  benigna / maligna
 Teraba benjolan
Pada wanita muda, < 30 tahunan, nodules benigna; tetapi dg
kenaikan umur, > 45 th resiko untuk ca naik lebih besar.
 Retraksi kulit atau pailla
Retraksi kulit atau papilla yg baru terjadi hati-hati akan Carcinoma
 Discharge keluar dari papilla
Discharge keluar dari papilla , spontan biasanya kadang kadang - jika
terus menerus sering disebabkan suatu ectasia atau papilloma dari
suatu ductus mamaria; jarang disebabkan carcinoma. Jika terjadi pada
kedua payudara mungkin kehamilan. Kadang discharge spontan sebab
karena penggunaan obat atau tumor pituitary.
 Adanya eczema pada papilla
 Untuk setiap eczema papilla yg tak dapat disembuhkan dalam kira-
kira 3 minggu atau yg relaps setelah segera pengobatan, dipandang
sebagai Paget papilla.
 Inflamasi pada wanita non-lactasi.
 Ulcerasi, pertumbuhan tumor melewati kulit. Biasanya stadium
lanjut.
 Penggunaan obat seperti kontrasepsi oral, berapa lama
 Riwayat sebelumnya sepertioperasi payudara
 Riwayat Famili terutama generasi pertama
 Kemungkinan metastase : batuk, nyeri tulang, sakit kepala,
pembengkaan tempat lain

- Pemeriksaan Fisik
 Inspeksi  ada 4 cara :
- Pasien duduk /berdiri di depan pemeriksa
Bandingkan payudara kanan dan kiri, kontur & retraksi kulit, papilla
dan areola apakah normal
- Pasien disuruh menaikkan lengan  bila ada benjolan akan nampak.
- Pasien menempatkan tangan pada pinggulnya dan menekan akan
membuat m.pectoralis kontraksi, benjolan yang melekat pada
musculus akan terlihat
- Pasien membungkukkan badan kedepan , tangan memegang tangan
pemeriksa, retraksi kulit pada daerah atas akan nampak.
 Palpasi
Periksa payudara yang normal kemudian payudara yang lain, bila ada
benjolan , tentukan ukuran, bentuk, konsistensi dan mungkin fiksasi
pada kulit atau lapisan dibawahnya. Retraksi kulit (dimpling) periksa
secara bimanual), Periksa daerah axilla atas dan bawah, supraclavicula
kemungkinan ada metastase limphonodi

- Pemeriksaan Penunjang :
  Foto Thoraks  kemungkinan metastase
 Mammografi bilateral
 Laboratorium  rutin, faal ginjal, Alkali fosfatase dan LDH
 Kemungkinan metastase ke hepar atau tulang : USG hepar, bone
survey, bone scanning

- Klasifikasi

Stadium T N M
0 Tis No Mo
I T1 No Mo
II A To N1 Mo
T1 N1 Mo
T2 No Mo
II B T2 N1 Mo
T3 No Mo
III A To N2 Mo
T1 N2 Mo
T2 N2 Mo
T3 N1 N2 Mo
III B T4 Setiap N Mo
Setiap T N3 Mo
IV Setiap T Setiap N M1

- Terapi
Tindakan ini direncanakan berdasarkanStadium TNM, umur pasien, status
menopause dan keadaan umum pasien.
Tujuan terapi :
1. Kuratif
Menyembuhkan penderita
2. Paliatif
 Meringankan penderitaan penderita dan perbaiki kualitas hidup
3. Terminal
Penderita meninggal dengan tenang dan damai

Macam Terapi :
 Terapi Utama
 Terapi komplikasi  nyeri, perdarahan, odema lengan, ulkus
 Terapi adjuvant atau neoadjuvant  stadium I, II, III
 Terapi bantuan  vitamin
 Terapi sekunder  penyakit yang menyertai