Nama : ……………………………………………….
Alamat : ……………………………………………….
Nama Perusahaan : ……………………………………………….
Jabatan/Posisi : ……………………………………………….
Alamat Kerja : ……………………………………………….
Lama Kerja : ……………… bulan/tahun
Jumlah Penghasilan : Rp. …………………….hari/minggu/bulan
Yogyakarta, ………………………...
Mengetahui,
Pimpinan
( ……………………………………)