BIODATA

PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN BARU

Nama :

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

Tempat Lahir :

Tanggal Lahir :

NIK :

NUPTK :

Agama :

Nama Ibu Kandung :

Status Perkawinan :

Propinsi :

Kabupaten/Kota :

Kecamatan :

Alamat :

Desa/Kelurahan :

Status Kepegawaian :

Jenis PTK :

Lembaga Pengangkat :

Sumber Gaji :

Lisensi Kepala Sekolah :

Kecamatan Tugas :

Nama Sekolah :

Status Penugasan :

Nomor Surat Tugas :

Tanggal Surat Tugas :

TMT Tugas :

Pasuruan, ...............................

Pemohon,

( )