Data Modul EMEL

KETERANGAN
KODE DESA INDIKATOR KADARZI

KODE NAMA DESA 1. konsumsi menu seimbang
1 Desa Kertak Empat 2. balita ditimbang perbulan
2 Desa Pengaron 3. mengonsumsi garam beryodium
3 Desa Benteng 4. memberikan ASI eksklusif
4 Desa Lobang Baru 5. sarapan pagi/ makanan suplemen ( vitamin A, tablet FF, yodium)
5 Desa Loktunggul
6 Desa Maniapun
7 Desa Ati'im
8 Desa Lumpangi
9 Desa Alimukim
10 Desa Mangkauk
11
12
let FF, yodium)
HASIL SURVEY MAWAS DIRI PUSKESMAS PENGARON
Desa : PENYIURAN
RW :
RT : 2 2
No KK 1 2
Dimana Berobat Tenaga Kesehatan Y Y
A. ASKES DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN
Tradisional N N
Diobati sendiri N N
lain-lain N N
Jarak ke Fasilitas kurang dari 1km N N
Kesehatan
1-5 km Y Y
6-10 km N N
> 10 km N N
Sarana transfortasi jalan kaki N N
kendaraan pribadi Y Y
angkutan umum N N
keluarga peserta Jamkesmas T T
Iuran dana sehat T T
ASKES T T
Tabulin T T
Dikeluarga mempunyai usia 0-6 bulan N N
B. KESEHATAN
bayi
usia 6-12 bulan N N
penolong persalinan tenaga kesehatan N N
terakhir
dukun bayi N N
lain-lain N N
pernah ada bayi lahir BBLR N N
bayi diberi ASI saja 0-6 bln N N
diberi ASI saja sampai 6 bulan usia 6-12 bln N N
membawa bayi ke POSYANDU N N
bayi memiliki buku KIA N N
membawa buku ke KIA setiap ke POSYANDU N N
sudah pernah membaca buku KIA N N
Mengerti isi buku KIA? cara menyusui bayi N N
Imunisasi N N
pemberian kapsul vitamin A N N
pemberian MP-ASI N N
Tidak mengerti isi buku N N
memperoleh Imunisasi sesuai Usia N N
dikeluarga mempunyai balita (usia 1-5 tahun) N N
apakah balita selalu dibawa ke POSYANDU N N
balita anda memiliki buku KIA N N
membawa buku KIA setiap ke POSYANDU N N
Mengerti isi buku KIA? cara memberi makan anak N N
cara merangsang perkembangan anak N N
pemberian vit. A pada anak N N
obat yang harus disediakan di rumah N N
tidak mengerti N N
ada balita status gizi kurang/BGM/buruk T T
ada ibu hamil N N
C. IBU HAMIL
selama kehamilan melalukan pemeriksaan N N

jika YA. melakukan Rumah Sakit N N
pemeriksaan dimana
Puskesmas N N
Dokter/ Dokter spesialis kandungan N N
Bidan desa setempat N N
Bidan prakter swasta lain N N
selama hamil memiliki buku KIA N N
membawa buku KIA setiap periksa kehamilan N N
pernah membaca buku KIA N N
Mengerti isi buku KIA? anjuran pemeriksaan kehamilan secara rutin N N
pemberian imunisasi pada ibu hamil N N
tanda bahaya kehamilan N N
tanda bayi akan lahir N N
tidak mengerti N N
melakukan pemeriksaan sesuai usia kehamilan N N
rencana tempat Rumah Sakit N N
melahirkan
Puskesmas N N
Bidan N N
Dukun N N
lainnya N N
siapa rencana penolong Dokter/ Dokter spesialis kandungan N N
persalinan
bidan N N
dukun N N
sendiri/keluarga N N
pernah mengalami gangguan kehamilan N N
memiliki stiker P4K N N
dinding luar rumah sudah dipasang stiker P4K N N
selama kehamilan ibu mendapat FE N N
mengetahui tentang kelas ibu hamil N N
ada yang pernah ikut kelas ibu hamil N N
apa saja yang kehamilan, perubahan tubuh dan keluhan N N
dibicarakan dalam kelas
ibu hamil perawatan kehamilan N N
persalinan N N
perawatan nifas N N
tidak tau N N
respon suami/keluarga setuju N N
setelah ikut kelas bumil
kurang setuju N N
respon suami/keluarga
tidak setuju N N
bumil/keluarga tau tentang JAMPERSAL N N
LAIN-LAIN dikeluarga ada pasangan usia subur Y Y
jika YA, menggunakan alat kontrasepsi Y Y
keluarga biasa sarapan pagi Y Y
keluarga anda mengonsumsi menu seimbang Y Y
menggunakan garam beryodium Y Y
bagaimana bentuk Halus Y Y
garam beryodium
krosok N N
bata N N
dimana membeli garam pasar N N
beryodium
warung Y Y
tukang sayur N N
lain-lain N N
termasuk keluarga kadarzi Y Y
rumah mempunyai langit-langit T T
D. RUMAH DAN LINGKUNGAN
dinding permanen T T
jenis lantai tanah Y Y
seluruh lantai plester N N
seluruhnya kedap air dan sebagian dikeramik N N
seluruh lantai pasangan keramik N N
pintu hanya ada pintu utama Y Y
setiap ruang tidur terpasang pintu N N
rumah mempunyai jendela ruang keluarga Y T
rumah mempunyai ventilasi Y T
rumah mempunyai lubang asap dapur Y Y
rumah mempunyai pencahayaan alami (matahari) Y Y
ventilasi dipasang kasanyamuk T T
SARANA SANITASI rumah mempunyai sarana air bersih Y Y
sumur apakah airnya keruh T N
apakah airnya berwarna T N
apakah airnya berasa T N
apakah airnya berbau T N
dalam 10m ada jamban Y N
dalam 10m ada sumber pencemaran cont. kotoran T N
dalam 2m sewaktu2 ada genangan air T N
saluran pembuangan rusak/ tidak ada Y N
lantai semen yang mengitari sumur seluas 1m T N
apakah tali/timba diletakkan sembarangan T N
apakah air luar bisa masuk kedalam sumur T N
dinding semen kedalaman 3m diplester sempurna? T N
sumur milik sendiri Y T
jamban dirumah ada jamban Y Y
penempungan kotoran berjarak 10m dri sumur Y Y
penutup penampungan kotoran tidak kedap air Y Y
kontruksi jamban aman dari binatang penyebar penyakit T T
jamban menimbulkan bau T T
jamban tidak selalu terjaga kebersihannya T T
SPAL dirumah ada SPAL (sarana pembuangan air limbah) Y Y
jarak SPAL dengan sumbar air 10m Y Y
SPAL tertutup T T
SPAL tidak berbau T T
aliran SPAL lancar/ tidak tergenang T T
dirumah ada terdapat sarana pembuangan sampah T Y
PERILAKU PENGHUNI anggota keluarga sering membuka jendela Y Y
menyapu dan mempel rumah Y Y
membuang tinja di WC / jamban Y Y
membuang sampah pada tempatnya T Y
ada tikus dirumah Y Y
ada lalat dalam rumah Y Y
ada kecoa dalam rumah Y Y
ada nyamuk dalam rumah Y Y
ada jentik dipenampungan air Y Y
ada kandang ternak apakah menyatu dengan rumah T T
16 indikator PHBS persalinan ditolong oleh NAKES Y T
pemberian ASI eksklusif pada bayi 0-6 bulan Y T
balita ditimbang secara rutin Y T
makan makanan gizi seimbang Y Y
keluarga menggunakan air bersih Y Y
BAB dijamban Y Y
membuang sampah pada tempatnya Y Y
kepadatan rumah memenuhi syarat Y Y
lantai rumah kedap air Y Y
melakukan aktifitas fisik 30mnit tiap hari Y Y
tidak ada anggota keluarga yang merokok T T
cuci tangan dengan sabun Y Y
gosok gigi minimal 2x sehari Y Y
tidak ada anggota keluarga minum minuman keras Y Y
keluarga menjadi anggota JAMKESMAS/JPK/ dll T T
lingkungan anda melakukan pemberantasan nyamuk T T
Dalam 3 bulan ada anggota keluarga yang batuk T T
FAKTOR DAMPAK TERHADAP RSIKO MASALAH
diare T T
malaria T T
demam berdarah T T
demam ciungunya T T
TBC (flek paru) T T
demam tifus T T
gatal-gatal Y T
campak T T
Hepatitis T T
ERHADAP RSIKO MASALAH KESEHATAN
Variciela T T
Fluburung T T
Pneumoni T T
Asma T T
punya tanaman obat keluarga (TOGA) Y T
1 tahun ada kematian bayi umur 0-12 bulan T T
dalam 1 tahun ada kematian balita usia 1-5 tahun T T
2011 apakah terjadi kematian ibu hamil T T
Jumlah Penghasilan Per bulan 1 2

< 900.000
900.000 - 1.500.000
> 1.500.000 Y Y
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
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29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
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2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3
42 43 44 45 46 1 2 3 4 5 6 7 8
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9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
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N N N N N Y Y Y Y Y Y Y
T Y Y T Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y T T Y Y Y Y Y Y Y Y
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T Y Y T Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T
Y Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y
T T Y Y T Y Y Y Y Y Y Y
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Y Y Y Y Y Y T T T T T T
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19 20 21 22 1 2 3 4 5 6 7 8
Y
Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
T T T T T T T Y T Y Y Y Y
N N Y N Y Y Y N Y N N N N
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9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Y Y
Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
Y Y Y N Y Y Y Y Y N N N N
N N N Y N N N N N N Y Y Y
N N N N N N N N N Y N N N
T T T T T T T T T T T Y T
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T Y Y
N N N N N N N N N Y Y N N
Y Y Y Y Y Y Y Y Y N N Y Y
N N N N N N N N N Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y N T N N
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T T T T T T T T T T Y T T
T T T T T T T T T T Y Y T
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
Y
Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
N N N N N N N N N N N
Y N N Y N N N Y Y Y Y
N Y Y N Y Y Y N N N N
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N N N N N N N N N Y N
N N N N N N N T T T T
Y Y Y N Y Y Y Y Y Y Y
N N N Y N N N N N N N
Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y
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Y Y Y T Y Y Y T Y T Y
Y Y Y Y Y Y Y Y T Y T
T T T Y T T T Y Y Y Y
Y Y Y T Y Y Y Y T T T
Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y T T T
Y Y Y T Y Y Y T T T T
Y Y Y Y Y Y Y T T T T
T T T T T T T T Y Y Y
T T Y T T T T T T T T
35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45
Y
Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y
1 1 1 1 1 1
46 47 48 49 50 51 HASIL %
Y Y Y Y Y Y 100 %
N N N N N N 0%
N N N N N N 100 %
N N N N N N 100 %
Y Y Y Y Y Y 100 %
N N N N N N 100 %
N N N N N N 100 %
N N N N N N 100 %
N N N N N N 100 %
Y Y Y Y Y Y 100 %
N N N N N N 100 %
T T T T T T 11.0169491525 %
T T T T T T 0%
T T T Y T T 5.8823529412 %
T T T T T T 0%
N N N N N Y 100 %
N N N N N Y 75 %
N N N N N Y 100 %
N N N N N N 100 %
N N N N N N 100 %
N N N N N T 50 %
N N N N N Y 100 %
N N N N N Y 100 %
N N N N N Y 100 %
N N N N N Y 100 %
N N N N N Y 100 %
N N N N N Y 100 %
N N N N N Y 100 %
N N N N N Y 100 %
N N N N N N 100 %
N N N N N N 100 %
N N N N N N 100 %
N N N N N Y 100 %
Y Y Y Y Y N 100 %
Y Y Y Y Y N 94.2857142857 %
Y Y Y Y Y N 97.1428571429 %
Y Y Y Y Y N 97.1428571429 %
Y Y Y Y Y N 91.4285714286 %
Y Y Y Y Y N 100 %
N N N Y Y N 100 %
N N Y Y N N 100 %
N N N Y N N 100 %
N N N N N N 100 %
T T T T T N 1.6393442623 %
N N N N N N 100 %
N N N N N N 100 %
N N N N N N 100 %
N N N N N N 100 %
N N N N N N 100 %
N N N N N N 100 %
N N N N N N 100 %
N N N N N N 100 %
N N N N N N 100 %
N N N N N N 100 %
N N N N N N 100 %
N N N N N N 100 %
N N N N N N 100 %
N N N N N N 100 %
N N N N N N 100 %
N N N N N N 100 %
N N N N N N 100 %
N N N N N N 100 %
N N N N N N 100 %
N N N N N N 100 %
N N N N N N 100 %
N N N N N N 100 %
N N N N N N 100 %
N N N N N N 100 %
N N N N N N 100 %
N N N N N N 100 %
N N N N N N 71.4285714286 %
N N N N N N 100 %
N N N N N N 100 %
N N N N N N 100 %
N N N N N N 42.8571428571 %
N N N N N N 42.8571428571 %
N N N N N N 100 %
N N N N N N 100 %
N N N N N N 100 %
N N N N N N 100 %
N N N N N N 100 %
N N N N N N 100 %
N N N N N N 100 %
N N N N N N 100 %
N N N N N N 42.8571428571 %
Y Y Y Y Y Y 94.9579831933 %
Y Y Y Y Y Y 84.8739495798 %
Y Y Y Y Y Y 99.1596638655 %
Y Y Y Y Y Y 100 %
Y Y Y Y Y Y 100 %
Y Y Y Y Y Y 100 %
N N N N N N 100 %
N N N N N N 100 %
N N N N N N 100 %
Y Y Y Y Y Y 100 %
N N N N N N 100 %
N N N N N N 100 %
Y Y Y Y Y Y 100 %
Y Y Y Y T Y 49.5798319328 %
Y Y Y Y T T 52.9411764706 %
N N N N N N 100 %
Y Y Y Y Y Y 100 %
N N N N N N 100 %
N N N N N N 100 %
Y Y Y Y N N 100 %
N N N N Y Y 98 %
Y Y Y Y Y Y 71.186440678 %
Y Y Y Y Y Y 81.3559322034 %
Y Y Y Y Y Y 92.4369747899 %
Y Y Y Y Y Y 100 %
T T T T Y Y 28.5714285714 %
Y Y Y Y Y Y 94.1176470588 %
N N N N Y N 15.3846153846 %
N N N N Y N 15.3846153846 %
N N N N Y N 15.3846153846 %
N N N N Y N 15.3846153846 %
N N N N Y N 30.7692307692 %
N N N N Y N 28.8461538462 %
N N N N Y N 32.6923076923 %
N N N N Y N 21.1538461538 %
N N N N Y N 26.9230769231 %
N N N N Y N 55.7692307692 %
N N N N Y N 53.8461538462 %
N N N N Y N 51.9230769231 %
N N N N Y N 62.6506024096 %
Y Y Y Y Y Y 91.5966386555 %
Y Y Y Y Y Y 65.4867256637 %
Y Y Y Y Y Y 66.3716814159 %
Y Y Y Y Y Y 35.3982300885 %
Y Y Y Y Y Y 36.2831858407 %
Y Y Y Y Y Y 41.592920354 %
Y Y Y Y Y Y 53.781512605 %
Y Y Y Y Y Y 96.9696969697 %
Y Y Y Y Y Y 50.7692307692 %
Y Y Y Y Y Y 47.6923076923 %
Y Y Y Y Y Y 49.2307692308 %
T T T T T Y 24.3697478992 %
Y Y Y Y Y Y 100 %
Y Y Y Y Y Y 100 %
Y Y Y Y Y Y 98.3193277311 %
T T T T T T 30.2521008403 %
Y Y Y Y Y Y 90.756302521 %
Y Y Y Y Y Y 100 %
Y Y Y Y Y Y 84.0336134454 %
Y Y Y Y Y Y 95.7983193277 %
T T T T T T 39.4957983193 %
Y Y Y Y Y T 32.7731092437 %
Y Y Y Y T Y 76.4705882353 %
Y Y Y Y Y Y 80.6722689076 %
Y Y Y Y Y Y 73.9495798319 %
T T T T Y T 79.8319327731 %
Y Y Y Y Y Y 94.1176470588 %
Y Y Y Y Y Y 91.5966386555 %
Y Y Y Y Y Y 78.1512605042 %
T T T T T T 48.7394957983 %
Y Y Y Y Y Y 84.0336134454 %
T T T T T T 73.9495798319 %
T T T T T T 17.6470588235 %
Y Y Y Y Y Y 100 %
Y Y Y Y Y Y 100 %
T T T T T T 68.9075630252 %
T T T T T T 27.731092437 %
T T T T T T 31.9327731092 %
Y Y Y Y T Y 26.0504201681 %
T T T T T T 0.8403361345 %
T T T T T T 0%
T T T T T T 0%
T T T T T T 0%
T T T T T T 0%
T T T T T T 0%
T T T T T T 6.7226890756 %
T T T T T T 0%
T T T T T T 0%
T T T T T T 0%
T T T T T T 0%
T T T T T T 0%
T T T T T T 0%
T T T T T T 17.6470588235 %
T T T T T T 0%
T T T T T T 0%
T T T T T T 0%
46 47 48 49 50 51
Y Y
Y Y Y Y
HASIL SURVEY MAWAS DIRI PUSKESMAS PENGARON
Desa : ATIIM
RW :
RT : 1 1
No KK : 1 2
Dimana Berobat Tenaga Kesehatan Y Y
A. ASKES DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN
Tradisional N N
Diobati sendiri N N
lain-lain N N
Jarak ke Fasilitas kurang dari 1km Y N
Kesehatan
1-5 km N N
6-10 km N Y
> 10 km N N
Sarana transfortasi jalan kaki N N
kendaraan pribadi Y Y
angkutan umum N N
keluarga peserta Jamkesmas T T
Iuran dana sehat T T
ASKES T T
Tabulin T T
Dikeluarga mempunyai usia 0-6 bulan N N
B. KESEHATAN
bayi
usia 6-12 bulan N N
penolong persalinan tenaga kesehatan N N
terakhir
dukun bayi N N
lain-lain N N
pernah ada bayi lahir BBLR N N
bayi diberi ASI saja 0-6 bln N N
diberi ASI saja sampai 6 bulan usia 6-12 bln N N
membawa bayi ke POSYANDU N N
bayi memiliki buku KIA N N
membawa buku ke KIA setiap ke POSYANDU N N
Mengerti isi buku KIA? cara menyusui bayi N N
Imunisasi N N
pemberian kapsul vitamin A N N
pemberian MP-ASI N N
Tidak mengerti isi buku N N
memperoleh Imunisasi sesuai Usia N N
dikeluarga mempunyai balita (usia 1-5 tahun) Y Y
apakah balita selalu dibawa ke POSYANDU Y Y
balita anda memiliki buku KIA Y Y
membawa buku KIA setiap ke POSYANDU Y Y
sudah pernah membaca buku KIA Y Y
Mengerti isi buku KIA? cara memberi makan anak Y Y
cara merangsang perkembangan anak N N
pemberian vit. A pada anak Y N
obat yang harus disediakan di rumah N N
tidak mengerti N N
ada balita status gizi kurang/BGM/buruk T T
ada ibu hamil T T
C. IBU HAMIL
selama kehamilan melalukan pemeriksaan N N

jika YA. melakukan Rumah Sakit N N
pemeriksaan dimana
Puskesmas N N
Bidan desa setempat N N
Bidan prakter swasta lain N N
selama hamil memiliki buku KIA N N
membawa buku KIA setiap periksa kehamilan N N
pernah membaca buku KIA N N
Mengerti isi buku KIA? anjuran pemeriksaan kehamilan secara rutin N N
pemberian imunisasi pada ibu hamil N N
tanda bahaya kehamilan N N
tanda bayi akan lahir N N
tidak mengerti N N
melakukan pemeriksaan sesuai usia kehamilan N N
rencana tempat Rumah Sakit N N
melahirkan
Puskesmas N N
Bidan N N
Dukun N N
lainnya N N
siapa rencana penolong Dokter/ Dokter spesialis kandungan N N
persalinan
bidan N N
dukun N N
sendiri/keluarga N N
pernah mengalami gangguan kehamilan N N
memiliki stiker P4K N N
dinding luar rumah sudah dipasang stiker P4K N N
selama kehamilan ibu mendapat FE N N
mengetahui tentang kelas ibu hamil N N
ada yang pernah ikut kelas ibu hamil N N
apa saja yang kehamilan, perubahan tubuh dan keluhan N N
dibicarakan dalam kelas
ibu hamil perawatan kehamilan N N
persalinan N N
perawatan nifas N N
tidak tau N N
respon suami/keluarga setuju N N
kurang setuju N N
tidak setuju N N
bumil/keluarga tau tentang JAMPERSAL N N
LAIN-LAIN dikeluarga ada pasangan usia subur Y Y
jika YA, menggunakan alat kontrasepsi Y Y
keluarga biasa sarapan pagi Y Y
keluarga anda mengonsumsi menu seimbang Y Y
menggunakan garam beryodium Y Y
bagaimana bentuk Halus Y Y
garam beryodium
krosok N N
bata N N
dimana membeli garam pasar Y N
beryodium
warung N Y
tukang sayur N N
lain-lain N N
termasuk keluarga kadarzi Y Y
rumah mempunyai langit-langit Y Y
D. RUMAH DAN LINGKUNGAN
dinding permanen Y Y
jenis lantai tanah N N
seluruh lantai plester Y Y
seluruhnya kedap air dan sebagian dikeramik N N
seluruh lantai pasangan keramik N N
pintu hanya ada pintu utama N N
setiap ruang tidur terpasang pintu Y Y
rumah mempunyai jendela ruang keluarga Y Y
rumah mempunyai ventilasi Y Y
rumah mempunyai lubang asap dapur Y Y
rumah mempunyai pencahayaan alami (matahari) Y Y
ventilasi dipasang kasanyamuk T T
SARANA SANITASI rumah mempunyai sarana air bersih Y Y
sumur apakah airnya keruh T T
apakah airnya berwarna T T
apakah airnya berasa T T
apakah airnya berbau T T
dalam 10m ada jamban T T
dalam 10m ada sumber pencemaran cont. kotoran T T
dalam 2m sewaktu2 ada genangan air T Y
saluran pembuangan rusak/ tidak ada T T
lantai semen yang mengitari sumur seluas 1m T Y
apakah tali/timba diletakkan sembarangan T T
apakah air luar bisa masuk kedalam sumur T T
dinding semen kedalaman 3m diplester sempurna? T T
sumur milik sendiri T T
jamban dirumah ada jamban Y Y
penempungan kotoran berjarak 10m dri sumur T T
penutup penampungan kotoran tidak kedap air T T
kontruksi jamban aman dari binatang penyebar penyakit T T
jamban menimbulkan bau T T
jamban tidak selalu terjaga kebersihannya T T
SPAL dirumah ada SPAL (sarana pembuangan air limbah) T Y
jarak SPAL dengan sumbar air 10m N Y
SPAL tertutup N Y
SPAL tidak berbau N Y
aliran SPAL lancar/ tidak tergenang N Y
dirumah ada terdapat sarana pembuangan sampah T Y
PERILAKU PENGHUNI anggota keluarga sering membuka jendela Y Y
PERILAKU PENGHUNI
menyapu dan mempel rumah Y Y
membuang tinja di WC / jamban Y Y
membuang sampah pada tempatnya T T
ada tikus dirumah Y Y
ada lalat dalam rumah Y Y
ada kecoa dalam rumah Y Y
ada nyamuk dalam rumah Y Y
ada jentik dipenampungan air T T
ada kandang ternak apakah menyatu dengan rumah T T
16 indikator PHBS persalinan ditolong oleh NAKES T Y
pemberian ASI eksklusif pada bayi 0-6 bulan T T
balita ditimbang secara rutin Y Y
makan makanan gizi seimbang Y Y
keluarga menggunakan air bersih Y Y
BAB dijamban Y Y
membuang sampah pada tempatnya T Y
kepadatan rumah memenuhi syarat Y Y
lantai rumah kedap air Y Y
melakukan aktifitas fisik 30mnit tiap hari Y T
tidak ada anggota keluarga yang merokok Y T
cuci tangan dengan sabun Y Y
gosok gigi minimal 2x sehari Y Y
tidak ada anggota keluarga minum minuman keras Y Y
keluarga menjadi anggota JAMKESMAS/JPK/ dll T T
lingkungan anda melakukan pemberantasan nyamuk T T
Dalam 3 bulan ada anggota keluarga yang batuk T Y
FAKTOR DAMPAK TERHADAP RSIKO MASALAH KESEHATAN
diare T T
malaria T T
demam berdarah T T
demam ciungunya T T
TBC (flek paru) T T
demam tifus T T
gatal-gatal T T
campak T T
Hepatitis T T
Variciela T T
Fluburung T T
Pneumoni T T
Asma T T
punya tanaman obat keluarga (TOGA) T Y
1 tahun ada kematian bayi umur 0-12 bulan T T
dalam 1 tahun ada kematian balita usia 1-5 tahun T T
2011 apakah terjadi kematian ibu hamil T T
Jumlah Penghasilan Per bulan 1 2

< 900.000 Y
900.000 - 1.500.000 Y
> 1.500.000
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Y Y Y Y Y Y Y N N Y Y N
N N N N N N N N Y N N Y
N N N N N N N Y N N N N
N Y N N N N N N N N N Y
N T N N N N N N N N N T
Y Y Y Y Y Y Y Y T T Y Y
Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y Y
Y Y Y T Y Y Y Y Y Y T Y
T T T N T T T T T T N T
T T T N T T T Y T T N T
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Y Y Y Y Y Y T Y Y Y Y Y
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T Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
T Y Y Y Y Y Y T Y Y Y T
T Y Y Y Y Y Y T Y Y Y Y
T T T T T T T Y Y T T Y
Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y T
Y Y Y Y T Y Y Y T T T T
T T T T T T T Y Y T T Y
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Y Y Y Y Y Y N Y Y Y N N
N N N N N N Y N N N Y Y
N N N N N N N Y Y Y N N
Y Y Y Y Y Y Y N N N Y Y
Y Y Y Y Y Y N N N N N N
Y Y Y Y N Y N N N N N N
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T T T T T T N N N N N N
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Y Y Y Y Y Y Y T T T Y Y
T T T T T T T T Y Y T T
T T T T T T Y T Y T Y Y
T T T T T T T T T Y T Y
T T T T T T T Y Y T T T
T T T T T T T T Y T T T
Y Y Y Y Y Y T Y T Y Y T
T T T T T T N T N T T N
T T T T T T N Y N Y T N
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Y Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y
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Y Y Y Y Y Y T T T Y T T
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Y Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y
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15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2
27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8
N N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
T T T T T T T Y T T T T
T T T T T T T N T T T T
N N N T N N N N N N N N
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Jumlah Penghasilan Per bulan 1 2

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