Lampiran 1

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITAAN

Saya dr. Irma Puspita Sari sebagai dokter Puskesmas Batu 10 akan

melakukan penelitian dengan judul “ Gambaran Pengetahuan Ibu Tentang

Kabutuhan Gizi Balita di wilayah Posyandu Saliara Kelurahan Pinang Kencana,

Kota Tanjungpinang Pada Bulan Oktober 2017”

Untuk keperluan diatas saya mohon kesediaan ibu, untuk mengisi

kuesioner yang saya berikan dengan sejujur-jujurnya. Semua data yang akan

dikumpulkan akan dirahasiakan dan tanpa nama. Data disajikan hanya untuk

kepentingan ilmu kesehatan belaka.

Partisipasi ibu adalah sukarela, tanpa ada paksaan dan tidak ada sanksi.

Bila berkenan menjadi responden, silakan menandatangani kolom yang telah

disediakan.

Atas partisipasi ibu saya ucapkan terima kasih.

Tanggal :
No. Responden :
Tanda Tangan :