PROSES KREDENSIALING

A. IDENTITAS
Nama : .........................................................................................
Kualifikasi : Junior / Medior / Senior
Tanggal : .........../............../.............

B. IDENTITAS TIM KREDENSIALING

No Nama Kualifikasi Khusus/ Jabatan Bidang Keahlian
1
2
3

C. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN

1. Kewenangan klinik diberikan kepada setiap tenaga kesehatan sesuai dengan
profesi dan kompetensinya.
2. Kredensial terhadap kewenangan klinis untuk memperoleh penugasan klinik.
3. Penugasan klinik yang diberikan dalam rangka pemberian kewenangan
kepada tenaga kesehatan dalam memberikan pelayanan sesuai dengan
profesi dan kompetensinya masing-masing.
4. Proses kredensial dimulai dengan masing-masing tenaga kesehatan secara
jujur memberikan gambaran kemampuan yang dimiliki saat ini dengan kriteria :
Nilai 1 = Kompeten
Nilai 2 = Dengan Supervisi
Nilai 3 = Belum Kompeten
5. Selanjutnya Sub Komite Kredensial bersama Mitra Bestari melakukan
kredensial dengan hasil :
Nilai 1 = Berwenang Penuh
Nilai 2 = Dengan Supervisi
Nilai 3 = Bukan Kewenangan
6. Selanjutnya rekomendasi dibuat terhadap setiap kewenangan klinis (CP)
dengan kriteria :
S = Setuju
TS =TidakSetuju

Proses Kredensialing
No Kewenangan Klinis Yang Diminta Kemampuan Review/ Rekomendasi
Saat ini Validasi S TS

Catatanoleh Ketua Sub Komite Kredensial :

D. REKOMENDASI
Rekomendasi : Sub Komite Kredensial/ Mitra Bestari :
Nama dan tanda tangan:

1. …………… 1. …………….

2. ……………. 2. ……………..

3. ……………. 3. ……………..

Catatan Pemohon:
Nama :..............................

Tanda tangan :..............................

Tanggal :..............................

E. PERSETUJUAN
KETUA SUB KOMITE KREDENSIAL

Nama : ......................................................................

TandaTangan : ......................................................................
Tanggal : ......................................................................