Anda di halaman 1dari 1

KOP SURAT PERUSAHAAN

CONTOH
PERMOHONAN SERTIFIKASI HALAL
RESTORAN & KATERING
Nomor : ………….……………………………… …………………………………….., …………………….. 20
Lampiran : …………………………………….……
Sifat : …………………………………………. Yang Terhormat
Perihal : Permohonan Sertifikasi Halal
Ketua Majelis Permusyawaratan Ulama Aceh

di –
Banda Aceh

Assalamu’alaikumWr. Wb !

Yang bertandatangan di bawah ini,


Nama : ………………………………………........……………..…………………………....……………………..……………
Tempat /Tgl Lahir : ………………………………………........………………..………………………....………………………..…………
NIK : …………………………………………….......……..………………………………....………..…………...….……..
Jabatan dlm Perusahaan : ………………………………………………........…………………………………………...…..……….….……..…
Nomor Telepon / HP : …………………….........…………....…… / ………….………………….………………………………..…………
Alamat : Jl. …………………........……………………………………………………………….…, No. ……......….……...

Dengan segala hormat mengajukan permohonan untuk mendapatkan Sertifikasi Halal untuk produk kami dengan
data sebagai berikut :
Jenis Produk : ………………………..………………………………………….........……...……………………..…..……………….
Nama Produk/Merk : …………………………..…………………………………….........………...……………………..….………………..
Kelompok Produk : ………………………………………………………………….........…………...…………………...…………………..
Nama Perusahahan : ………………………………………….………………………..........…………....………….……….………………..
NomorTelepon / HP : ………………………………...........………/ ..………..…………………………………………......……………….
Alamat Perusahaan : Jl. ………………………………………...........…………..…………………………………, No. ......…………..
Gp..……………………………..........……………………………………………………..………..….....…………
Kec. ……………………………..........……………………………………………………………….….....…………
Kab. ………………………………………............………………………………….....…….…………….………..

Bersamapermohonaniniturut kami lampirkan:

1. Pas Photo Pemilik/Pimpinan Perusahaan ukuran 3x4cm 2 Lbr;


2. Photo Copy KTP Pemilik/Pimpinan Perusahaan 1 Lembar;
3. Photo Copy KTP Auditor Halal Internal 1 Lembar;
4. Daftar Bahan Baku untuk seluruh produk yang disertifikasi halal;
5. Matriks Bahan Baku untuk setiap menu yang disertifikasi halal;
6. Photo Copy Sertifikat Halal atau Label Halal yang masih berlaku dari setiap bahan baku yang dipergunakan;
7. Photo Copy Sertifikat Halal sebelumnya (untuk sertifikasi pengembangan/ perpanjangan);
8. Surat Permohonan Sertifikasi Halal yang ditandatangani oleh pemilik/pimpinan Manual Sistem Jaminan Halal (SJH)
untuk perusahaan baru atau Revisi Manual SJH untuk perusahaan yang telah memiliki Sertifikat Halal;
9. Photo Copy Status SJH atau Sertifikat SJH (untuk perusahaan yang telah memiliki Sertifikat Halal);
10. Diagram Alir proses produksi produk yang disertifikasi;
11. Photo Copy Sertifikat Halal atau komposisi bahan pada produk konsinyasi yang dibuat oleh produsen;
12. Daftar alamat dapur, gerai, gudang dan maklon (baik milik sendiri maupun sewa);
13. Peta lokasi dan Tata Letak, Jika Perusahaan, dapur, gerai, gudang dan maklon merupakan bagian dari sebuah
site/komplek, maka lampirkan juga lay out site secara keseluruhan;
14. Surat Keputusan Pengangkatan Auditor Halal Internal (AHI) oleh Pemilik/Pimpinan Perusahaan;
15. Surat Pernyataan Pemilik/Pimpinan Perusahaan bahwa Fasilitas Produksi bebas dari unsur-unsur haram dan najis.

Demikian surat permohonan ini kami ajukan, semoga mendapat penyelesaian selanjutnya.

Pemohon

Materai
Tembusan: Rp 6000
1. ……………..
2. ……………..
3. …………….. ( ……………………………..……………………. )
Dst.