DAFTAR USUL

PENETAPAN ANGKA KREDIT PRANATA LABORATORIUM

NO.
Masa Penilaian : Jan s/d Jun 20

I DATA PERORANGAN
1 NAMA
2 NIP / NOMOR SERI KARPEG
3 TEMPAT, TANGGAL LAHIR
4 JENIS KELAMIN
5 PENDIDIKAN YANG DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA
6 PANGKAT / GOL. RUANG (TMT)
7 MASA KERJA GOLONGAN LAMA
BARU
8 UNIT KERJA

II UNSUR YANG DINILAI

NO UNSUR DAN SUB UNSUR

1 2
UNSUR UTAMA
I PELAYANAN LABORATORIUM KESEHATAN
A Mempersiapkan kegiatan laboratorium kesehatan
1. Menyusun rencana tahunan :
a. Mengumpulkan data:
b. Mengolah data
2 Menyusun rencana triwulanan :
a. Mengumpulkan data:
b. Mengolah data
3 Menyusun rencana bulanan :
a. Mengumpulkan data:
b. Mengolah data
B. Melaksanakan pemeriksaan laboratorium kesehatan
1. Mempersiapkan pasien
2. Mempersiapkan peralatan dan bahan penunjang untuk pengambilan spesimen/sampel
a. di laboratorium
b. di lapangan
3 Mengambil spesimen /sampel dengan tindakan sederhana
4 mengambil spesimen /sampel di lapangan secara :
a. sederhana
b. khusus
5 mempersiapkan pengiriman sampel rujukan
6 Mempersiapkan peralatan untuk pemeriksaan spesimen/sampel secara :
a. sederhana
b. khusus
7 Mempersiapkan bahan penunjang untuk pemeriksaan spesimen/sampel secara :
a. sederhana
b. khusus
8 Membuat sediaan
9 Mewarnai sediaan
10 Melakukan pemeriksaan sediaan sederhana secara mikroskopik
11 melakukan penanganan dan pengolahan spesimen/sampel secara :
a. sederhana
b. khusus
12 melakukan pemeriksaan sampel secara makroskopik dan atau organoleptik
13 Melakukan pemeriksaan sampel dengan metode cepat
14 Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel secara aglutinasi :
 a. Kualitatif/setara
b. Kuantitatif / setara
15 Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel di lapangan secara sederhana
16 Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan :
a. umum
b. Khusus
C. Melaksanakan penanganan peralatan dan bahan penunjang laboratorium kesehatan
1. Memelihara peralatan laboratorium
2 Melakukan perbaikan peralatan laboratorium sederhana
3 Melakukan sterilisasi dan desinfeksi
4 Memusnahkan sisa spesimen/sampel dan bahan penunjang
5 Mempersiapkan peralatan dan bahan penunjang untuk pembuatan reagen
6 Membuat reagen / bahan biologis secara
a. sederhana
7 melakukan pencatatan dan pelaporan persediaan dan kondisi peralatan dan
atau bahan penunjang.
 D. Melaksanakan pemantapan kualitas pemeriksaan
1. Menguji alat secara sederhana

JUMLAH UNSUR UTAMA

JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG
III LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI
1
2
3
4
5 dst

IV CATATAN / PENDAPAT TIM PENILAI

V CATATAN PEJABAT PENILAI

R USUL
ABORATORIUM KESEHATAN PELAKSANA

Jan s/d Jun 2017

RORANGAN
: FITRI RAHMADINI, AMAK
: 19850917200903 2 002
: Palembang, 17 September 1985
: Perempuan
: AAK Tahun 2006
: Pengatur Tk.I / II.d, TMT : 01 Maret 2009.
:0 Tahun 0 Bulan
:0 Tahun 0 Bulan
: Puskesmas Sukarami

YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
3 4 5 6 7 8

0 0.045 0.045
0 0.035 0.035

0.04 0.02 0.06

0.072 0.036 0.108

0.096 0.048 0.144

0.144 0.072 0.216

0.9132 0.4287 1.3419

en/sampel
2.1343 1.0003 3.1346
0 0 0
1.2196 0.5716 1.7912

0.287 0.048 0.335

0 0 0
0.018 0.018 0.036

2.1308 1.0003 3.1311

0 0 0

2.1308 1.0003 3.1311

0 0 0
1.3416 0.6465 1.9881
3.1304 1.5085 4.6389
4.472 2.155 6.627

1.5245 0.727 2.2515

0.0036 0.0036 0.0072
0.0998 0.0498 0.1496
0.1854 0.0864 0.2718
0.1694 0.0777 0.2471
0 0 0
0.2009 0.0336 0.2345

0.6094 0.2858 0.8952

0 0 0

0.1694 0.0812 0.2506

0.028 0.012 0.04
0.241 0.116 0.357
0.035 0.017 0.052
0.0245 0.0119 0.0364
0 0
0.07 0.034 0.104
0.074 0.026 0.1
 0.072 0.034 0.106

21.637 10.229 31.866

0 0 0
21.637 10.229 31.866

Sukarami, 31 Juni 2017

PNS Yang diusulkan

FITRI RAHMADINI, AMAK

NIP. 19850917200903 2 002

Ka UPTD Puskesmas Sukarami

Lukman Hakim, SKM

NIP. 19760530 199603 1 003

Tempat, tanggal……………………………………………

NIP
 DAFTAR USUL
PENETAPAN ANGKA KREDIT PRANATA LABORATORIUM
NO.
Masa Penilaian : Jul s/d Des 2017

I DATA PERORANGAN
1 NAMA
2 NIP / NOMOR SERI KARPEG
3 TEMPAT, TANGGAL LAHIR
4 JENIS KELAMIN
5 PENDIDIKAN YANG DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA
6 PANGKAT / GOL. RUANG (TMT)
7 MASA KERJA GOLONGAN

8 UNIT KERJA

II UNSUR YANG DINILAI

NO UNSUR DAN SUB UNSUR

1 2
UNSUR UTAMA
I PELAYANAN LABORATORIUM KESEHATAN
A Mempersiapkan kegiatan laboratorium kesehatan
1. Menyusun rencana tahunan :
a. Mengumpulkan data:
b. Mengolah data
2 Menyusun rencana triwulanan :
a. Mengumpulkan data:
b. Mengolah data
3 Menyusun rencana bulanan :
a. Mengumpulkan data:
b. Mengolah data
B. Melaksanakan pemeriksaan laboratorium kesehatan
1. Mempersiapkan pasien
2. Mempersiapkan peralatan dan bahan penunjang untuk pengambilan spesimen/sampel
a. di laboratorium
b. di lapangan
3 Mengambil spesimen /sampel dengan tindakan sederhana
4 mengambil spesimen /sampel di lapangan secara :
a. sederhana
b. khusus
5 mempersiapkan pengiriman sampel rujukan
6 Mempersiapkan peralatan untuk pemeriksaan spesimen/sampel secara :
a. sederhana
 b. khusus
7 Mempersiapkan bahan penunjang untuk pemeriksaan spesimen/sampel secara :
a. sederhana
b. khusus
8 Membuat sediaan
9 Mewarnai sediaan
10 Melakukan pemeriksaan sediaan sederhana secara mikroskopik
11 melakukan penanganan dan pengolahan spesimen/sampel secara :
a. sederhana
b. khusus
12 melakukan pemeriksaan sampel secara makroskopik dan atau organoleptik
13 Melakukan pemeriksaan sampel dengan metode cepat
14 Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel secara aglutinasi :
a. Kualitatif/setara
b. Kuantitatif / setara
15 Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel di lapangan secara sederhana
16 Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan :
a. umum
b. Khusus
C. Melaksanakan penanganan peralatan dan bahan penunjang laboratorium kesehatan
1. Memelihara peralatan laboratorium
2 Melakukan perbaikan peralatan laboratorium sederhana
3 Melakukan sterilisasi dan desinfeksi
4 Memusnahkan sisa spesimen/sampel dan bahan penunjang
5 Mempersiapkan peralatan dan bahan penunjang untuk pembuatan reagen
6 Membuat reagen / bahan biologis secara
a. sederhana
7 melakukan pencatatan dan pelaporan persediaan dan kondisi peralatan dan
atau bahan penunjang.
 D. Melaksanakan pemantapan kualitas pemeriksaan
1. Menguji alat secara sederhana

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG
III LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI
1
2
3
4
5 dst

IV CATATAN / PENDAPAT TIM PENILAI

V CATATAN PEJABAT PENILAI

 DAFTAR USUL
A KREDIT PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN PELAKSANA

Masa Penilaian : Jul s/d Des 2017

DATA PERORANGAN
: FITRI RAHMADINI, AMAK
: 19850917200903 2 002
: Palembang, 17 September 1985
: Perempuan
NGKA KREDITNYA : AAK Tahun 2006
: Pengatur Tk.I / II.d, TMT : 01 Maret 2009.
LAMA :0 Tahun 0 Bulan
BARU :0 Tahun 0 Bulan
: Puskesmas Sukarami

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU
3 4 5 6 7

0.045 0 0.045
0.035 0 0.035

0.06 0.02 0.08

0.108 0.036 0.144

0.144 0.048 0.192

0.216 0.072 0.288

1.3419 0.4734 1.8153

ang untuk pengambilan spesimen/sampel
3.1346 1.1046 4.2392
0 0 0
an sederhana 1.7912 0.6312 2.4224

0.335 0.143 0.478

0 0 0
0.036 0.009 0.045
n spesimen/sampel secara :
3.1311 1.1046 4.2357
 0 0 0
meriksaan spesimen/sampel secara :
3.1311 1.1046 4.2357
0 0 0
1.9881 0.684 2.6721
4.6389 1.596 6.2349
secara mikroskopik 6.627 2.28 8.907
esimen/sampel secara :
2.2515 0.789 3.0405
0.0072 0.0018 0.009
roskopik dan atau organoleptik 0.1496 0.0512 0.2008
ode cepat 0.2718 0.1026 0.3744
ecara aglutinasi :
0.2471 0.0749 0.322
0 0 0
lapangan secara sederhana 0.2345 0.1001 0.3346

0.8952 0.3156 1.2108

0 0 0
n penunjang laboratorium kesehatan
0.2506 0.0854 0.336
sederhana 0.04 0.015 0.055
0.357 0.121 0.478
han penunjang 0.052 0.016 0.068
ang untuk pembuatan reagen 0.0364 0.0126 0.049
0 0
0.104 0.036 0.14
diaan dan kondisi peralatan dan 0.1 0.03 0.13
 0.106 0.036 0.142

JUMLAH UNSUR UTAMA 31.866 11.0936 42.9594

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0 0 0
H UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 31.866 11.0936 42.9594

Sukarami, 31 Desember 2017

PNS Yang diusulkan

FITRI RAHMADINI, AMAK

NIP. 19850917200903 2 002

Ka UPTD Puskesmas Sukarami

Lukman Hakim, SKM

NIP. 19760530 199603 1 003

Tempat, tanggal……………………………………………

NIP
RUT
M PENILAI
JUMLAH
8
………………