Berangkat dari :

Ke :
Pada tanggal :
Kepala,

Dr. NS. Agustina Palamba, S.Kep, M.Kes

NIDN 09 269 5301

II. Tiba di : …………………………………………. Berangkat dari : …………………………………………………………………

Pada tanggal : …………………………………………. Ke : …………………………………………………………………
Kepala, …………………………………………..……………….. Pada tanggal : …………………………………………………………………
……………. Kepala, …………………………………………………………………

( …………………………………………… ) ( …………………………………………… )
( …………………………………………… ) ( …………………………………………… )

III. Tiba di : ……………………………………………. Berangkat dari : ……………………………………………………………………….

Pada tanggal : ……………………………………………. Ke : ……………………………………………………………………….
Kepala, …………………………………………..………………. Pada tanggal : ……………………………………………………………………….
Kepala, …………………………………………………………………………..…………….

( …………………………………………… ) ( …………………………………………… )
( …………………………………………… ) ( …………………………………………… )

IV. Tiba di : …………………………………….………. Berangkat dari : ……………………………………………………………………….

Pada tanggal : ……………………………………….………. Ke : ……………………………………………………………………….
Kepala, …………………………….………………..…………… Pada tanggal : ……………………………………………………………………….
Kepala, …………………………………………………………………………..…………….

( …………………………………………… )
( …………………………………………… ) ( …………………………………………… )

V. Tiba kembali di : Palopo Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas
Pejabat Pemberi Perintah benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya

Penanggung jawab kegiatan,

Dr. NS. Agustina Palamba, S.Kep, M.Kes

NIDN 09 269 5301

VI. CATATAN LAIN-LAIN : ……………………………………………………………………………………………………….

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara apabila negara
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan, angka 8, lampiran surat edara Menteri Keuangan tanggal 3 April 1979, No.
S. 247/MK.03/1979