Anda di halaman 1dari 1

ASOSIASI RUMAH SAKIT MATA INDONESIA (ARSAMI)

INDONESIAN ASSOCIATION OF EYE HOSPITALS


Sekretariat: PMN – RS Mata Cicendo, Jl. Cicendo No. 4 Bandung
Email : arsami.indonesia@gmail.com
Telp (022) 4231280 / 81, Faks (022) 4260462

FORMULIR PENDAFTARAN

No Registrasi Anggota : (diisi Pengurus)


Nama Instansi :
Alamat :
No Telp Instansi : Faks :
Email Instansi :
Nama Pimpinan :
Alamat Pimpinan :
No. Hp :
Email :
Nama Contact Person :
No. HP :
Email Contact Person :
Bersama ini mengajukan permohonan untuk didaftarkan sebagai Anggota Asosiasi Rumah
Sakit Indonesia (ARSAMI) / Indonesian Association of Eye Hospitals (IAEH). Kami menyatakan
akan mematuhi ketentuan AD/ ART yang ditetapkan.

Terima kasih.