Stikes Tana Toraja

PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Reni Sari

Tempat Praktek : RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO

Tanggal : 03 Oktober 2018

I. BIODATA
A. Identitas klien
1. Nama klien : Nn. “A“
2. Usia / tgl.lahir : 26 Tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama / Keyakinan : Islam
5. Status perkawinan : Belum Kawin
6. Pekerjaan : Pengawai Swasta
7. No.MR. : 770891
8. Tgl Masuk RS : 21 September 2018
9. Tanggal Pengkajian : 03 Oktober 2018

B. Penangung Jawab
1. Nama : Ny.“T”
2. Usia : 3 thn
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Pekerjaan :
5. Hubungan Dengan klien : Keluarga klien
6.
II. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama: Nyeri Pinggang Kanan
2. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengeluh nyeri pinggang di rasakan sejak 1 minggu yang lalu,
mual (-), muntah (-), demam satu hari yang lalu naik turun, batu (-)

Reni Sari S.Kep

 Stikes Tana Toraja

B. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

1. Imunisasi (klien tidak tahu)
2. Klien pernah di rawat di RS sebelumnya
3. Tidak ada alergi
4. Tidak ada ketergantungan terhadap obat-obatan.

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

Genogran 3 generasi

GI

GII

GIII

Keterangan Genogram :

a. Laki-laki / Perempuan:
b. Meninggal :
c. Kien :
d. Anak klien

III. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

1.Pola Konsep diri:
a. Citra tubuh : Klien mempunyai anggota tubuh yang lengkap
b. Identitas diri : Klien menerima dirinya sebagai laki-laki
Reni Sari S.Kep
 Stikes Tana Toraja

c. Peran diri : Klien untuk sementara tidak dapat melakukan perannya

sebagai seorang bapa/ kepala rumah tangga
d. Ideal diri : Klien berharap agar cepat sembuh
e. Harga diri : klien ingin dihargai sebagai manusia walaupun dalam
keadaan lemah
2.Pola Kognitif:
- Klien megerti hal-hal yang di tanyakan
3.Pola Koping:
- Dalam mengambil keputusan klien selalu di bantu oleh
keluarga.
4. Pola interaksi ;
a. Bicara klien jelas.
b. Klien menggunakan bahasa indonesia
IV. RIWAYAT SPIRITUAL
1. Ketaatan klien beribadah: klien taat dalam beribadah
2. Dukungan Keluarga klien :
Keluarga klien selalu memberikan semangat kepada klien, serta
mendoakan klien agar cepat sembuh
3. Ritual Yang biasa Dijalankan : beribadah ke ke Gereja
V . PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum.
1. Tanda – tanda distress:gelisah
2. Penampilan di hubungkan dengan usia: sesuai
3. Bicara jelas
B. Tinggi Badan=154 cm, BB=65 kg
C. Tanda – tanda vital
TD :140/70 mmHg.
Suhu : 36,50C
Nadi : 92 x/menit
Pernapasan: 20 x/menit

Reni Sari S.Kep

 Stikes Tana Toraja

D. Sistem pernapasan
1. Hidung
Inspeksi : lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada pergerakan
cuping hidung, tidak ada polip, sekret dan epistakis , warna mukosa
merah mudah.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
2. Leher :
Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada peningkatan
tekanan Vena Jugularis, tidak ada tumor

Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada

defisiasi trakea.

3. Dada:

Inspeksi : Bentuk dada normo cest, Perbandingan antara

ukuran anterior-posterior dengan lateral 1:2, tidak
ada retraksi interkosta, tidak ada otot bantu
pernapasan.
Palapasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Bunyi lapang paru resonan
Auskultasi :Bunyi nafas vesikuler, tidak ada suara napas
tambahan.
E. Sistem cardiovaskuler
1. Conjungtiva merah muda, Arteri karotis kuat, tekanan vena jugularis
tidak meninggi
2. Jantung :
Inpeksi dan palpasi : tidak ada nyeri tekan, ictus cordis di ICS 5-
6 linea mid klavikula kiri
Auskultasi :
Bunyi jantung : - S1”Lup” pada katup pulmo dan aorta
- S2”Dub”pada katup trikuspidalis dan mitralis

Reni Sari S.Kep

 Stikes Tana Toraja

F. Sistem Pencernaan
1. Sklera warna putih, bibir lembab.
2. Mulut :
tidak ada stomatitis, kemampuan menelan baik , tidak ada nyeri
menelan, tidak ada labiozkysis, tidak ada palatozkysis.
3. Abdomen :
Inpeksi : ada pembesaran pada abdomen bagian bawah
Auskultasi : ada gerakan peristaltik usus 7x/menit.
Perkusi : Timpani
Palpasi : ada nyeri tekan pada abdomen bawah
4. Anus : tidak dikaji
G. Sistem Indera
1.Mata
Inpeksi : warna sklera putih, konjungtiva anemis, lapang
pandang 1800, pergerakan bola mata 6 arah.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada palpebra
2.Hidung
Inpeksi : dapat membedakan bau kopi dan jeruk, tidak ada perih
hidung, tidak ada mimisan, tidak ada sekret menghalangi
penghidung.
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan/lepas
3.Telinga
Inpeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada sumbatan di MAE,
serumen sedikit , tidak ada sekret keluar dari membran tympany,
fungsi pendengar baik, klien dapat mendengar suara bisikan.
Palpasi : tidak ada nyeri pada aurikula
H. Sistem Saraf
1. Fungsi Serebral
a. Status mental: klien dapat mengetahui hari ini (senin), klien dapat
membedakan orang, klien dapat mengetahui bahwa ia berada di
rumah sakit, klien dapat mengingat masa lalu.

Reni Sari S.Kep

 Stikes Tana Toraja

b. Kesadaran composmentis, GCS: 15 (E=4 , M =6, V =5)

c. Bicara jelas
2. Fungsi motorik: massa otot kenyal, tonus otot aktif,
3. Fungsi sensorik: Klien dapat membedakan suhu panas dan
dingin, dapat menghindar dari nyeri,
diskriminasi baik (klien dapat melokalisasi
area nyeri).
4. Refleks: Bisep positif, trisep positif, patela positif
5. Iritasi Meningen: tidak ada Kaku kuduk
I. Sistem Muskulo skeletal
1. Kepala: Bentuk kepala mesocephal, dapat di gerakkan
keatas/kebawah, menoleh kekiri dan ke kanan.
2. Vetebra: tidak ada Scoleosis, lordosis, kiposis
4. Lutut: tidak ada Bengkak, tidak Kaku .
5. Kaki : ada edema kaki kanan dan kiri dapat
6. Tangan : tidak ada bengkak, Sistem Integumen
1. Rambut: ada uban, tidak mudah di cabut, penyebaran merata.
2. Kulit: Kulit pucat, kering ,turgor kulit elastis
3. Kuku: warna merah muda ,tidak mudah patah, CRT 2 detik
J. Sistem Perkemihan
1. Tidak ada Edema palpepra.
2. Tidak ada Penyakit hubungan seksual.
K. Sistem Reproduksi
Tidak dikaji
N. Sistem Immun
- Tidak ada Alergi
- Penyakit yang berhubungan dengan perubahan-perubahan cuaca

Reni Sari S.Kep

 Stikes Tana Toraja

VI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

A. Pemeriksaan elektrolit
Result Hasil Normal
Albumin 3,9 3,5-5,0 gr/dL
Natrium 136 136-145 mmol/L
Kalium 4,3 3,5-5,1 mmol/L
Klorida 109 97-111 mmol/L

B. Pemeriksaan Darah Lengkap

RESULT Hasil Nilai normal

WBC 7.3 4,0-10,0 10^3/UL

RBC 3.529
4,0-6,0 10^6/UL
HGB 10,7 L
12,0-16,0 g/dL
HCT 29,6 L

RDW-CV 14,2 37,0-48,0 %

NEUT 06,6
10,0-15,0
LYMPH 47,5
52,0-75,0 10^3 /UL
MONO 3.3

EOS 20,0-40,0 10^3/UL

2,0-8,0 10^3/UL

1,0-3,0 10^3/ UL

Reni Sari S.Kep

 Stikes Tana Toraja

C. Pemeriksaan Kimia Darah

Result Hasil Normal
GDS 84 140 mg/dl

Ureum 155 10-50 mg/dl

Kreatinin 7.83 L (<1.3);P(<1.1) mg/dl

Natrium 136 136-145 mmol/L

Kalium 4.3 3.5-5.1 mmol/L

Klorida 109 97-111 mmol/L

D. Pemeriksaan Urine
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Urinalysia
Warna Kuning keruh Kuning muda

Ph 5.5 4.5-8.0

Bj 1.010 1.005-1.035

Protein ++ / 100 Negatif mg/dl

Glukosa Negatif Negatif mg/dl
Bilirubin Negatif Negatif

Urobilinogen Normal Negatif mg/dl

Keton Negatif Negatif mg/dl
Nitrit Negatif Negatif mg/dl
Blood ++ / 80 Negatif RBC/ul
Leukosit + / 70 Negatif Mg/dl
Vit. C Negatif Negatif

Sedimen leukosit 88 Negatif

<5

Reni Sari S.Kep

 Stikes Tana Toraja

Sedimen entrosit 44 <5

Sedimen torak -
Sedimen Kristal -
Sedimen epitel sel 0

VII. TERAPI SAAT INI

- connecta (+)
- novalgin 1 Amp/12 jam / IV
- EasFrimmer 250 cc/ drips/ 24 jam
- Ceftriaxone 2 gr/24 jam/IV
- Paracetamol 1000 gr/oral/8 jam
- ketorolac 1Amp/IV

VI. AKTIVITAS SEHARI-HARI

No Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1 Nutrisi :
 Selera makan Baik Selera makan
 Menu makanan Nasi, sayur, lauk, kurang
 Makanan yang disukai - Bubur + lauk

 Frekuensi makan 3x sehari 2x/hari

 Pembatasan pola makan Tidak ada -

 Cara makan Mandiri Dibantu

Berdoa Berdoa
 Ritual sebelum makan
Dihabiskan Hanya 1/3porsi
 Porsi makan
dihabiskan

Cairan :
2 Air putih,kopi Air putih
 Jenis minuman
8 gelas/hari (2000 5-6 gelas/hari

Reni Sari S.Kep

 Stikes Tana Toraja

 Frekuensi cc)

 Cara pemenuhan Mandiri Dibantu

Eliminasi BAB :
3  Tempat pembuangan
 Frekuensi WC WC 1x selama

 Kesulitan 1x/hari dirawat

 Obat pencahar Tidak ada Tidak ada

Tidak ada Tidak ada
 Konsistensi
padat Kenyal
 Warna
Sesuai jenis berbentuk
makanan Sesuai jenis
Eliminasi BAK
makanan
 Tempat pembuangan
WC WC
 Warna
Kuning Kuning keruh
 Bau
Tidak tau

Istirahat tidur
4 Tidak teratur
 Jam
Tidak teratur Tidak teratur
Siang
Tidak teratur Tidak teratur
Malam
Tidak Teratur Tidak ada
 Pola tidur
Tidak ada ada
 Kebiasaan sebelum tidur
Tidak ada 4-5 jam
 Kesulitan tidur
7-8 jam
 Efektif tidur
Berbaring
Aktivitas/mobilitas fisik
Dibantu
 Kegiatan sehari-hari
5 Bekerja
 Penggunaan alat bantu Tidak ada
 Kesulitan gerakan tubuh Tidak ada
\

Reni Sari S.Kep

 Stikes Tana Toraja

KLASIFIKASI DATA
Nama Pasien : Tn “A”
No.Rekam Medik :774059
Ruang Rawat : Lontara 1 bawah belakang (Interna )
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

- Klien mengatakan nyeri pada - Expresi wajah meringis

abdomen bagian bawah - Skala nyeri 4 NRS
tembus belakang - Klien lemah
- Klien mengatakan susah tidur - Konjungtiva anemis
- Klien mengatakan sering - Terpasang connecta (+)
terjaga pada malam hari - Klien sering terjaga pada malam
- Klien mengatakan kakinya hari
bengkak - Jam tidur tidak teratur
- Klien mengatakan demam - Nampak gelisah
hilang timbul - Bengkak pada kedua kaki klien
- - TTV:

TD : 140/70mmHg

N : 96x/menit

P : 20x/menit

S : 370C

Reni Sari S.Kep

 Stikes Tana Toraja

ANALISA DATA
Nama Pasien : Tn “A”
No.Rekam Medik :774059
Ruang Rawat : Lontara 1 bawah belakang (Interna )

No. DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Merangsang pengeluaran Nyeri
- Klien mengatakan zat mediator kimia
nyeri pada (bradikidin, histamin,
abdomen bagian prostaglandin)
bawah tembus
belakang Merangsang nociseptor
DO :
- Expresi wajah Rangsangan diteruskan ke
meringis talamus mll saraf afferent
- Skala nyeri 4 NRS
- TTV: Cortex cerebri
TD:140/70mmHg
N: 96x/menit Ke organ target melalui
P : 20x/menit saraf efferent
S : 370C
Nyeri dipersepsikan

Nyeri

2. DS : GRF Ketidakseimbangan
- Klien cairan dan
mengatakan Retensi Na + H2O elektrolit lebih dari

Reni Sari S.Kep

 Stikes Tana Toraja

kakinya bengkak Oedema kebutuhan tubuh

DO :
- Tanda – tanda Ketidakseimbangan
vital : cairan dan elektrolit
TD:140/70mmHg lebih dari kebutuhan
N: 96x/menit tubuh
P : 20x/menit
S : 370C
- Terpasang
connecta
3. DS : Nyeri dipersepsikan Gangguan Istirahat
- Klien mengatakan Tidur
susah tidur Merangsang susunan saraf
- Klien mengatakan otonom, mengaktivasi
sering terjaga pada RAS
malam hari
DO: REM menurun
- Konjungtiva
anemis Klien terjaga
- Klien lemah
- Klien sering Gangguan Istirahat
terjaga pada Tidur
malam hari
- Jam tidur tidak
teratur
- TTV:
TD:140/70mmHg
N: 96x/menit
P : 20x/menit
S : 370C

Reni Sari S.Kep

 Stikes Tana Toraja

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn “A”
No.Rekam Medik :774059
Ruang Rawat : Lontara 1 bawah belakang (Interna )

MASALAH/
NO TGL DITEMUKAN TGL TERATASI
DIAGNOSA
1. Nyeri b/d iritasi pada Tanggal 22 Oktober _
jaringan sekitar 2016

2. Ketidakseimbangan Tanggal 22 Oktober _

cairan dan elektrolit lebih 2016
dari kebutuhan tubuh b/d
oedema sekunder

3. Gangguan istirahat tidur Tanggal 22 Oktober _

b/d stimulus nyeri 2016

Reni Sari S.Kep

 Stikes Tana Toraja

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn “A”

No.Rekam Medik :774059
Ruang Rawat : Lontara 1 bawah belakang (Interna )
DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI
N KEPERAWAT NOC/KRITERIA NIC
O AN HASIL
1. Nyeri b/d iritasi NOC: 1. Lakukan pengkajian
jaringan  Comfort level
nyeri secara
pada
 Pain control komprehensif termasuk
sekitar  Pain level lokasi, karakteristik,
kriteria hasil: durasi, frekuensi, kualitas
 Mampu mengontrol dan faktor presipitasi
nyeri (tahu penyebab 2. Observasi reaksi
nyeri, mampu nonverbal dari
menggunakan tehnik ketidaknyamanan
nonfarmakologi 3. Ajarkan tentang teknik
untuk mengurangi non farmakologi: napas
nyeri, mencari dalam, relaksasi,
bantuan) distraksi, kompres
hangat/ dingin
 Tanda vital dalam
rentang normal 4. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri: ……...
 NRS : 4 (2-3)
5. Tingkatkan istirahat
6. Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
pertama kali
2 Ketidakseimbang Mempertahankan  Monitar vital sign
an cairan dan berat badan ideal  batasi masukan
elektrolit lebih tanpa kelebihan cairan ciaran.
dari kebutuhan dengan criteria hasil :  Monito status nutrisi
tubuh b/d - Tidak ada edema
 Kaji status cairan
oedema sekunder Keseimbangan
dengan menimbang
antara input dan
BB/hari,
output
- Tekanan darah,

Reni Sari S.Kep

 Stikes Tana Toraja

nadi,suhu tubuh
dalam batas normal
- Tidak ada tanda-
tanda dehidrasi
3. Gangguan  Anxiety reduction 1.Kaji kebiasaan tidur klien
istirahat tidur b/d  Comfort level 2. berikan kesempatan
 Pain level
stimulus nyeri  Rest : extent and untuk beristirahat.
pattern 3.Ciptakan lingkungan yang
 Sleep : extent ang
pattern nyaman dan tenang
Kriteri hasil : 4. Berikan healt education.
Jumlah jam tidur
dalam batas
normal 6-8 jam
/hari
Pola tidur,kualitas
dalam batas
normal
Perasaan segar
sesudah tidur atau
istirahat
Mampu
mengidentifikasi
hal-hal yang
meningkatkan
tidur.

Reni Sari S.Kep

 Stikes Tana Toraja

IMPLEMENTASI

Nama Pasien : Tn “A”

No.Rekam Medik :774059
Ruang Rawat : Lontara 1 bawah belakang (Interna )
Tanggal No Jam Implementasi Evaluasi/
DX SOAP

22 1 09.10 1.Melakukan pengkajian nyeri S : Klien mengatakan

Oktober secara komprehensif nyeri pada
2016 termasuk lokasi, abdomen bagian
karakteristik, durasi, bawah tembus
frekuensi, kualitas dan belakang
faktor presipitasi O : Skala nyeri 4
Hasil : - Skala nyeri 4 Klien Nampak
-Klien Nampak meringis dan
meringis lemah
2.Mengobservasi reaksi A : Masalah belum
09.15
nonverbal dari teratasi
ketidaknyamanan P : Lanjutkan
Hasil: intervensi
-Klien Nampak meringis
-Klien Nampak lemah
09.20 3.Mengajarkan tentang teknik

non farmakologi: napas

dalam, relaksasi, distraksi,
kompres hangat/ dingin
Hasil : klien mengrti dan
melakukaknya
09.30 4.Memberikan analgetik
untuk mengurangi nyeri.
Hasil : ketorolac 1 ampul/iv

Reni Sari S.Kep

 Stikes Tana Toraja

09.35 5.Meningkatkan istirahat

Hasil : klien istirahat
dengan tenang
09.40 6.Memonitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
pertama kali.
Hasil :
TD:140/70mmHg
N: 96x/menit
P : 20x/menit
S : 37ºC

2 09.45 1. Memoonitar vital sign S : Klien mengatakan

Hasil : kakinya bengkak.
TD:140/70mmHg O : Tampak udema
N: 96x/menit pada kaki
P : 20x/menit A : Masalah belum
S : 37ºC teratasi.
2. Memonitor status nutrisi P : Lanjutkan
09.50
Hasil : klien intervensi........
menghabiskan 1/3 sendok
makan

10.00 3. Mengkaji status cairan

dengan menimbang
BB/hari,
Hasil: Input 7gelas
perhari atau 2000cc/hari
dan keluaran.
10.05 4. Membatasi masukan
ciaran.

Reni Sari S.Kep

 Stikes Tana Toraja

Hasil : keluarga dank lien

mengerti dan memahami
apa yang dianjurkan.
3 10.10 1.Mengkaji kebiasaan tidur S : Klien mengatakan
klien susah tidur.
Hasil : sebelum sakit klien O: Klien nampak
sangat nyenyak tidur, dan murung, tampak
kebutuhan tidur terpenuhi lemah, dan kelihatan
dengan baik. gelisah, Konjungtiva
2. Memberikan kesempatan anemis.
10.15
untuk beristirahat. A : Masalah belum
Hasil : klien dapat teratasi
beristirahat. P : Pertahankan

10.20 3.Menciiptakan lingkungan intervensi

yang nyaman dan tenang

Hasil : suasana lingkungan
yang tenang dimana
penjaga pasien tidak terlalu
berisik.

10.25 4.Memberikan healt

education.
Hasil : klien paham dengan
apa yang sampaikan.

Reni Sari S.Kep

 Stikes Tana Toraja

IMPLEMENTASI

Nama Pasien : Tn “A”

No.Rekam Medik :774059
Ruang Rawat : Lontara 1 bawah belakang (Interna )
Tanggal No Jam Implementasi Evaluasi/SOAP
DX
23 1 14.10 1. Melakukan pengkajian S : Klien mengatakan
Oktober nyeri secara komprehensif nyeri pada
2016 termasuk lokasi, abdomen bagian
karakteristik, durasi, bawah tembus
frekuensi, kualitas dan belakang
faktor presipitasi O : Skala nyeri 3
Hasil : - Skala nyeri 4 Klien nampak
-Klien Nampak Meringis
meringis A : Masalah belum

14.15 2.Mengobservasi reaksi teratasi

nonverbal dari P : Lanjutkan
ketidaknyamanan intervensi
Hasil:
-Klien Nampak meringis
-Klien Nampak lemah
14.20 3.Mengajarkan tentang teknik

non farmakologi: napas

dalam, relaksasi, distraksi,
kompres hangat/ dingin
Hasil : klien mengrti dan
melakukaknya
14.30 4.Memberikan analgetik
untuk mengurangi nyeri.
Hasil : ketorolac 1 ampul/iv

Reni Sari S.Kep

 Stikes Tana Toraja

14.35 5.Meningkatkan istirahat

Hasil : klien istirahat
dengan tenang
14.40 6.Memonitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
pertama kali.
Hasil :
TD:110/90mmHg
N: 84x/menit
P : 24x/menit
S : 36,4ºC

2 14.45 1. Memoonitar vital sign S : Klien mengatakan

Hasil : kakinya bengkak.
TD:110/90mmHg O : Tampak udema
N: 84x/menit pada kaki
P : 24x/menit A : Masalah belum
S : 36,4ºC teratasi.
14.50 2. Memonitor status nutrisi P : Lanjutkan
Hasil : klien intervensi........
menghabiskan 1/4
sendok makan
15.00 3. Mengkaji status cairan
dengan menimbang
BB/hari,
Hasil: Input 7gelas
perhari atau 2000cc/hari
dan keluaran.
15.05 4. Membatasi masukan

ciaran.

Reni Sari S.Kep

 Stikes Tana Toraja

Hasil : keluarga dank lien

mengerti dan
memahami apa
yang dianjurkan
3 15.05 1.Mengkaji kebiasaan tidur S : Klien mengatakan
klien susah tidur.
Hasil : sebelum sakit klien O: Klien nampak
sangat nyenyak tidur, dan murung, tampak
kebutuhan tidur terpenuhi lemah, dan kelihatan
dengan baik. gelisah, Konjungtiva
15.10 2. Memberikan kesempatan anemis.
untuk beristirahat. A : Masalah belum
Hasil : klien dapat teratasi
beristirahat. P : Pertahankan
15.15 3.Menciiptakan lingkungan intervensi

yang nyaman dan tenang intervensi

Hasil : suasana lingkungan

yang tenang dimana
penjaga pasien tidak terlalu
berisik.
15.20 4.Memberikan healt

education.
Hasil : klien paham dengan
apa yang sampaikan.

Reni Sari S.Kep

 Stikes Tana Toraja

Reni Sari S.Kep