PENGKA JIAN

 Identitas Klien
1. Nama/Inisial :Tn ”S”
2. Umur :19 tahun
3. Nomor RM :621687
4. Alamat : Dusun IV Bulucentame
5. Jenis kelamin : Laki-laki
6. Status perkawinan :-
7. Agama :Islam
8. Pekerjaan :-
9. Tanggal masuk RS : 03-01-2018
10. Tanggal pengkajian : 03-01-2018
11. Tanggal operasi : 03-01-2018
12. Diagnosa Medik : Closed Fraktur Femur
 Penanggung jawab
1. Nama :Ny “F”
2. Usia : 49 tahun
3. Agama :Islam
4. Alamat : Dusun IV Bulucentame
 Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama : kesadaran menurun
b. Riwayat kesehatan sekarang

Pasien masuk dengan kesadaran menurun, akibat kecelakaan lalu lintas terjatuh dari
motor, muntah (+), luka lecet pada kaki kanan.

c. Riwayat kesehatan masa lalu

 Klien belum pernah dirawat di Rumah Sakit sebelumnya
 2. Genogram

Genogran 3 generasi

GI

GI

GIII

Keterangan Genogram

a. Laki-laki / Perempuan:
b. Garis keturunan :
c. Klien :

Alat bantu yang dipakai:

-Gigi palsu : Tidak ada

-Kaca mata : Tidak ada

-Pendengaran : sebelum sakit tak, saat ini tidak dapat berespon dengan panggilan
 Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum klien : Lemah .
2. Tanda-tanda vital
 Tekanan darah : 90/70 mmHg
 Suhu : 36 ºC
 Nadi : 88 x/i
 Respirasi : 22 x/i
3. Antropometri
 Berat badan : 55 Kg
4. System pernapasan
 Hidung : Simetris kiri dan kanan
 Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
 Dada
o Bentuk dada : Normal
o Gerakan dada : simetris
o Suara napas : bronkovesikuler
 Apakah ada Clubbing finger : -
5. Sistem Cardio Vaskuler
 Conjungtiva : Tidak anemia, bibir lembab
 Suara jantung : Murni reguler (lup-dup)
6. Sistem Pencernaan
 Abdomen : tampak simetris
 Anus : tidak dikaji
7. System indra
1. Mata
- Kelopak mata baik, bulu mata baik
- Lapang Pandang : Baik
2. Hidung
- Secret(-)
 3. Telinga
- Keadaan daun telinga : Bersih
- Fungsi pendengaran : Klien mampu mendengar apabila dipanggil
8. System saraf
1. Fungsi cerebral
a. Status mental : orientas kurang baik, daya ingat : klien kurang mampu untuk
mengingat.
Bahasa : klien mengucapkan kata acuh tak acuh
b. Kesadaran : Eyes 3 Motorik 5 Verbal 4 dengan GCS 12
c. Bicara ekspresif : klien mengucapkan kata acuh tak acuh
2. Fungsi cranial
a. N I : Klien mampu membedakan bau
b. N II :Visus 6/6, lapang pandang baik
c. N III, IV, VI : Gerakan bola mata baik, pupil : isoskor Ki/Ka
d. N V : Nervus cornea baik
e. N VIII : Mampu mendengarkan perawat saat bicara
f. N IX : Refleks menelan (-)
g. N X : Gerakan uvula (+), rangsang mual/menelan : klien tidak sukar menelan
h. N XI : Stemocledomastoideus : tampak ada gerakan saat diberi tahanan
i. N XII : Gerakan lidah simestris
3. Fungsi motorik : Massa otot kurang baik, tonus otot kurang baik, kekuatan otot(-)
4. Fungsi sensorik : Klien dapat merasakan rangsangan nyeri
5. Fungsi cerebellum : Koordinasi(-), keseimbangan(-)
6. Refleks : Bisep (+), trisep (+), patella (+), babinski (+)
7. Iritasi meningen : ada kaku duduk
9. Sistem Muskulo Skeletal
1. Kepala : bentuk kepala mesochephal
2. Vertebrae : Scoliosis : tidak, lordolis : tidak, kyposis :
3. Pelvis : Gaya jalan : klien tidak mampu berjalan
4. Lutut/ bengkak : bengkak
5. sKaki : bengkak (+), klien kurang mampu berjalan
 6. Tangan : tidak bengkak
10. Sistem Integument
1. Rambut : Warna hitam, tidak mudah dicabut
2. Kulit : Warna sawo matang, temperature (Hangat), kelembaban (Lembab) , erupsi
(Tidak), tahi lalat (tidak ada), ruam (Tidak), teksture (Baik), turgor kulit menurun
3. Kuku : Warna merah muda, permukaan kuku merata, tidak mudah patah
Kebersihan (bersih)
11. Sistem Endokrin
1. Kelenjar Tiroid : (Normal)
2. Poli uria (Tidak), poldipsi (Tidak) poliphagi (Tidak)
3. Suhu tubuh yang tidak seimbang ( tidak), keringat berlebihan (tidak)
4. Riwayat bekas air seni dikelilingi semut (Tidak)
12. Sistem perkemihan
1. Oedema palpepra (Tidak), moon face (Tidak), oedema anasarka (Tidak)
2. Nocturia (Tidak), dysuria (Tidak), retensi urin(Ya)
3. Terpasang kateter
13. Sistem Reproduksi
Tidak dikaji.
14. Sistem Imun
Alergi (Tidak)

 Terapi Yang Diberikan Saat Ini

 Infus Nacl 0,9 %
 Keterolax 30 mg/12 jam/IV
 Ranitidin 50 mg/8 jam/IV
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
Tanggal : 14/12/2017

Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan

RBC 18.38 400 -600 mm3

HGB 5,39 12.0 – 16,0 g/dl

HCT 30,8 37,0 – 48,0 %

MCV 86,3 80 – 97 µm3

MCH 26,9 26,5 – 33,5 Pg

MCHC 31,2 31,5 – 35,0 g/dl

PLT 137 150 – 400 %

MPV 10,9 6,5 – 11,0 µm3

PCT 0,15 0,150 – 0,500 %

WBC 0,00 4,0 – 10,0 x 103 mm3

ALBUMIN 2,3 3,5 – 5,0 gr/dl

GDS 103 140 mg/dl

2. Terap

Cefotaxim 1 gr/12 jam IV

Ranitidin 1 amp / 8 jam IV

Rl/NaCl 0,9 % 2000 ml/hari
 Data Fokus

Nama pasien:Tn S

No RM :621687

Ruang Rawat:ICU

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

-Klien nampak gelisah -Nampak luka post craniotomy

-nampak luka oprasi di femur

-
1. Diagnosa Keperawatan
a. Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan edema
cerebral
DS:
DO: klien Nampak gelisah
Intervensi keperawatan:

 Tentukan faktor-faktor yang berhubungan dengan keadaan tertentu atau yang

menyebabkan penurunan perfusi jaringan serebral
 Evaluasi kemampuan membuka mata
 Kaji respon motorik terhadap perintah sederhana
 Pantau tekanan darah
 Evaluasi keadaan pupil
 Anjurkan keluarga untuk berbicara dengan klien

Implementasi

Hari dan Jam Inplementasi Evaluasi

tanggal
Rabu 08.30 1. Pantau tekanan darah S:
03/12/2018 Hasil: TD: 100/60 mmhg O:klien lemah
RR: 22x/i A:masalah perfusi
N: 80x/i jaringan serebral
S: 36,4 belum teratasi
2. Evaluasi keadaan pupil P:lanjutkan
Hasil: isokor kanan misriasis intervensi
3. Meninggikan kepala tempat
tidur
Hasil : Posisi 300
4. Pertahankan kepatenan
ventilator (selang-selang
 ventilator)
Hasil : Ventilator berfungsi
baik
5. Memberikan posisi yang
nyaman misalnya kepala
ditinggikan
Hasil : Posisi kepala
ditinggikan 300

b. Ansietas b/d tindakan keperawatan yeng akan dilakukan

DS: Klien bertanya-tanya tentang tindakan yang akan dilakukan
DO: Ekspresi wajah Tegang
Tujuan: Cemas berkurang dengan kriteria muka rileks, tenang
Intervensi Keperawatan :
 Kaji tingkat kecemasan klien
 Beri motivasi untuk kesembuhan pasien
 Berikan dukungan spiritual
Implementasi Keperawatan
Hari dan Jam Inplementasi Evaluasi
tanggal
Rabu 08.40  Mengkaji tingkat kecemasan S: Klien mengatakan
03/01/2018 klien sedikit cemas
Hasil: Cemas klien berkurang O: Ekspresi wajah
08.45  Memberi motivasi untuk tegang
kesembuhan klien A: Masalah belum
Hasil : Klien menerima teratasi
08.50 keadaannya sekarang P: Lanjutkan Intervensi
 Memberikan dukungan 1,2 dan 3
spiritual
 08.55 Hasil:klien mengerti dan
menyerakan semuanya pada
sang pencipta.

B . Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kesadaran menurun

DS:
DO:
 KU lemah
 Klien dengan ketergantungan total
 Klien tidak mampu bergerak sesuai tujuan
Intervensi keperawatan
 Ubah posisi minimal tiap 2 jam
 Lakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua ekstremitas
 Evaluasi penggunaan alat bantu untuk pengaturan posisi
 Anjurkan klien, keluarga untuk berpartisipasi pada latihan rentang gerak aktif
Implementasi keperawatan
Hari dan Jam Implementasi Evaluasi
tanggal
Rabu 12.30 1. Mengkaji aktivitas yang dapat S : Klien
03/01/2018 dilakukan klien mengatakan
12.35 Hasil : segala kebutuhan
Tidak ada aktivitas yang bisa klien masih
dilakukan klien, segala kebutuhan dibantu
12.40 klien dibantu kakak dan adik klien O : Klien nampak
2.Mendekatkan keperluan pasien dalam berbaring lemah
jangkauannya A : Masalah
Hasil : hambatan
Klien masih dibantu keluarga dalam mobilitas fisik
memenuhi aktivitas belum teratasi
3.Membantu klien dalam melakukan P : Lanjutkan
mobilisasi intervensi
Hasil : Klien belum bisa melakukan
mobilisasi secara mandiri