Anda di halaman 1dari 2

KARTU PENDAFTARAN SSCN 2018

© Badan Kepegawaian Negara 2017

Pemerintah Kab. Kampar

Formasi : UMUM
No. Registrasi : 1950536763
No. Identitas KTP : 1401021911900002

KTP IJAZAH
Nama : OKI ALFIN OKI ALFIN

Tempat / Tanggal Lahir : BANGKINANG / 19-11-1990 KAMPAR / 19-11-1990

Jenis Kelamin : Pria


Institusi Pendidikan : Universitas Islam Sumattera Utara

Akreditasi :B Program Studi: C

Kualifikasi Pendidikan : DOKTER UMUM


No. Ijazah / Tahun : 15.71.08.2.1227 / 2015
Formasi Jabatan : DOKTER AHLI PERTAMA (UPTD PUSKESMAS GUNUNG SAHILAN I) [
]
Lokasi Ujian :
Tgl / Jam Pendaftaran : 03-10-2018 / 23:17:33

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

1. Scan Asli Surat Lamaran


[ ]
1
2. Scan Asli surat tanda register (STR) (Khusus untuk tenaga kesehatan)

3. Scan asli Sertifikat pendidik/Program Profesi Guru (PPG) (Khusus untuk tenaga guru)

(Digabung dalam satu file format PDF)


Khusus Pelamar dokter : Scan Asli surat tanda register (STR) Format PDF Ukuran Maksimal 800 kb)
[ ]
2
Khusus pelamar guru melampirkan :
Scan asli Sertifikat pendidik/Program Profesi Guru (PPG) bagi yang memiliki (Format PDF ukuran maksimal 800 kb)

Scan Asli Ijazah


[ ]
3
Scan Asli Kartu Tanda Penduduk Elektronik (KTP-e)/Surat Keterangan Tentang Data Diri yang dikeluarkan oleh
[ ]
4 DISDUKCAPIL setempat
Scan Asli Transkrip Nilai
[ ]
5
Scan Pas Foto warna berlatar belakang merah
[ ]
6
Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi Online :

Keterangan ........................................ Petugas Verifikator Petugas Verifikator Online,


........................................
........................................
Nama : Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen SSCN 2018

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop)

Pemerintah Kab. Kampar

Nomor Registrasi 1950536763


Nama OKI ALFIN
Jabatan DOKTER AHLI PERTAMA (UPTD PUSKESMAS GUNUNG SAHILAN I) [ ]