A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
Nama : Tn ”E”
Tempat dan Tanggal Lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki
No Registrasi :
Tanggal Masuk : 26 September 2007
Pendidikan terakhir : SMU
Golongan darah :-
Agama : Katolik
Status perkawinan : Kawin
TB/BB : 163 cm/54 kg
Penampilan : Bersih
Ciri-ciri tubuh : Kulit sawo matang
2. RIWAYAT KELUARGA
Genogram 3 generasi
Generasi 1
X X X X
Generasi 2
X X
Generasi 3 X X Xc
Keterangan v
: Laki-laki K pernikahan
: garis
: Perempuan c
: klien
X : Meninggal c keturunan
: garis
c
c
c
c
c
c
3. RIWAYAT PENYAKIT
Alasan Datang Kepanti Wherda:
Keluhan utama :
Nama obat :
- Tablet
MEROZETAM 2x1
PIRACETAM 2x1
- Tablet VIT B COM 1X1
Alergi :
- Hipertensi :
- Rematik :√
- Katarak : √
- Gastritis :√
- TB Paru :√
5. SYSTEM PENDUKUNG
Di panti ada perawat yang bertugas sebagai pembina asrama dan mengurusi
masalah kesehatan. Hampir semua kebutuhan terpenuhi karena panti
menyiapkan kebutuhan lansia serta kegiatan terjadwal secara teratur. Apabila
lansia mengalami masalah kesehatan yang serius panti melakukan rujukan ke
puskesmas maupun rumah sakit.
6. DESKRIPSI KEKHUSUSAN
Kebiasaan ritual
7. STATUS KESEHATAN
- Status kesehatan umum selama setahun yang lalu:-
- Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu:Rematik
3) Fungsi motorik
Massa otot : Tidak ada kelainan.
Kekuatan otot :Ekstremitas atas dan bawah tidak ada kelainan
4) Fungsi sensorik
Klien mampu membedakan panas dan dingin.
Klien mampu merasakan nyeri.
5) Fungsi cerebellum
Koordinasi :Klien mampu menunjukkan anggota badan yang
diperintahkan.
Keseimbangan :Klien tidak dapat berdiri tegak.
e. Ekstremitas
1) Atas : Tidak ada kekakuan pada tangan sebelah kiri dan kanan
2) Bawah :Kaki kanan dapat digerakkan, kaki kiri klien mengalami
gangguan saat berjalan akibat fraktur yang pernah dialami, terdapat
penonjolan tulang pada kaki kiri, tidak terdapat oedema, klien tidak bisa
berjalan tanpa alat bantu.
Kekuatan otot : 5 5
5 5
Keterangan 0 : 0tot sama sekali tidak dapat bergerak
1 : Tampak kontraksi, sedikit gerakan
2 : Mampu memngangkat tungkai tetapi tidak dapat
menahan gravitasi
3 : Mampu menahan grativitasi tetapi sedikit akan jatuh
4 : Mampu menahan gravitasi tetapi dorongan yang kurang
kuat akan dapat jatuh.
5 : Dengan kekuatan penuh dapat menahan gravitasi
f. Sistem musculoskeletal
Kepala
Inspeksi :
1) Bentuk kepala mesochepal.
2) Warna rambut putih beruban.
3) Distribusi/penyebaran rambut merata.
Skore U ra ia n
A. Kesedihan = 1
B. Pesimisme = 2
3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik.
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang kedepan.
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan.
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan.
C. Rasa Kegagalan = 1
3 Saya merasa benar-benar gagal sebagai sebagai orang tua.(suami/istri)
2 Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat hanya kegagalan.
1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya.
0 Saya tidak merasa gagal.
D. Ketidak Puasan = 0
3 Saya tidak puas dengan segalanya.
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun.
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan.
0 Saya tidak merasa tidak puas.
E. Rasa Bersalah = 1
3 Saya merasa seolah-olah sangat buruk atau tak berharga.
2 Saya merasa sangat bersalah.
1 Saya merasa buruk / tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik.
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah.
Penilaian:
0-4 : depresi tidak ada
5-7 : depresi ringan
8-15 : depresi sedang
16+ : depresi berat
4. Apgar keluarga
No Penilaian Selalu Kadang-kadang Tidak
(2) (1) pernah
(0)
1 A : Adaptasi 1
Saya puas bahwa saya
dapat kembali pada
keluarga (teman-teman)
saya untuk membantu
pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2 P : Partnership 2
Saya puas dengan cara
keluarga (teman-teman)
saya membicarakan
sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan
masalah dengan saya
3 G : Growt 0
Saya puas bahwa
keluarga (teman-teman)
saya menerima dan
mendukung keinginan
saya untuk melakukan
aktivitas atau arah baru
4 A : Afek 2
Saya puas dengan cara
keluarga (teman-teman)
saya mengekspresikan
afek dan berespon
terhadap emosi-emosi
saya, seperti marah,
sedih atau mencintai
5 R : Resolve 1
Saya puas dengan cara
teman-teman saya dan
saya menyediakan waktu
bersama-sama
mengekspresikan afek
atau berespon
Jumlah 6
Penilaian
Nilai 0-3 : disfungsi keluarga sangat tinggi
Nilai 4-6 : disfungsi keluarga sedang
Data penunjang
1. Laboratorium
2. Radiologi
3. EKG
4. USG
5. CT-Scan
6. Obat –obatan
ANALISIS DATA
Hambatan mobilitas
DS : Proses penyakitnya fisik
2.
- Klien mengatakan Kelemahan fisik
nyerinya bertambah saat
melakukan aktivitas
DO : Kekuatan otot ekstremitas
menurun
- Klien tampak lemah
3.
- Klien mengatakan
khawatir terhadap
Kesalahan dalam
penyakitnya
menintreprestaikan informasi
- Klien selalu bertanya
tentang penyakitnya
DO
B. PRIORITAS MASALAH
1. Nyeri berhubungan dengan proses penyakit
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan fisik
3. Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
4. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya keinginan untuk mencari
informasi
C. INTERVENSI
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI
KEPERAWATAN NOC/KRITERIA NIC
HASIL
1. Nyeri berhubungan dengan Setelah dilakukan 1 Lakukan pengkajian nyeri
proses penyakit asuhan keperawatan secara komperhensif
4x24 jam nyeri teratasi termasuk
dengan kriteria hasil : lokasi,karateristik, durasi
- Skala nyeri 3 frekuensi, kualitas dan
faktor prespitasi
2 Observasi non verbal dari
ketidaknyamanan
3 Gunakan komunikasi
terapeutik untuk
mengetahuipengalaman
nyeri klien
4 Kaji kultur yang
memepengaruhi respon
nyeri
5 Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri
seperti
suhu,ruangan,pencahayaan
dan kebisingan
6 Kurangi faktor prepitasi
nyeri
7 Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmakologi, non
farmakologi, dan
interpersonal)
8 Evaluasi keefektifan
control nyeri dan
tingkatakan istrahat
9 Kolaborasi dengan dokter
jika ada keluhan dan
tindakan yang tidak
berhasil.
2 Hambatan mobilitas fisik Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat
berhubungan dengan tindakan keperawatan kemampuan aktifitas
kelemahan fisik 4x24 jam hambatan 2. Bantu klien dalam
mobilitas fisik teratasi pemenuhan kebutuhan
dengan 3. Libatkan teman/orang
kriteria hasil: terdekat dalam
- Klien tidak pemenuhan kebutuhan
merasakan klien
kelemahan 4. Dorong klien untuk
- Ekspresi wajah ceria ekspresikan
- Klien dapat perasaannya
memenuhi
kebutuhannya secara
mandiri
S: 36
O : Klien tampak
2.Bantu klien dalam pemenuhan
lemah
11.00 kebutuhan.
Hasil: A : Masalah belum
Mendampingi klien teratasi
P : lanjutkan intervensi
3.Libatkan orang terdekat dalam
11.05
memenuhi kebutuhan klien
hasil:
teman klien dapat melakukannya
11.10
4.Dorong klien untuk
ekspresikan perasaannya
Hasil :
Mendengar apa yang dirasakan
klien untuk mengetahui koping
mekanisme klien
3. 11.15
1. Mengkaji kemampuan
pasien dalam melakukan
S : Klien mengatakan
perawatan diri.
Hasil : klien membutuhkan klien belum mandi
bantuan melakukan
O : Klien nampak kotor
perawatan diri secara
mandiri A: Defisit perawatan
11.20 2. Mengganti pakaian pasien diri belum teratasi
dengan pakaian yang bersih.
Hasil : pakaian klien belum P: Intervensi
11.30 diganti dilanjutkan
3. Memberikan pujian tentang
kebersihan diri pasien.
Hasil : klien merasa senang
4 11.33
1. Mengkaji tingkat kecemasan
klien
Hasil : klien cemas Skor 6-14 S : klien mengatakan
Kecemasan Ringan (HARS) cemas dengan
11.45
2. Mendengarkan keluhan penyakitnya
mengenai perawatan
O : takut, tidak ada
Hasil : pasien
kontak mata, bingung,
mengungkapkan
dan sedih.
kekwatirannya.
A : Masalah belum
teratasi
5 P : Lanjutkan
intervensi 1,2…..
1. Mengkaji pengetahuan klien
12.30 tentang penyakitnya
Hasil : klien bisa merawat S: klien mengatakan
diri tetapi terbatas karena belum memahami
sakit saat bergerak pendidikan kesehatan
2. Memberikan pendidikan yang diberikan kepada
kesehatan tentang klien
penyakitnya
O: klien nampak
Hasil : klien mau berbicara
bingung
tentang perasaannya saat ini
3. Memotivasi klien untuk A: masalah belum
melakukan anjuran dalam teratasi
pendidikan kesehatan
P: lanjutkan intervensi
Hasil : klien tampak
1,2,3,4….
mengerti apa yang di
jelaskan
4. Memberikan kesempatan
untuk klien bertanya tentang
penyakitnya
1.
P : 20x/i 1,2,3,4
S: 36
O : Klien tampak
2.Bantu klien dalam pemenuhan
lemah
11.00 kebutuhan.
Hasil: A : Masalah belum
Mendampingi klien teratasi
P : lanjutkan intervensi
11.05 3.Libatkan orang terdekat dalam
memenuhi kebutuhan klien
hasil:
teman klien dapat melakukannya
11.10
4.Dorong klien untuk
ekspresikan perasaannya
Hasil :
Mendengar apa yang dirasakan
klien untuk mengetahui koping
mekanisme klien
3. 11.15
P : 20x/i 1,2,3,4
S: 36
O : Klien tampak
2.Bantu klien dalam pemenuhan
lemah
kebutuhan.
11.00 Hasil: Mendampingi klien A : Masalah belum
teratasi
3.Libatkan orang terdekat dalam
P : lanjutkan intervensi
memenuhi kebutuhan klien
Hasil: teman klien dapat
11.05
melakukannya
4 11.33
S : klien mengatakan
1.Mengkaji tingkat kecemasan
klien cemas dengan
penyakitnya
Hasil : klien cemas Skor 6-14
Kecemasan Ringan (HARS) O : takut, tidak ada
11.45
2.Mendengarkan keluhan kontak mata, bingung,
mengenai perawatan dan sedih.
A : Masalah belum
Hasil : pasien mengungkapkan
teratasi
kekwatirannya.
P : Lanjutkan
intervensi 1,2…..
5 12.00
S: klien mengatakan
1.Mengkaji pengetahuan klien
belum memahami
tentang penyakitnya
pendidikan kesehatan
Hasil : klien bisa merawat diri yang diberikan kepada
tetapi terbatas karena sakit saat klien
bergerak
O: klien tidak nampak
12.30
2.Memberikan pendidikan bingung lagi
kesehatan tentang penyakitnya
A: masalah teratasi
Hasil : klien mau berbicara
P: prtahankan
tentang perasaannya saat ini
intervensi intervensi .
3.Memotivasi klien untuk
melakukan anjuran dalam
pendidikan kesehatan
4.Memberikan kesempatan
untuk klien bertanya tentang
penyakitnya
1.
Jumat/02 1 O8.00 1. Mengkaji tingkat nyeri klien 13.00
Maret
Hasil : S : Klien mengatakan
2018
nyeri pada persendian
Klien mengatakan nyeri pada
persendian O:
S: 36
Hasil :
Untuk mengurangi sensasi
nyeri dengan teknik napas
10.40 dalam dan komunikasi
terapeutik
4 11.33
4.Memberikan kesempatan
untuk klien bertanya tentang
penyakitnya
1.