Form Asuhan Gizi

 Assesment (Pengkajian Gizi)

No. RM : 500846 Ruangan : Komodo

Nama : Tn. A.E Aktivitas : Didalam ruangan

Umur : 35 Tahun Diagnosa : Anemia dan AML

JK : Laki-laki Tanggal MRS : 08 desember 2018

Alamat : Rote penghasilan : ± Rp. 1.500.000.-

Pekerjaan : Wirasuasta

Keluhan Utama : Mual, mengigil

Riwayat penyakit : -

Dahulu :-

Sekarang : Anemia

Keluarga : -

 Antropometri
BB : 51 kg
TB : 160 cm
BBI : (TB – 100) – (10% x TB-100)
: (159 – 100) – (0,1 x 159 – 100)
31,7
: 53,1 kg
𝐵𝐵 51 51 51 𝑘𝑔
IMT = 𝑇𝐵2 = = = = 19,9 𝑚2 ( 𝑁𝑜𝑟𝑚𝑎𝑙)
160 1,60 2,56
 Biokimia ( Lab RSUD)
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Keterangan
Hemoglobin 8,2 13,0 – 18,0 Kurang
Natrium Darah 115 135 – 145 Kurang
Klorida Darah 86 95 – 105 Kurang
BUN 17,0 8-20 Normal
Kreatinin 0,80 0,6-1,2 Tinggi

 Clinic / fisik
Tgl : 08 desember 2018
Ku : Lemah
Nadi : 106 x / menit
RR : 22 x / menit
S : 38,9 ºC
TD : 100/60 mmHg

 Dietary

a. Pola Makan

 Makan biasa 3x makan utama dan ada selingan

b. Perhitungan kebutuhan zat gizi pasien

BBI : (TB – 100 )– (10% TB – 100)

: (160 – 100) – (0,1 x 160 – 100)
: (60- 6,0)
: 54 kg

BEE : 66 + (13,5 x BB ) + (5 x TB) – (6,8 x U)

: 66 + (13,5 x51 ) + (5 x 160) – (6,8 x 35)

: 66 + (688,5) + (800) – (238)
:1.554,5-238
:1.316,5
 TEE : BEE x FA x FS

: 1.316,5 x1,2 x1,1

: 1.882,5 kkal

Protein : 15% x total energy : 4

: 0,2 x 1.882,5 :4
: 70,59 gr
Lemak : 20% x total energy : 9
: 0,15 x 1.882,5 :9
: 41,83 gr

Karbohidrat : 65% x total energy : 4

: 0,65 x 1.882,5 :4
: 305,90 gr

 Dietary
c. Pola Makan
 Makan biasa 3x makan utama dan ada selingan

d. Presentase asupan

𝑎𝑠𝑢𝑝𝑎𝑛 1.882,5
E = 𝑘𝑒𝑏𝑢𝑡𝑢ℎ𝑎𝑛 𝑥 100% = 𝑥 100% = 101,90% (𝑛𝑜𝑟𝑚𝑎𝑙)
1.847,3

𝑎𝑠𝑢𝑝𝑎𝑛 70,59
P = 𝑘𝑒𝑏𝑢𝑡𝑢ℎ𝑎𝑛 𝑥 100% = 𝑥 100% = 106,79% (𝑛𝑜𝑟𝑚𝑎𝑙)
66,1

𝑎𝑠𝑢𝑝𝑎𝑛 41,53
L = 𝑘𝑒𝑏𝑢𝑡𝑢ℎ𝑎𝑛 𝑥 100% = 𝑥 100% = 91,27% (𝑛𝑜𝑟𝑚𝑎𝑙)
45,5

𝑎𝑠𝑢𝑝𝑎𝑛 305,90
Kh= 𝑘𝑒𝑏𝑢𝑡𝑢ℎ𝑎𝑛 𝑥 100% = 𝑥 100 = 100,26 % (𝑛𝑜𝑟𝑚𝑎𝑙)
305,1

 Diagnosa :
NI-1.4 Kekurangan intake energi kebutuhan yang disebabkan oleh deman,mual
yangberkaitan dengan penurunan energy dan karbohidrat ditandai hasil recall energi :
1176,5 kkal,
 NI-5.1 Peningkatan kebutuhan zat gizi tertentu (Fe) berkaitan dengan kurangnya
pengetahuan ditandai dengan Hb 8,2 g/dl dari kebutuhan Normal yaitu 13-18 g//dL.

NI-5.7.1 Kekurangan intake protein yang disebabkan faktor fisiologi gangguan pola
makan yang ditandai asupan protein 57,1 gr dari kebutuhan ( P:65 gr )

NC.2.2 Penurunan Nilai lababoratorium berkaitan dengan kurangnya asupan protein

dan karbohidrat ditandai dengan hasil lab (HB) 8,2 g/dL.

 Intervensi
 Jenis diet : TKTP

 Tujuan
a. Memenuhi kebutuhan energi dan protein yang meningkat untuk
mencegah dan mengurangi kerusan jaringan tubuh.
b. Menambah berat badan hingga mencapai berat badan normal.

 Syarat
a. Energi diberikan diatas kebutuhan normal dengan memperhitungkan
faktor stres dan faktor aktifitas.
b. Protein diberikan tinggi 15% gr/kg BB
c. Lemak diberikan 20% dari kebutuhan energi total
d. Vitamin dan mineral cukup, sesuai kebutuhan normal
e. Makanan diberikan dalam bentuk mudah cerna.