A Short Period of Fasting Before Surgery Conserves Basal

Metabolism and Suppresses Catabolism According to Indirect

Calorimetry Performed Under General Anesthesia

Shinichiro Yoshimura ∙ Yoshihito Fujita ∙ Hiroyuki Hirate ∙ Nobuyoshi Kusama ∙ Takafumi Azami ∙

Kazuya Sobue

PENDAHULUAN

Dekade   terakhir,   banyak   guideline   anestesi   menekankan   protocol   pemulihan   setelah

operasi merekomendasikan periode puasa yang lebih pendek (antara 6­8 jam) sebelum induksi

anestesi operasi elektif. Dipertimbangkan hal ini karena untuk memfasilitasi pemulihan yang

lebih   awal   dengan   cara   menghindari   katabolisme.   Kalorimetri   indirek   (KI)   adalah   metode

monitoring metabolism yang digunakan untuk mengevaluasi status nutrisi. KI menyediakan data

mengenai volume konsumsi oksigen (VO2) dan volume emisi karbon dioksida (VCO2), dan laju

anabolisme dan katabolisme bisa dinilai dengan menghitung RQ (respiratori quotient) dari VO 2

dan VCO2.1,2,3

METODE

Walaupun demikian, beberapa laporan yang mengggunakan IC untuk menilai parameter

metabolic dari pasien yang akan dioperasi. Tujuan dari studi ini adalah untuk menilai apakah

periode   singkat   dari   puasa   sebelum   operasi   lebih   efektif   dalam   menekankan   katabolisme

menggunakan data yang diperoleh KI saat anestesi umum. Penelitian prospektif observasional
kohort ini dilaksanakan di Nagoya University Hospital dari May 2012 sampai Agustus 2012 dan

telah disetujui oleh komite etika penelitian di Universitas Nagoya.4

Subjek penelitian ini adalah pasien yang akan melakukan operasi elektif. Di rumah sakit

ini, periode puasa sebelum operasi bervariasi karena pasien dapat mengambil keputusan tepat

ketika mereka akan memulai puasa sebelum operasi. Biasanya, sehari sebelum operasi. Pihak

rumah sakit akan menyediakan pasien dengan diet normal yang mengandung 35­40 kkal/kg/hari.

Selain itu, pihak rumah sakit juga menyediakan sarapan pre operasi yang termasuk teh atau air

putih dan 1 roti. Periode operasi ditetapkan saat pasien  mengonsumsi makanan terakhir di ruang

operasi.

Pasien dibagi menjadi 2 grup, mereka yang puasa kurang dari 8 jam (grup S) dan mereka

yang   puasa   >10   jam   (grup   L).   Kriteria   eksklusi   termasuk   pasien   yang   berumur   <20   tahun,

obesitas (BMI>30), atau memiliki penyakit hati kronis atau penyakit ginjal kronis, PPOK, dan

diabetes. Dengan tambahan, pasien yang memiliki data KI yang tidak stabil karena tanda­tanda

vitalnya berubah­ubah juga dieksklusi.

Data   preoperative   yang   dikumpulkan   dari   masing­masing   rekam   medis   pasien   dan

informasi lain termasuk data demografis dan informasi mengenai kondisi pre operatif dan pukul

berapa   pasien   terakhir   makan.   Data   dikumpulkan   pada   setiap   kondisi   pre   operatif   pasien

diantaranya adalah jenis kelamin, umur, BMI, BEE (Basal Energy Expenditure), temperature

tubuh, laju nadi, tekanan darah. Data yang dikumpulkan saat periode anestesi termasuk laju nadi,

tekanan darah, obat­obatan anestesi yang dimasukkan, dan VO 2/VCO2  dimana akan digunakan

utnuk menghitung REE (Resting energy expenditure) dan RQ.

Ketika pasien tiba di ruang operasi, monitoring standar dari tanda­tanda vital dan index
Bispectral (BIS) juga dinilai. Tekanan darah dan laju nadi dievaluasi dengan mesin penghitung

tekanan darah otomatis tiap 150 detik dari dimulainya anestesi umum pada saat awal operasi.

Pasien diberikan oksigen 100% lewat face mask selama 3 menit. Anestesi umum diinduksi lewat

jalur intravena menggunakan propofol dengan konsentrasi 3­4 μg/ml digabung dengan fentanyl

2­4  μg/ml, remifentanil 0,25­0,3 μg/mkg/menit dan 0.9 mg/kg rocuronium. Yang dimasukkan

lewat intubasi trakea.

Setelah inisiasi anestesi, pasien diberikan oksigen 40% dan tekanan karbon dioksida tidal

akhir  diatur  antara  30­40 mmHg dengan  ventilasi mekanik dengan  ventilasi control volume.

Volume   tidal   dijaga   pada   8­10   ml/kg   dan   PEEP   diatur   pada   angka   0.   Agen   anestesi   yang

dimasukkan diatur untuk menghasilkan angka BIS antara 40­60. Cairan ekstraseluler yang tidak

mengandung glukosa atau asam amino dimasukkan sebekum operasi.

Sejak April 2012, telah digunakan KI untuk mengevaluasi kondisi metabolic dari pasien

di ICU atau ruang operasi. Sebelum pengukuran dimulai, pasien dikondisikan dalam keadaan

ventilasi selama >15 menit setelah intubasi trakea pada posisi supinasi. Kemudian diapsan sensor

KI diantara filter anestesi dan sirkuit pernapasan pada mesin anestesi untuk mengukur VO 2 dan

VCO2 selama 15 menit sebelum operasi dimulai.

FORMULA

RQ dan REE dihitung dengan rumus sebagai berikut.

RQ = VCO2/VO2REE (kcal/day) = (3.94 × VO2 + 1.11 × VCO2) × 1.44 .

Pada   studi   ini,   BEE   dihitung   dengan   menggunakan   rumus   Harris­Benedict   yang   sering

digunakan dalam praktek klinis.
Laki­laki : BEE (kcal/hari) = 66.47 + 13.75W + 5.0H − 6.76A 

Perempuan : BEE (kcal/hari) = 655.1 + 9.56W + 1.85H − 4.68A

Dimana,  W  = weight / berat badan (kg),  H  = height / tinggi badan (cm), and  A  = age / umur

(tahun) 

DESAIN DAN HASIL PENELITIAN

Hasil yang diukur adalah perbedaan RQ antara 2 grup. SPSS versi 19 digunakan untuk

analisis statistik. Data yang dipresentasikan adalah rata­rata (mean) atau nilai tengah (median).

Data   numerik   termasuk   RQ,   EE,   VO2,   VCO2  digunakan   dan   dibandingkan   antara   grup

menggunakan t test atau Mann­Whitney U test. Data kategoris yang dianalisakan menggunakan

tes   chi   square.   Korelasi   antara   REE   dan   BEE   dianalisa   menggunakan   koefisien   korelasi

Spearman. Untuk semua analisis, nilai P <0.05 adalah signifikan.

26   pasien   yang   menjalankan   operasi   elektif   dimasukkan   dalam   studi   ini.   4   pasien

dieksklusikan   karena   data   KI   tidak   lengkap   karena   tidak   stabilnya   tanda­tanda   vital   pada

pengukuran KI. Durasi median dari periode operasi adalah 6.5 (6.3­7.0) jam pada grup L dan

18.0 (13.5­19.8) jam pada grup S. Tidak ada perbedaan signifikan dalam grup pada karakteristik

tanda­tanda vital pasien (termasuk MAP, laju nadi, tekanan darah pada pengukuran KI)

RQ dan VCO2 dari grup L secara signifikan lebih rendah dari grup S ((P = 0.016 and P = 

0.023, Tabel 1), tetapi VO2 tidak berbeda signifikan antar grup (p=0.544). Rata­rata nilai REE 

untuk semua pasien adalah 18.7 ± 2.4 kcal/kg/hari. Namun REE pada grup L lebih rendah 

signifikan dari grup S ((17.7 ± 2.3 vs 19.7 ± 2.3 kcal/kg/day, P = 0.036, Tabel 1). Korelasi antara

REE dan BEE ditunjukkan pada grafik 1. Hubungan antara REE dan BEE lebih lemah di grup L 
 2  2 
(r = 0.708, r = 0.501) dibandingkan grup S (r = 0.865, r = 0.749). Dan slope BEE dan REE 

grup L (REE = 0.419BEE + 509.477) lebih tidak tajam dibandingkan grup S (REE = 1.113BEE 

− 376.111).  Dalam studi ini, diinvestigasikan efek durasi periode puasa pada metabolism saat 

anestesi. Menggunakan data KI yang didapatkan pada anestesi umum, dapat ditunjukkan bahwa 

VCO2, RQ, REE dari grup periode operasi jangka panjang secara signifikan lebih rendah 

dibandingkan grup periode operasi jangka pendek.

Tabel 1. Karakteristik studi populasi dan data kalorimetri indirek.

Beberapa studi sebelumnya telah melaporkan data REE untuk pasien kritis dalam sedasi.

Terao et al menunjukkan bahwa rata­rata REE dan nilai REE/BEE pada pasien dengan rata­rata
865   kkal/hari/m2  dan   1.13   pada   pasien   dengan   sedasi   berat.   Miles   melaporkan   nilai   mean

REE/BEE   adalah   1.13.   Nilai   ini   lebih   tinggi   dibandingkan   yang   didapat   pada   grup   S   738

kkal/hari/m2 dan 0.84; Sementara pada grup L 680 kkal/hari/m2 dan 0.79). Salah satu penjelasan

yang mungkin pada pada perbedaan ini adalah pasien yang dilibatkan pada studi diatas menerima

terapi   konvensional   intensif   dan   terapi   invasive   yang   menekankan   EE   (energy   ekspenditur),

sebagai hasilnya menghasilkam stimulasi dari sistim saraf simpatis dan melepaskan hormone

stress dan sitokin.5,6

Grafik 1. Hubungan antara REE dan BEE kuat pada grup S (r=0.85) dan lumayan kuat

pada grup L (r=0.708). REE diukur dengan KI. BEE dihitung dengan rumus Harris­

Benedict
 Di lain pihak, pasien yang merupakan subjek penelitian ini mendapatkan anestesi umum

sebelum operasi, EE mereka akan berkurang, Secara umum, pasien akan semakin lapar. Proses

gluconeogenesis akan dimulai di hepar (produksi glukosa dari glikogen). Setelah puasa selama

kurang lebih 20 jam, katabolisme dari lemak dan protein dapar memproduksi energy dimulai

sebelum   produksi   glikogen   berkurang,   Katabolisme   lemak   terjadi   lebih   cepat   dibanding

katabolisme   protein.   Dengan   tambahan,   produksi   CO2  berkurang   dengan   pembakaran   lemak

yang menghasilkan pengurangan dari VCO2 dan RQ.7,8

Walaupun REE dari grup S lebih tinggi dan hubungan antara REE dan BEE lebih kuat

dibandingkan   pada   grup   L,   beberapa   studi   menunjukkan   bahwa   hubungan   antara   puasa   dan

perubahan EE setelah 2 hari kelaparan. Pada studi terkini, REE dari grup S dapat meningkat

dengan peningkatan aksi dinamik spesifik (jumlah energy yang digunakan untuk memproses dan

memecah makanan).

LIMITASI DAN KESIMPULAN

Studi ini memiliki beberapa keterbatasan / limitasi. Pertama adalah jumlah makanan dan

minuman yang dikonsumsi dan tipe operasi yang dilakukan tidak terstandarisasi diantara pasien.

Maka jumlah substrat energy yang tersedia pada tiap pasien dan tipe invasive dari operasi 1

dengan   yang   lain   dapat   berbeda,   Kedua,   hanya   VO 2  dan   VCO2  yang   digunakan   untuk

mengevaluasi   metabolism,   tidak   ada   tes   darah   atau   tes   urin   yang   dilakukan.   Untuk

mengkonfirmasi hasil yang diddapatkan pada KI di studi ini, marker dari katabolisme lemak dan

protein harus dinilai. Ketiga waktu puasa dari grup S harusnya sekitar 8 jam untuk mengeksklusi

kemungkinan SDA (aksi spesifik dinamik).

Kesimpulannya   pada   penemuan   ini,   dapat   disimpulkan   periode   jangka   pendek   puasa
sebelum operasi lebih kuat pada penekanan katabolisme dengan cara melakukan KI.

DAFTAR PUSTAKA

1. Anderson M, Comrie R. Adopting preoperative fasting guide­ lines. AORN J. 2009;90:73–80. 

2. Smith I, Kranke P, Murat I. Perioperative fasting in adults and children. 2011;28:556–69. 

3. Fearon KC, Ljungqvist O, Von Meyenfeldt M, Revhaug A, Dejong CH, Lassen K, Nygren J,

Hausel J, Soop M, Andersen J, Kehlet H. Enhanced recovery after surgery: a consensus review

of clinical care for patients undergoing colon ic resection. Clin Nutr. 2005;24:466–77. 

4. Haugen HA, Chan LN, Li F. Indirect calorimetry: a practical guide for clinicians. Nutr Clin

Pract. 2007;22:377–88. 
5. Terao Y, Miura K, Saito M, Sekino M, Fukusaki M, Sumikawa K. Quantitative analysis of the

relationship between sedation and resting energy expenditure in postoperative patients. Crit Care

Med. 2003;31:830–3. 

6. Miles JM. Energy expenditure in hospitalized patients: implica­ tions for nutritional support.

Mayo Clin Proc. 2006;81:809–16.7. Nair KS, Woolf PD, Welle SL, Matthews DE. Leucine,

glucose, 

and energy metabolism after 3 days of fasting in healthy human 

subjects.   Am   J   Clin   Nutr.   1987;46:557–62.8.   Zauner   C,   Schneeweiss   B,   Kranz   A,   Madl   C,

Ratheiser K, 

Kramer L, Roth E, Schneider B, Lenz K. Resting energy expendi­ ture in short­term starvation is

increased as a result of an increase in serum norepinephrine. Am J Clin Nutr. 2000;71:1511–5.