Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR KETERANGAN DIAGNOSA AWAL

KETERANGAN PASIEN RAWAT INAP

NAMA PASIEN :

NOMOR KARTU JKN-KIS :

TANGGAL MASUK FKRTL :

DIAGNOSA AWAL :

KETERANGAN :

NAMA DOKTER PENANGGUNG JAWAB PASIEN :

Anda mungkin juga menyukai