6.

PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum
Tensi : 130/80 mmHg
Nadi : 82x/menit
Respirasi :23x/menit
Suhu :36,5c
2. Kulit dan
kuku
Inspeksi
a Warna kulit : Coklat
Warna kuku tampak kecoklatan,
tampak menebal dan
mengeras
b Lesi : tidak ada lesi
c Pigmentasi berlebih : tidak ada pigmentasi
berlebih
d Jaringan parut : tidak ada jaringan
parut
e Distribusi rambut : rambut tipis, beruban
f Kebersihan kuku : kuku terpotong
pendek, rapi dan
bersih
g Kelainan pada kuku : tidak ada kelainan
pada kuku
h Bulla (lepuh) : tidak terdapat bulla
(lepuh)
i Ulkus : tidak terdapat ulkus
Palpasi
a Tekstur : tekstur kulit keriput
b Turgor : turgor kulit kering,
akral dingin
c Pitting edema : tidak terdapat pitting
edema
d Capilarry refill time : 4 detik
3 Kepala
Inspeksi
a Bentuk kepala : Bentuk kepala
mesocepal
b Kebersihan : Bersih, tidak ada
ketombe dan kotoran
c Warna rambut : Putih beruban
d Kulit kepala : Bersih, tidak terdapat
ketombe, tidak
terdapat lesi.
e Distribusi rambut : Merata
f Kerontokan rambut : Tidak ada
g Benjolan di kepala : Tidak ada benjolan di
kepala
h Temuan/keluhan lain : Tidak ada
Palpasi
 a Nyeri kepala
b Temuan/keluhan lain
4 Mata
Inspeksi
a Ptosis
b Iris
c Konjungtiva
d Sklera
e Kornea
f Pupil
g Peradangan
h Katarak
j Gerak bola mata
k Alat bantu penglihatan
Palpasi
a Kelopak mata
5 Telinga
Inspeksi
a Bentuk telinga
b Lesi
c Peradangan
d Kebersihan telinga
luar
e Kebersihan lubang
telinga
f Membran timpani
g Fungsi pendengaran
Palpasi
a Daun telinga
6 Hidung dan sinus
Inspeksi
: Tidak ada nyeri kepala
: Tidak ada
: Ya, ada penurunan
kelopak mata bagian
atas.
: Warna kecoklatan
: Konjungtiva tidak
anemis
: Sklera tidak ikterik
: Kornea jernih
: Isokor
: Tidak ada peradangan
: Tidak ada katarak
: Gerakan bola mata
simetris
: Klien menggunakan
kaca mata baca
: Tidak terdapat nyeri
tekan pada kelopak
mata, tidak terdapat
kantung mata
: Bentuk telinga
simetris
: Tidak terdapat lesi
: Tidak tampak adanya
peradangan pada
telinga
: Telinga luar tampak
bersih
: Tampak adanya
sedikit serumen pada
kedua telinga
: Membran timpani utuh
: Fungsi pendengaran
mulai menurun, klien
sudah tidak mampu
mendengar suara yang
pelan
: Tidak terdapat
benjolan dan tidak ada
nyeri tekan pada daun
telinga
 a Bentuk
b Peradangan
c Penciuman
Palpasi
a Sinusitis
b Temuan / keluhan
lainnya
7 Mulut dan tenggorokan
Inspeksi
b Mukosa
c Bibir pecah-pecah
d Kebersihan gigi
e Gigi berlubang
f Gusi berdarah
g Kebersihan lidah
h Pembesaran tonsil
i Temuan yang lain
8 Leher
Inspeksi kesimetrisan leher
Palpasi
a Kelenjar limfe
b Pembesaran kelenjar
tyroid
9 Dada dan tulang belakang
Inspeksi
a Bentuk dada
b Kelainan bentuk dada
c Kelainan tulang
belakang
10 Pernafasan
: Bentuk hidung
simetris
: Tidak tampak adanya
peradangan pada
hidung
: Fungsi penciuman
baik, klien dapat
membedakan bau
: Tidak tampak adanya
sinusitis
: Tidak terdapat nyeri
tekan pada hidung
: Mukosa bibir lembab
: Tidak ada
: Gigi tampak bersih
: Tidak ada
: Tidak ada perdarahan
pada gusi
: Lidah tampak kotor
: Tidak tampak adanya
pembesaran tonsil
: Tidak ada stomatitis,
tidak ada kesulitan
menelan makanan,
namun klien
mempunyai kesulitan
untuk mengunyah
makanan karena sudah
banyak gigi yang
tanggal
: Leher tampak simetris
: Tidak ada pembesaran
kelenjar limfe
: Tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid
: Bentuk dada simetris
: Tidak ada kelainan
bentuk dada
: Tidak terdapat
kelainan tulang
belakang
 Inspeksi
a Pengembangan dada
b Pernafasan
c Retraksi interkosta
d Nafas cuping hidung
Palpasi
a Taktil fremitus
b Pengembangan dada
Perkusi
Auskultasi
a Suara tambahan
b Temuan / keluhan
lainnya
11 Kardiovaskuler
Inspeksi
Palpasi
a Iktus kordis
b Nadi radialis
Perkusi
Auskultasi
a Bunyi jantung
12 Gastrointestinal
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi
14 Perkemihan
a Warna urin
b Jumlah urin
c Nyeri saat BAK
d Hematuria
e Rasa terbakar saat
: Pengembangan dada
simetris
: Irama nafas teratur
: Tidak ada retraksi
interkosta
: Tidak ada pernafasan
cuping hidung
: Taktil fremitus kanan
= taktil fremitus kiri
: Pengembangan dada
simetris
: Perkusi sonor
: Bunyi nafas vesikuler
: Tidak ada suara nafas
tambahan seperti
wheezing, ronchi dan
krekles
: Tidak teraba massa
dan nyeri tekan pada
area dada
: Ictus cordis tampak
: Ictus cordis teraba
pada ICV
midclavicula sinistra
: Tidak tampak
: 82 x/menit teraba
teratur
: Redup
: Bunyi jantung I, dan II
murni. Tidak
terdengar suara
tambahan
: Bentuk abdomen datar
: Peristaltik
usus 10 x/menit
: Timpani
: Tidak teraba massa,
tidak terdapat nyeri
tekan pada abdomen.
: Warna urin kuning
: ± 1500 cc/hari
: Tidak nyeri saat BAK
: Tidak ada hematuria
: Tidak ada rasa
 BAK terbakar saat BAK
f Perasaan tidak lampias : Tidak ada
(anyang-anyangan)
g Mengompol : Tidak ada
h Tidak bisa BAK : Tidak ada
15 Muskuloskeletal
Inspeksi
a Lesi kulit : Tidak ada
b Tremor : Ada
Klien jarang memakai
alas kaki
Palpasi
a Tonus otot ekstremitas : Baik
atas
b Tonus otot ekstremitas : Baik
bawah
c Kekuatan ekstremitas : Kuat (skor 5)
atas
d Kekuatan ekstremitas : Kuat (skor 5)
bawah
e Rentang gerak : Klien mampu bergerak
dengan bebas
f Edema kaki : Tidak terdapat edema
g Refleks Bisep : Kanan (+) Kiri (+)
h Refleks Trisep : Kanan (+) Kiri (+)
j Refleks patella : Kanan (+) Kiri (+)
j Refleks Achilles : Kanan (+) Kiri (+)
k Deformitas sendi : Tidak ada
l Nyeri ekstremitas : Kesemutan pada
kedua kaki
16 SSP (N I – XII)
a Olfaktori : Fungsi penciuman
baik. Klien masih
dapat membedakan
bau
b Optikus : Fungsi penglihatan
sudah berkurang.
Klien tidak mampu
lagi melihat jarak jauh
dengan jelas, klien
menggunakan alat
bantu kaca mata untuk
membaca
c Okulomotorius : Gerakan bola mata
simetris
d Throklear : Klien mampu
menggerakan bola
mata ke atas dan ke
bawah
e Trigeminus : Klien
mampu mengunyah
 f Abdusen : Baik
g Facialis : Bentuk bibir simetris
h Auditori : Fungsi
pendengaran sudah
mulai menurun
i Glosofaringeal : Klien mampu
merasakan sensasi rasa
pada lidah
j Vagus : Klien mampu menelan
makanan
k Aksesorius : Klien mampu menoleh
ke kiri dan ke kanan,
klien mampu
mengangkat kedua
bahu dengan simetris
l Hipoglosus : Pengucapan kata
masih jelas, tidak ada
pelo
17 Sistem Endokrin
a Pembesaran tiroid : Tidak ada pembesaran
tiroid
b Riwayat penyakit : Terdapat riwayat
metabolik penyakit metabolik
seperti DM
18 Genetalia dan anal
a Kebersihan : Bersih
b Haemoroid : Tidak ada haemoroid
c Kesan (bau) : Tidak ada bau pesing
atau bau tidak enak
 7. PENGKAJIAN KHUSUS

1. Identifikasi tingkat intelektual dengan SPMSQ (Short Portable Mental Status Quesioner)
No. Pertanyaan Benar Salah Ket.
1. Tanggal berapa hari ini? √ Klien
menjawabtanggal
23
2. Hari apa sekarang? √ Klien menjawab
hari ini hari Senin
3. Apa nama tempat ini? √ Klien menjawab ini
adalah rumahnya
4. Dimana alamat anda? √ Klien menjawab di
RT 3 RW 2
Candirejo
5. Berapa umur anda? √ Klien
menjawab87 tahun
6. Kapan anda lahir (minimal √ Klien
tahun lahir)? menjawab1930
7. Siapa presiden Indonesia √ Klien
sekarang? menjawabtidak
8. Siapa presiden Indonesia √ Klien
sebelumnya? menjawabtidak tahu
9. Siapa nama ibu anda? √ Klien
menjawabNasti
10. Berapa 20-3? Tetap √ Klien menjawab 20-
pengurangan 3 dari setiap 3 = 17
angka baru, semua secara 17 -3 = 13
menurun berurutan.
Jumlah

Interpretasi Hasil :
Salah 0-2 : Fungsi intelektual utuh
Salah 3-4 : Kerusakan intelektual ringan
Salah 5-7 : Kerusakan intelektual sedang
Salah 8-10 : Kerusakan intelektual berat

Interpretasi/kesimpulan :
Klien Tn. S saat dilakukan pemeriksaan dengan kuesioner SPMSQ, Tn. S
menjawab 7 pertanyaan dengan benar dan menjawab 3 pertanyaan dengan salah. Berdasarkan
hasil pemeriksaan, Tn. S termasuk dalam kategorikerusakan intelektual ringan.
2. Indeks KATZ
Klien Tn. S termasuk dalam kategori mandiri dalam makan, kontinensia (BAB dan BAK),
menggunakan pakaian, mandi, pergi ke toilet dan berpindah.

Barthel Indeks
No Kriteria Skor Keterangan
1. Makan 10 Frekuensi 3 x sehari
5 : bantuan Jumlah 1 piring/sekali
10 : mandiri makan
Jenis nasi, sayur, lauk
2. Minum 10 Frekuensi 5 x sehari
5 : bantuan Jumlah ± 1000 cc
10 : mandiri Jenis air putih
3. Berpindah dari kursi roda ke 15
tempat tidur/sebaliknya
10 : bantuan
15 : mandiri
4. Personal toilet (cuci muka, 5 Frekuensi 1 x sehari pada
menyisir rambut, gosok gigi) sore hari
0 : bantuan
5 : mandiri
5. Keluar masuk toilet (mencuci 10
pakaian, menyeka tubuh dan
menyiram)
5 : bantuan
10 : mandiri
6. Mandi 15
5 : bantuan
15 : mandiri
7. Jalan di permukaan datar 5
0 : bantuan
5 : mandiri
8. Naik turun tangga 10
5 : bantuan
10 : mandiri
9. Mengenakan pakaian 10
5 : bantuan
10 : mandiri
10. Kontrol Bowel (BAB) 10 Frekuensi 2 hari sekali
5 : bantuan Konsistensi lunak
10 : mandiri
11. Kontrol Bladder (BAK) 10 Frekuensi 5-7 x/hari
5 : bantuan Warna kuning
10 : mandiri
12. Olahraga/latihan 10 Klien berolahraga jalan
5 : bantuan kaki setiap pagi hari.
10 : mandiri
13. Rekreasi/pemanfaatan waktu 10 Frekuensi setiap hari
luang dengan membaca
5 : bantuan majalah.
10 : mandiri
Keterangan :
130 : Mandiri
65-125 : Ketergantungan sebagian
60 : Ketergantungan total
 Interpretasi hasil pemeriksaan : Klien Tn. S saat dilakukan pemeriksaan dengan Barthel
Indeks (instrument untuk mengukur kemandirian dalam hal perawatan diri dan
mobilitas), Tn. S memperoleh total skor 130 yang berarti Tn. S dalam kategorimandiri.

3. SKOR NORTON
Aspek yang Dikaji Score
Kondisi fisik umum :
Baik 4
Kesadaran
Komposmentis 4

Akivitas
Ambulan 4
Mobilitas
Bergerak bebas 4
Inkontinensia
Tidak ada 4
Total Score 20
Kategori skor :
16-20 : Kecil sekali/tak terjadi
12-15 :Kemungkinan kecil terjadi
<12 : Kemungkinan besar terjadi

Interpretasi/kesimpulan :
Klien Tn. S saat dilakukan pemeriksaan dengan Skala Norton, Tn. S memperoleh total
skor 20 yang berarti Tn. S dalam kategori resiko dekubitus kecil sekali/tak terjadi.

4. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini
Mental Status Exam)
Nilai Nilai
No Aspek kognitif Kriteria
maks klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar
□ Tahun : 2017 (benar)
□ Musim : Hujan (benar)
□ Tanggal : 23 (benar)
□ Hari: Senin (benar)
□ Bulan : Januari(benar)
Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang
□ Kabupaten Semarang(benar)
□ Kecamatan Ungaran(benar)
□ Kelurahan Candi (benar)
□ Dusun Siroto (benar)
□ RW 02 (benar)
2 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 obyek (oleh pemeriksa)
1 detik untuk mengatakan masing-
masing obyek. Kemudian tanyakan
kepada klien ketiga obyek tadi
(untuk disebutkan)
 Nilai Nilai
No Aspek kognitif Kriteria
maks klien
□ Obyek 1 : Rumah Sakit(benar)
□ Obyek 2 : Kantor (benar)
□ Obyek 3 : Puskesmas (benar)
3 Perhatian dan 5 1 Minta klien untuk memulai dari
kalkulasi angka 100 kemudian dikurangi 7
sampai 5 kali
100 - 7 = 93
93 - 7 = 87

4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi

ketiga obyek pada no 2 tadi, bila
benar 1 point untuk masing-masing
obyek
□ Obyek 1 : Rumah Sakit(benar)
□ Obyek 2 : Kantor (benar)
□ Obyek 3 : Puskesmas (benar)
5 Bahasa 9 5 Tunjukkan pada klien suatu benda
dan tanyakan namanya pada klien
□ Mengetahui nama : kertas(benar)
Minta pada klien untuk mengulang
kata berikut “tak ada jika, dan,
atau, tetapi”. Bila benar, nilai 1
poin.
□ Tak ada jika (salah)
□ Dan (salah)
□ Atau (salah)
□ Tetapi (salah)

Minta klien untuk mengikuti

perintah berikut yang terdiri dari 3
langkah : “Ambil kertas di tangan
anda. Lipat dua dan taruh di lantai”
□ Ambil kertas (benar)
□ Lipat dua (benar)
□ Taruh di lantai (benar)

Perintahkan pada klien untuk hal

berikut Tutup mata anda
□ Aktifitas sesuai perintahTutup mata
anda (benar)
Total nilai 22

>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik

18-22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤ 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
Interpretasi hasil :
Klien Tn. S saat dilakukan pemeriksaan dengan kuesioner MMSE, Tn.S memperoleh total
skor sebanyak 22, Tn. S termasuk dalam kategori kerusakan aspek fungsi mental ringan
5. Skala depresi
Jawaban yang
No Pertanyaan
sesuai
Apakah anda sebenarnya puas dengan
1 TIDAK ya
kehidupan anda
Apakah anda telah meninggalkan banyak
2 tidak YA
kegiatan dan minat/kesenangan anda?
Apakah anda merasa kehidupan anda
3 tidak YA
kosong?
4 Apakah anda merasa sering bosan? tidak YA
Apakah anda mempunyai semangat yang
5 TIDAK -
baik setiap saat?
Apakah anda merasa takut sesuatu yang
6 - YA
buruk akan terjadi pada anda?
Apakah anda merasa bahagia untuk
7 TIDAK ya
sebagian besar hidup anda?
8 Apakah anda merasa sering tidak berdaya? tidak YA
Apakah anda lebih sering di rumah
9 daripada pergi keluar dan mengerjakan - YA
sesuatu hal yang baru?
Apakah anda merasa mempunyai banyak
10 masalah dengan daya ingat anda tidak YA
dibandingkan kebanyakan orang?
Apakah anda pikir bahwa hidup anda
11 TIDAK ya
sekarang menyenangkan?
Apakah anda merasa tidak berharga seperti
12 tidak YA
perasaan anda saat ini?
13 Apakah anda merasa penuh semangat? TIDAK -
Apakah anda merasa bahwa keadaan anda
14 tidak YA
tidak ada harapan?
Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih
15 - YA
baik keadaannya dari pada anda?
Total score 5
*) Setiap jawaban yang sesuai mempunyai skor 1
Keterangan :
Score 5 -9 : Kemungkinan depresi
Score 10 atau lebih : Depresi

Interpretasi/kesimpulan :
Klien Tn. S saat dilakukan pemeriksaan dengan kuesioner Skala Depresi,Tn.S memperoleh
total skor sejumlah 5 sehingga Tn. S dapat dikategorikan dalam kategori kemungkinan
depresi.