HA-UPK-8A
PERAWATAN HIV DAN ART
Lembar 1 - Laporan Bulanan ART
UPK : RSCHVRN-RI RS PT Chevron Duri
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkalis
Propinsi : Riau
Periode laporan : bulan 4 tahun 2015
Nama penanggung jawab Unit Perawatan : Dr. Sozanolo Zega
2.1 Jumlah kumulatif orang yang memenuhi syarat untuk ART s/d akhir bulan lalu 1 4 1 6 1 3 4 10
2.2 Jumlah orang baru yang memenuhi syarat untuk ART (termasuk rujuk masuk) selama bulan ini 0 0 0
2.3 Jumlah orang yang rujuk keluar dan memenuhi syarat untuk ART selama bulan ini 0 0 0
2.4 Jumlah kumulatif orang yang memenuhi syarat untuk ART s/d akhir bulan ini 0 0 0 1 4 1 6 0 1 0 0 3 0 4 10
2.5 Jumlah kumulatif orang yang memenuhi syarat untuk ART tetapi belum memulai ART s/d akhir bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2.6 Jumlah kumulatif ibu hamil yang memenuhi syarat untuk ART s/d akhir bulan lalu 0 0
2.7 Jumlah ibu hamil baru yang memenuhi syarat untuk ART (termasuk rujuk masuk) selama bulan ini 0 0
2.8 Jumlah ibu hamil yang rujuk keluar dan memenuhi syarat untuk ART selama bulan ini 0 0
2.9 Jumlah kumulatif ibu hamil yang memenuhi syarat untuk ART s/d akhir bulan ini 0 0 0 0 0 0 0
2.10 Jumlah kumulatif ibu hamil yang memenuhi syarat untuk ART tetapi belum memulai ART s/d akhir bulan ini 0 0 0 0 0 0 0
3.0 MASUK DENGAN ART
3.1 Jumlah kumulatif orang yang pernah memulai ART s/d akhir bulan lalu 1 4 1 6 1 3 4 10
3.2 Jumlah orang baru yang memulai ART selama bulan ini 0 0 0
3.3 Jumlah orang dengan ART yang dirujuk masuk bulan ini 0 0 0
3.4 Jumlah kumulatif orang yang pernah memulai ART s/d akhir bulan ini 0 0 0 1 4 1 6 0 1 0 0 3 0 4 10
3.5 Jumlah kumulatif ibu hamil yang pernah memulai ART s/d akhir bulan lalu 0 0
3.6 Jumlah ibu hamil baru yang memulai ART selama bulan ini 0 0
3.7 Jumlah ibu hamil dengan ART yang dirujuk masuk bulan ini 0 0
3.8 Jumlah kumulatif ibu hamil yang pernah memulai ART s/d akhir bulan ini 0 0 0 0 0 0 0
4.0 DAMPAK ART
4.1 Jumlah kumulatif yang dilaporkan meninggal dunia s/d akhir bulan ini 0 0 0
4.2 Jumlah kumulatif yang pasti menghentikan ART s/d akhir bulan ini 0 0 0
4.3 Jumlah kumulatif yang tidak hadir dan gagal follow-up > 3 bulan s/d akhir bulan ini 0 1 1 1
4.4 Jumlah kumulatif yang dirujuk keluar dengan ART s/d akhir bulan ini 0 0 0
4.5 Jumlah kumulatif orang dengan ART s/d akhir bulan ini 0 0 0 1 4 1 6 0 1 0 0 2 0 3 9
4.5.1 Jumlah yang masih dengan rejimen lini ke-1 orisinal 1 3 1 5 1 1 2 7
4.5.2 Jumlah yang substitusi dalam rejimen lini ke-1 1 1 1 1 2
4.5.3 Jumlah Switch ke rejimen lini ke-2 0 0 0
4.6 Jumlah kumulatif ibu hamil yang dilaporkan meninggal dunia s/d akhir bulan ini 0 0
4.7 Jumlah kumulatif ibu hamil yang pasti menghentikan ART s/d akhir bulan ini 0 0
4.8 Jumlah kumulatif ibu hamil yang tidak hadir dan lolos follow-up > 3 bulan s/d akhir bulan ini 0 0
4.9 Jumlah kumulatif ibu hamil yang dirujuk keluar dengan ART s/d akhir bulan ini 0 0
4.10 Jumlah kumulatif ibu hamil dengan ART s/d akhir bulan ini 0 0 0 0 0 0 0
4.10.1 Jumlah yang masih dengan rejimen lini ke-1 orisinal 0 0
4.10.2 Jumlah yang substitusi dalam rejimen lini ke-1 0 0
4.10.3 Jumlah Switch ke rejimen lini ke-2 0 0
5.0 ADHERENCE PENGOBATAN
5.1 Jumlah pasien yang dinilai adherencenya selama bulan ini 0 0 0 1 4 1 6 0 1 0 0 3 0 4 10
5.2 Dari yang dinilai adherencenya, derajat adherence pada akhir bulan ini :
5.2.1 < 3 dosis tidak diminum dalam periode 30 hari (> 95%) 1 4 1 6 1 2 3 9
5.2.2 3 - 12 dosis tidak diminum dalam periode 30 hari (80-95%) 0 0 0
5.2.3 > 12 dosis tidak diminum dalam periode 30 hari (< 80%) 0 1 1 1
6.0 KOINFEKSI TB-HIV
6.1 Jumlah ODHA yang diskrining status TB selama bulan ini 1 3 1 5 1 3 4 9
6.2 Jumlah kumulatif orang dengan koinfeksi TB-HIV s/d akhir bulan lalu 0 0 0
6.3 Jumlah kasus baru orang dengan koinfeksi TB-HIV selama bulan ini 0 0 0
6.4 Jumlah kumulatif orang dengan koinfeksi TB-HIV s/d akhir bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.5 Jumlah kasus baru orang dengan koinfeksi TB-HIV dan mendapatkan terapi TB dan ARV selama bulan ini 0 0 0
7.0 PROFILAKSIS KOTRIMOKSAZOL
7.1 Jumlah kumulatif orang dengan profilaksis kotrimoksazol s/d akhir bulan lalu 0 0 0
7.2 Jumlah orang yang baru mendapat profilaksis kotrimoksazol selama bulan ini 0 0 0
7.3 Jumlah kumulatif orang dengan profilaksis kotrimoksazol s/d akhir bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7.4 Jumlah kumulatif ibu hamil dengan profilaksis kotrimoksazol s/d akhir bulan lalu 0 0
7.5 Jumlah kasus baru ibu hamil yang mendapat profilaksis kotrimoksazol selama bulan ini 0 0
7.6 Jumlah kumulatif ibu hamil dengan profilaksis kotrimoksazol s/d akhir bulan ini 0 0 0 0 0 0 0
7.7 Jumlah orang yang sedang mendapat kotrimoksazol selama bulan ini 0 0 0
Pimpinan/Kepala/Direktur dr. Sozanolo Zega
……………………………………………………………
NIP/NRPTT. RS Swasta
LAPORAN BULANAN
HA-UPK-8B
PERAWATAN HIV DAN ART
Lembar 2 - Laporan Bulanan ART
UPK : RSCHVRN-RI RS PT Chevron Duri
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkalis
Provinsi : Riau
Nama penanggung jawab Unit Perawatan : Dr. Sozanolo Zega
Periode laporan : bulan 4 tahun 2015
Tanggal terima laporan :
Rusmiati / Neneng
08127502405
S / 0765-825153
rusmiat@chevron.com
08. REJIMEN ART DEWASA DAN ANAK SAMPAI DENGAN AKHIR BULAN
Rejimen Dewasa Anak Rejimen lain Dewasa Anak
LINI I Kaletra 1
ZDV(300)+3TC(150)+NVP(200)
ZDV(300)+3TC(150)+EFV(600) 3
d4T(30)+3TC(150)+NVP(200)
d4T(30)+3TC(150)+EFV(600)
TDF(300)+3TC(150)+NVP(200)
TDF(300)+3TC(150)+EFV(600) 3
TDF(300)+3TC(300)+EFV(600)
TDF(300)+FTC(200)+NVP(200)
TDF(300)+FTC(200)+EFV(600)
PEDIATRIK
ZDV(100)+3TC(150)+NVP(200)
ZDV(100)+3TC(150)+EFV(200)
d4T(30)+3TC(150)+EFV(200)
d4T(12)+3TC(60)+NVP(100) triple FDC junior 0
d4T(12)+3TC(60) dual FDC+EFV(200) 0
ZDV(60)+3TC(30)+NVP(50) Triple FDC Junior 0
d4T(6)+3TC(30)+NVP(50) Triple FDC junior 0
d4T(6)+3TC(30) dual FDC+EFV(200) 0
REJIMEN ALTERNATIF / LINI II
ABC(300)+3TC(150)+NVP(200)
ABC(300)+3TC(150)+EFV(600)
TDF(300)+3TC(150)+LPV/r(200/50) 1
TDF(300)+FTC(200)+LPV/r(200/50) 2
d4T(30)+3TC(150)+LPV/r(200/50)
ZDV(300)+3TC(150)+LPV/r(200/50)
9 0 1
Total pasien = Jumlah pasien dengan ART s/d akhir bulan ini 9
9
Keterangan Penggunaan FDC junior d4T/3TC/NVP Triple FDC Junior (12/60/100) d4T/3TC Dual FDC Junior (12/60) ZDV/3TC/NVP Triple FDC Junior (60/30/50) d4T/3TC/NVP Triple FDC Junior (6/30/50) d4T/3TC Dual FDC Junior (6/30)
a b c d b c d b c d b c d b c d
3-5.9 1 0 1 0 2 0 2 0 2 0
6-9.9 1.5 0 1.5 0 3 0 3 0 3 0
10-13.9 2 0 2 0 4 0 4 0 4 0
14-19.9 2.5 0 2.5 0 5 0 5 0 5 0
20-24.9 3 0 3 0 6 0 6 0 6 0
>25 Menggunakan regimen dewasa Menggunakan regimen dewasa Menggunakan regimen dewasa Menggunakan rejimen dewasa Menggunakan rejimen dewasa
Jumlah tab yang diperlukan 0 0 0 0 0
Jumlah tab yang diperlukan + buffer 2 bulan 0 0 0 0 0
Jumlah pasien anak yang mendapat d4T/3TC dual FDC inisiasi selama bulan ini:
09. STOK OBAT
Apakah stok obat ARV habis selama bulan ini? -
Apakah stok obat IO habis selama bulan ini? -
d4T(12)+3TC(60)+NVP(100) Ped
d4T+3TC+NVP Ped Triple FDC (12/60/100) 0 0
Triple FDC: Merek Lain
0 0 0
0 0 0
0 0
0
ZDV(60)+3TC(30)+NVP(50) Ped
ZDV+ 3TC+ NVP Ped Triple FDC (60/30/50 mg) 0 0 0
Triple FDC: Merek Lain
0 0
0 0 0 0
0 0
0 0
Didanosine (ddI) 125mg ddI(125): Merek lain 0 0 0
0 0
0 0 0 0
0 0
0 0
d4T(6)+3TC(30)+NVP(50) Ped
d4T+3TC+NVP Ped Triple FDC (6/30/50) 0 0 0
Triple FDC: Merek Lain
0 0
0 0 0 0
0 0
0 0
d4T(6)+3TC(30) Ped Dual FDC:
d4T+3TC Ped Dual FDC (6/30) 180 180 0 Sep 13 : 3 botol 0 0
Merek Lain
0 0
0 0 0 0
0 0
0 0
TDF(300)+3TC(300)+EFV(600)
TDF+3TC+EFV (300/300/600) 180 90 90 Sep 14 ; 3 Botol, Jun 16; 3 btl 1 0
Triple FDC: Merek Lain
0 0
0 3 -3 0
0 0
0 0
Kepada Yth.:
1. Dirjen Bina Upaya Kesehatan cq Direktur BUK Rujukan Duri , 26 April 2015
2. Dirjen PP&PL, cq Direktur PPML Pimpinan/Kepala/Direktur UPK …………………………..
dr. Sozanolo Zega
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ………………
4. Kepala Dinas Kabupaten/Kota …………………………
Kabupate
RSUD Haji n
Andi Sultan Bulukumb
RSHASDR-SN Daeng Radja a
RSSSWGD-SN RSUD SawerigKota Palop
RSPRSTG-SG RSU Provinsi Kota Kenda
RSBABAU-SG RSUD Kota B Kota Bau-B
RSALSBO-GO RSU Prof. Dr. Kota Goron
RSMHLSY-MA RSUD Dr. M. Kota Ambo
RSKRSDT-MA RSUD Karel S Kabupaten
RSTBELO-MU RSUD Tobelo Kabupaten
RSCSBSR-MU RSUD Dr. H. CKota Terna
RSPNIAI-PA RSUD Paniai Kabupaten
RSABPRA-PA RSUD AbepurKota Jayap
RSJYPRA-PA RSUD JayapurKota Jayap
RSYWARI-PA RSUD Yowari Kabupaten
RSBIAK-PA RSUD Biak Kabupaten
RSDNHRP-PA RS Dian Hara Kabupaten
RSWMENA-PA RSUD WamenKabupaten
RSMRUKE-PA RSUD MeraukKabupaten
RSMTMSY-PA RS Mitra Mas Kabupaten
RSTMBPR-PA RS Tembagap Kabupaten
RSMMIKA-PA RSUD MIMIK Kabupaten
RSNBIRE-PA RSU Nabire Kabupaten
RSFKFAK-PB RSU Fakfak Kabupaten
RSMNKWR-PB RSU ManokwaKabupaten
RSSLBSL-PB RSUD Sele Be Kota Soron
RSSRONG-PB RSU Sorong Kabupaten
RSSCHLO-PB RSUD Scholo Kabupaten
RSKAIMN-PB RSUD KaimanKabupaten
Propinsi Ya/Tidak
NAD -
NAD Ya
Sumatera Utara Tidak
Sumatera Utara
Sumatera Utara
Sumatera Utara
Sumatera Utara
Sumatera Utara
Sumatera Utara
Sumatera Utara
Sumatera Utara
Sumatera Utara
Sumatera Utara
Sumatera Utara
Sumatera Utara
Sumatera Utara
Sumatera Utara
Sumatera Utara
Sumatera Utara
Sumatera Barat
Sumatera Barat
Riau
Riau
Riau
Riau
Riau
Riau
Riau
Riau
Riau
Riau
Riau
Jambi
Jambi
Jambi
Jambi
Jambi
Jambi
Jambi
Jambi
Jambi
Sumatera Selatan
Sumatera Selatan
Sumatera Selatan
Sumatera Selatan
Sumatera Selatan
Sumatera Selatan
Sumatera Selatan
Sumatera Selatan
Sumatera Selatan
Sumatera Selatan
Bengkulu
Bengkulu
Lampung
Lampung
Lampung
Kepulauan Bangka Belitung
Kepulauan Bangka Belitung
Kepulauan Bangka Belitung
Kepulauan Riau
Kepulauan Riau
Kepulauan Riau
Kepulauan Riau
Kepulauan Riau
Kepulauan Riau
Kepulauan Riau
Kepulauan Riau
DKI Jakarta
DKI Jakarta
DKI Jakarta
DKI Jakarta
DKI Jakarta
DKI Jakarta
DKI Jakarta
DKI Jakarta
DKI Jakarta
DKI Jakarta
DKI Jakarta
DKI Jakarta
DKI Jakarta
DKI Jakarta
DKI Jakarta
DKI Jakarta
DKI Jakarta
DKI Jakarta
DKI Jakarta
DKI Jakarta
DKI Jakarta
DKI Jakarta
DKI Jakarta
DKI Jakarta
DKI Jakarta
DKI Jakarta
DKI Jakarta
Jawa Barat
Jawa Barat
Jawa Barat
Jawa Barat
Jawa Barat
Jawa Barat
Jawa Barat
Jawa Barat
Jawa Barat
Jawa Barat
Jawa Barat
Jawa Barat
Jawa Barat
Jawa Barat
Jawa Barat
Jawa Barat
Jawa Barat
Jawa Barat
Jawa Barat
Jawa Barat
Jawa Barat
Jawa Barat
Jawa Barat
Jawa Barat
Jawa Barat
Jawa Barat
Jawa Barat
Jawa Barat
Jawa Barat
Jawa Barat
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
D I Yogyakarta
D I Yogyakarta
D I Yogyakarta
D I Yogyakarta
D I Yogyakarta
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Banten
Banten
Banten
Banten
Banten
Banten
Banten
Banten
Banten
Bali
Bali
Bali
Bali
Bali
Bali
Nusa Tenggara Barat
Nusa Tenggara Barat
Nusa Tenggara Barat
Nusa Tenggara Barat
Nusa Tenggara Barat
Nusa Tenggara Timur
Nusa Tenggara Timur
Nusa Tenggara Timur
Nusa Tenggara Timur
Nusa Tenggara Timur
Nusa Tenggara Timur
Nusa Tenggara Timur
Nusa Tenggara Timur
Nusa Tenggara Timur
Sulawesi Barat
Kalimantan Barat
Kalimantan Barat
Kalimantan Barat
Kalimantan Barat
Kalimantan Barat
Kalimantan Barat
Kalimantan Barat
Kalimantan Barat
Kalimantan Barat
Kalimantan Tengah
Kalimantan Tengah
Kalimantan Tengah
Kalimantan Tengah
Kalimantan Tengah
Kalimantan Tengah
Kalimantan Selatan
Kalimantan Selatan
Kalimantan Timur
Kalimantan Timur
Kalimantan Timur
Kalimantan Timur
Kalimantan Timur
Kalimantan Timur
Kalimantan Timur
Kalimantan Timur
Kalimantan Timur
Sulawesi Utara
Sulawesi Utara
Sulawesi Utara
Sulawesi Utara
Sulawesi Utara
Sulawesi Tengah
Sulawesi Tengah
Sulawesi Tengah
Sulawesi Selatan
Sulawesi Selatan
Sulawesi Selatan
Sulawesi Selatan
Sulawesi Selatan
Sulawesi Selatan
Sulawesi Selatan
Sulawesi Selatan
Sulawesi Selatan
Sulawesi Selatan
Sulawesi Selatan
Sulawesi Tenggara
Sulawesi Tenggara
Gorontalo
Maluku
Maluku
Maluku Utara
Maluku Utara
Papua
Papua
Papua
Papua
Papua
Papua
Papua
Papua
Papua
Papua
Papua
Papua
Papua Barat
Papua Barat
Papua Barat
Papua Barat
Papua Barat
Papua Barat
SUBDITSUBDIT4 SUBDITSUBDIT