DISUSUN OLEH:
RISKA YULIYATI
18912326
TAHUN 2018
LAPORAN KASUS
Disusun Oleh
RISKA YULIYATI
18912326
Disetujui Oleh
+_ 2 tahun yang lalu mengeluh bab tidak tuntas dan berlendir.BAB berdarah disangkal,
konsistensi normal.Penurunan berat badan disangkal
Riwayat Penyakit Lain
a. Rawat Inap di RSUP dr. Kariadi Semarang sebelumnya : √ Tidak □ Ya, karena :
X X
X
Kolesterol tinggi
NAMA : Ny. L
NO.RM : C694279
ASESMEN AWAL PASIEN TGL LAHIR : 02/06/1951 UMUR: 67 TH 1 BLN
NO.REGISTER : 9692462
RAWAT INAP NAMA DPJP : M Mulyono, dr. Sp.B-KBD
NAMA PPJP : Eko Widi Subakti
RUANG RAWAT: KEPODANG LT.DSR
Tidak ada
Obat-obatan yang sedang dikonsumsi dan / atau dibawa pasien saat ini :
Tidak ada
Hasil Pemeriksaan Penunjang (Untuk Pemeriksaan Penunjang yang Telah Ada)
Tanggal Pemeriksaan Kesan Hasil
x x x
Pemeriksaan Fisik
Sistem Respirasi :
suara napas vesikuler, suara nafas tambahan tidak ada
Sistem Kardiovaskuler :
Bunyi jantung I- II reguler,normal, mur-mur tidak ada
Sistem Gastrointestinal :
Bising usus normal, supel
Tidak ada
c/ tumor colorectal
Semarang, Tgl 14-08-2018 jam 11.00 Semarang, Tgl 14 Juli 2018 jam 11.00 Semarang, 14 Juli 2018 jam 17.30
Tanda Tangan DPJP Tanda Tangan Asisten DPJP (bila ada) Tanda Tangan Perawat
Mulyono Aitara
Uggun DU
Nama : dr. Mulyono,Sp.B-KBD Nama : dr. P Aitara Nama : Unggun D U, AMK
Bedah – Level III 1790 21940
NAMA : Ny. L
NO.RM : C694279
PERENCANAAN PEMULANGAN TGL LAHIR : 02/06/1951 UMUR: 67 TH 1 BLN
NO.REGISTER : 9692462
PASIEN RAWAT INAP NAMA DPJP : M Mulyono, dr. Sp.B-KBD
NAMA PPJP : Eko Widi Subakti
RUANG RAWAT: KEPODANG LT.DSR
Kriteria passien yang dilakukan Perencanaan Pemulangan (Discharge Planning) saat assesmen awal
a. Pasien lanjut usia > 60 tahun
b. Pasien dengan gangguan anggota gerak
c. Pasien dengan kebutuhan pelayanan kesehatan medis atau keperawatan yang berkelanjutan
panjang (misalnya: penyakit kronis, pasien dengan rawat luka yang lama, dll)
d. Pasien yang dinilai akan memerlukan bantuan dalam aktivitas sehari-hari di rumah
Diagnosa utama : C/ tumor colorectal
Diagnosa sekunder:
KEBUTUHAN PEMENUHAN KEBUTUHAN
Diperkirakan membutuhkan □ konsultasi rehabilitasi □membutuhkan alat bantu gerak
bantuan dalam aktivitas sehari- membutuhkan anggota gerak palsu □terapi wicara
□ lainnya : Tidak ada
hari selama di rumah
Membutuhkan edukasi gizi □ Konsultasi Gizi □ penggunaan alat bantu makan khusus
□ Lainnya: Tidak ada
yang kompleks terkait
penyakitnya
Membutuhkan penanganan □ Konsultasi kepada Tim Nyeri □ edukassi tentang obat-obat nyeri
√ Penanganan nyeri secara mandiri □Lainnya:
nyeri kronis
Diperkirakan akan memerlukan □ Tujuan : Penatalaksanaan Penyakit □tindakan, sebutkan ----------
pengelolaan penyakit secara
Tempat : □ Dokter Keluarga □ Dokter Praktek √ Rumah Sakit
berkelanjutan di luar RSUP dr □ Home Care □ Panti/Rumah Singgah □ Lainnya:
Kariadi
Kebutuhan Lainnya □ Kebutuhan kepada:
Lainnya :
Semarang, Tgl 14-08-2018 jam10.00 Semarang, Tgl 14-08- 2018 jam 10.00
Tanda Tangan Dokter Tanda Tangan Perawat
Keluhan utama: Pasien mengeluh BAB tidak tuntas, BAB susah, terasa nyeri d bagian perut
bawah , BAB lendir dan berdarah sejak 2 athun yang lalu.
PPJP / petugas
Kebutuhan yang Tanda Tercapai / tidak Tanda Tanda tangan
Tanggal Target capaian individu yang Tanggal
diidentifikasi tangan tercapai tangan dokter
bertanggungjawab
INTERDISIPLIN
Profesi, Tanda
Tanggal & Pengetahuan Penerimaan Metode Tangan & Nama Nama & Tanda Tangan
Kebutuhan Edukasi Evaluasi Edukasi
Jam Pra Edukasi Edukasi Edukasi Pemberi Penerima Edukasi
Edukasi
13/8/2018 Perawat:
Pasien dan
Managemen nyeri ; relaksasi nafas dalam Belum tahu Demonstrasi Mampu Ny. L
keluarga mendemostrasikan
17.30 Unggun
14/8/2018
Pasien dan
Dokter : Ny. L
Rencana Pemeriksaan Belum tahu Diskusi Mampu
keluarga menjelaskan
05.00 dr.Aitara
14/08/2018
Mampu
Apoteker : Ny. L
Edukasi Obat pre op Belum tahu Pasien Diskusi
menjelaskan
14.25 Putri S
14/8/2018
07.10 Memonitor keadaan umum pasien, KU baik Riska
07.15 Memeriksa TTV pasien, TD: N: T: RR: Riska
07.40 Melakukan anamnesa tentang keluhan yang di derita pasien Riska
07.50 Melakukan pengkajian nyeri pasien ( PQRST ), mengajarkan teknik
relaksai nafas dalam untuk mengurangi nyeri.
3/8/2018
07.10 Memonitor keluhan dan keadaan umum pasien Ambar
07.15 00133 Menganjurkan relaksasi nyeri nafas dalam saat nyeri Ambar
08.00 00016 Memantau irigasi kateter urine dengan NaCl 0,9%, aliran lancar Ambar
08.05 00016 Melakukan aff traksi kateter urine (melepas plester) Ambar
08.10 Melakukan pengkajian resiko jatuh score 75 (resiko jatuh tinggi) Ambar
09.00 00016 Memonitor keluhan dan keadaan umum Ambar
10.00 Menganjurkan memasang sisi pengaman tempat tidur Ambar
11.00 00133 Memotivasi pasien untuk bisa bertoleransi dengan nyeri yang Ambar
dirasakan dan mengulang teknik relaksasi nafas dalam Ambar
12.00 Melakukan pengkajian resiko jatuh score 75 (resiko jatuh tinggi) Ambar
12.50 00133 Melakukan pengkajian nyeri post operasi VAS 3 Ambar
13.00 00016 Memonitor produksi urine 500 cc, urine berwarna kuning Ambar
kemerahan Ambar
13.15 00133 Memberikan terapi ketorolac 30 mg intravena Ambar
13.30 00016 Memberikan terapi injeksi asam tranexamat 500 mg intravena
13.45 00016 Menge-klem infus NaCl 0,9% untuk irigasi DC
13.50 00016 Menganjurkan pasien untuk banyak minum air putih
4/8/2018
07.30 Memonitor keluhan dan keadaan umum pasien Ambar
07.45 00133 Menganjurkan relaksasi nafas dalam saat nyeri Ambar
08.00 00016 Memonitor produksi urine 100 cc, warna kuning orange Ambar
09.00 00016 Melakukan pelepasan kateter urine Ambar
09.15 00016 Menganjurkan kepada pasien untuk BAK ke kamar mandi atau Ambar
menggunakan urinal Ambar
10.00 00016 Menginstruksikan kepada pasien dan keluarga untuk memonitoring Ambar
produksi urine, frekuensi, jumlah, warna, bau, pancaran urine dan Ambar
mencatat output urine Ambar
12.00 00016 Mengkaji keadaan umum setelah pelepasan DC, pasien mengatakan Ambar
terasa lebih lega setelah pelepasan DC Ambar
12.10 00133 Melakukan pengkajian nyeri post operasi (VAS 3) Ambar
12.15 Melakukan pengkajian resiko jatuh score 35 (resiko jatuh rendah) Ambar
13.15 00133 Memotivasi pasien untuk bisa bertoleransi dengan nyeri yang Ambar
dirasakan (VAS 3) dan mengulang teknik relaksasi nafas dalam Ambar
13.30 00133 Memberikan terapi injeksi ketorolac 30 mg intravena
00016 Memberikan terapi asamtranexamat 500 mg intravena Ambar
13.45 00016 Memonitor BAK, pasien sudah BAK di kamar mandi, BAK lancar,
nyeri VAS 3 saat BAK, pancaran urine sedikit memancar, 200 cc,
warna urine kuning orange, bau khas
13.50 00016 Menganjurkan pasien untuk minum air putih 2 liter per hari selama
urine belum jernih
5/8/2018
14.30 Memonitoring keluhan dan keadaan umum pasien Ambar
15.00 Memberikan terapi obat pulang kepada pasien Ambar
Cefixime 200mg / 8jam (P.O) Ambar
Asam mefenamat 500mg/ 8jam (P.O) Ambar
15.10 00016 Mengevaluasi BAK pasien, BAK lancar, bau khas, frekuensi sehari Ambar
4 x, produksi urine 200cc tiap BAK, urine memancar, tidak nyeri, Ambar
warna urine kuning pekat Ambar
15.15 00016 Menganjurkan pasien untuk minum air putih 2 liter per hari selama Ambar
urine belum jernih Ambar
15.20 Melakukan pengkajian resiko jatuh score 15 (resiko jatuh rendah) Ambar
15.30 Menganjurkan untuk minum obat pulang secara rutin dan terjadwal
15.45 00016 Memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga cara
memonitoring eliminasi urine ketika dirumah
NAMA : Ny. L
NO.RM : C694279
LEMBAR CATATAN TGL LAHIR : 02/06/1951 UMUR: 67 TH 1
BLN
NO.REGISTER : 9692462
TERINTEGRASI NAMA DPJP : M Mulyono, dr. Sp.B-KBD
NAMA PPJP : Eko Widi Subakti
RUANG RAWAT: KEPODANG LT.DSR
Nama Terang
Tanggal Jam Catatan Kemajuan, Rencana Tindakan dan Terapi Profesi & Tanda
Tangan
Umur : 67 th 6 bl 7 hr/ L
MIKROSKOPIK :
Sediaan konsultasi slide dari Blok RSI Surakarta No JL 178585
MAKROSKOPIK :
Sediaan dari blok JL178585 terdiri dari proliferasi asinus dan duktus dengan lumen sebagian berisi massa
eosinofilik dan corpora amilasea, dilapisi 2 jenis sel berupa sel basal dan sel sekretoryyang sebagian dilapisi
epitelkuboid selapis dengan inti bulat-oval, pleomorfik, vesikuler, nucleoli prominent, membentuk struktur
kelenjar, ukuran kecil-kecil,tersusun padat, back to back, dalam stroma jaringan ikat fibromuscular yang sembab
hiperemis.
KESIMPULAN :
INSTALASI RADIOLOGI
X FOTO PELVIS :
PEMERIKSAAN URETHROGRAPHY :
Kontras water soluble yang telah diencerkan dimasukkan secara retrograde melalui orificium urethra
eksterna menggunakan abocath. Aliran kontras lancar mengisi urethra pars penile, pars bulbosa, pars
membranosa dan pars prostatika. Tak tampak penyempitan uretra pars anterior,tetapi tampak
irregularitas pada urethra posterior pars prostatika. Tak tampak ekstravasasi kontras. Tak tampak
additional shadow maupun filling defect.
KESAN :
HEMATOLOGI
Hematologi Paket
Hemoglobin 13.3 g/dL 13.00-16.00
Hematokrit 38.6 ϐ 40-54 L
Eritrosit 4.29 10^6/uL 4.4-5.9 L
MCH 31 pg 27.00-32.00
MCV 90 fL 76-96
MCHC 34.5 g/dL 29.00-36.00
Leukosit 8.7 10^3/uL 3.8-10.6
Trombosit 327 10^3/uL 150-400
RDW 13.5 ϐ 11.6-14.80
MPV 8.4 fL 4.00-11.00
KIMIA KLINIK
Glukosa sewaktu 144 mg/dL 80-160
Ureum 24 mg/dL 15-39
Kreatinin 1.1 mg/dl 0.60-1.30
KOAGULASI
Plasma Prothrombin
Time (PPT)
Waktu Prothrombin 12.0 detik 11.0-14.5
PPT Kontrol 13.8 detik
Partial
Thromboplastin Time
(PTTK)
Waktu 30.7 detik 24.0-36.0
Thromboplastin
APTT Kontrol 31.1 detik