LAPORAN BULANAN REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS

KABUPATEN / KOTA :
PUSKESMAS :
BULAN/TAHUN : November

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKS

KELOMPOK UMUR STATUS IMUNISASI SAAT INI
∑ Anti HBs ∑ nilai SGPT
∑ HBsAg ∑ Anti HBe ∑ Anti HB
DESA/KELURAHAN Reaktif
< 20 THN 20 - 29 THN 30 - 39 > 40 THN BELUM IMUNISASI 1 IMUNISASI IMUNISASI 3 < 2 x batas >= 2 x batas
THN IMUNISASI X 2X X R NR R NR normal normal R NR R

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

A 10 10 10 10 35 2 3 2 38 12 26

Kolom Keterangan :
1 Nama Desa/Kelurahan
2 - 5 Kelompok Umur
6 Status Imunisasi
7 Status Imunisasi 1 x
8 Status Imunisasi 2 x
9 Status Imunisasi 3 x
10 ∑ HBsAg Reaktif
11 ∑ HBsAg Non Reaktif
12 ∑Anti HBs Reaktif
13 ∑Anti HBs Non Reaktif
: Tulis sesuai dengan nama desa/kelurahan yang melaporkan 17 ∑ Anti HBe Non Reaktif
: Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom 3 di tulis dengan angka 5 18 ∑Anti HBeAg Reaktif
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 6 dengan angka 8 19 ∑Anti HBeAg Non Reaktif
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 7 dengan angka 4 20 ∑HBV DNA yg Detectable
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan angka 4 21 ∑HBV DNA yg Non Detectable
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan angka 4 22 ∑ Tes HIV Reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktif 23 ∑ Tes HIV Non Reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktif 24 ∑ Tes Sifilis Positif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBs yg Reaktif 25 ∑ Tes Sifilis Negatif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBs yg Non Reaktif 26 ∑ Rekomendasi Yg diperiksa Anti HBs
14 ∑ Nilai SGPT < 2x batas normal
15 ∑ Nilai SGPT >= 2x batas normal
16 ∑ Anti HBe Reaktif
: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............ 27 ∑ Rekomendasi Yg dimonitor
: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............ 28 ∑ Rekomendasi Yg diterapi
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBe yg reaktif 29 ∑ bayi lahir bulan ini
30 ∑ bayi imunisasi HB0<12 jam
31 ∑ bayi dapat HBIG
32 ∑ imunisasi ibu
33 ∑ konseling (ibu)
34 Keterangan
DINI HEPATITIS B PADA IBU HAMIL
Hep.03.Bumil_Pkm

ERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI Rekomendasi JUMLAH BAYI LAYANAN LAINNYA

∑ Anti HBeAg HBV DNA ∑ Tes HIV ∑ Tes Sifilis ∑HBsAg NR HBsAg Reaktif
LAHIR DIIMUNISASI HB0 < DAPAT ∑IMUNISASI ∑KONSELING KETERANGAN
∑ Yg Diperiksa
BULAN INI 12 JAM HBIG (IBU) (IBU)
NR D ND R NR Pos Neg anti HBs ∑ Yg Dimonitor ∑ Yg Diterapi

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

60 60 3

: Tulis jumlah hasil pemeriksaananti Anti HBe reaktif ...................................................

: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Reaktif Kepala Puskesmas.......................
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Non reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....

: Tulis jumlahhasil tes HIV yang Reaktif ...................................................

: Tulis jumlah hasil tes HIV yang Non Reaktif
: Tulis jumlah hasil tes Sifilis yang Positif
: Tulis jumlah hasil tes HIV yang Negatif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Non Reaktif yg diperiksa Anti HBs
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg dimonitor
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg diterapi
: Tulis jumlah bayi yg lahir dlm bulan berjalan
: Tulis jumlah bayi yang diimunisasi < 12 jam
: Tulis jumlah bayi yg diberi HBIG
: Tulis Jumlah ibu yang di imunisasi Hep B
: Tulis jumlah ibu yg diberi konseling
: Tulis informasi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya
 LAPORAN TRIWULAN REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS B PAD
KABUPATEN /KOTA :
TRIWULAN/TAHUN :

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI

KELOMPOK UMUR STATUS IMUNISASI SAAT INI
∑ Anti HBs ∑ nilai SGPT
∑ HBsAg ∑ Anti HBe ∑ Anti HBeAg
NAMA PUSKESMAS Reaktif
< 20 THN 20 - 29 THN 30 - 39 > 40 THN BELUM IMUNISASI 1 IMUNISASI IMUNISASI 3 < 2 x batas >= 2 x batas
THN IMUNISASI X 2X X R NR R NR normal normal R NR R

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Kolom Keterangan :
1 Nama Puskesmas
2 - 5 Kelompok Umur
6 Status Imunisasi
7 Status Imunisasi 1 x
8 Status Imunisasi 2 x
9 Status Imunisasi 3 x
10 ∑ HBsAg Reaktif
11 ∑ HBsAg Non Reaktif
12 ∑Anti HBs Reaktif
13 ∑Anti HBs Non Reaktif
14 ∑ Nilai SGPT < 2x batas normal
15 ∑ Nilai SGPT >= 2x batas normal
16 ∑ Anti HBe Reaktif
: Tulis sesuai dengan nama puskesmas yang melaporkan 17 ∑ Anti HBe Non Reaktif
: Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom 3 di tulis dengan angka 5 18 ∑Anti HBeAg Reaktif
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 6 dengan angka 8 19 ∑Anti HBeAg Non Reaktif
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 7 dengan angka 4 20 ∑HBV DNA yg Detectable
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan angka 4 21 ∑HBV DNA yg Non Detectable
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan angka 4 22 ∑ Tes HIV Reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktif 23 ∑ Tes HIV Non Reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktif 24 ∑ Tes Sifilis Positif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBs yg Reaktif 25 ∑ Tes Sifilis Negatif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBs yg Non Reaktif 26 ∑ Rekomendasi Yg diperiksa Anti HBs
: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............ 27 ∑ Rekomendasi Yg dimonitor
: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............ 28 ∑ Rekomendasi Yg diterapi
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBe yg reaktif 29 ∑ bayi lahir bulan ini
30 ∑ bayi imunisasi HB0<12 jam
31 ∑ bayi dapat HBIG
32 ∑ imunisasi ibu
33 ∑ konseling (ibu)
34 Keterangan
PATITIS B PADA IBU HAMIL
Hep.03.Bumil_Kab/Kota

LAH DETEKSI DINI Rekomendasi JUMLAH BAYI LAYANAN LAINNYA

∑ Anti HBeAg HBV DNA ∑ Tes HIV ∑ Tes Sifilis ∑HBsAg NR HBsAg Reaktif
LAHIR DIIMUNISASI HB0 < DAPAT ∑IMUNISASI ∑KONSELING KETERANGAN
∑ Yg Diperiksa
BULAN INI 12 JAM HBIG (IBU) (IBU)
NR D ND R NR Pos Neg anti HBs ∑ Yg Dimonitor ∑ Yg Diterapi

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

: Tulis jumlah hasil pemeriksaananti Anti HBe reaktif Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten.....................
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Non reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika..... ......................................................................
: Tulis jumlahhasil tes HIV yang Reaktif
: Tulis jumlah hasil tes HIV yang Non Reaktif
: Tulis jumlah hasil tes Sifilis yang Positif
: Tulis jumlah hasil tes HIV yang Negatif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Non Reaktif yg diperiksa Anti HBs
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg dimonitor
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg diterapi
: Tulis jumlah bayi yg lahir dlm bulan berjalan
: Tulis jumlah bayi yang diimunisasi < 12 jam
: Tulis jumlah bayi yg diberi HBIG
: Tulis Jumlah ibu yang di imunisasi Hep B
: Tulis jumlah ibu yg diberi konseling
: Tulis informasi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya
 LAPORAN TRIWULAN REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS B P
PROVINSI :
TRIWULAN/TAHUN :

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI

KELOMPOK UMUR STATUS IMUNISASI SAAT INI
∑ Anti HBs ∑ nilai SGPT
∑ HBsAg ∑ Anti HBe
NAMA KABUPATEN/KOTA Reaktif
30 - 39 BELUM IMUNISASI 1 IMUNISASI IMUNISASI 3 < 2 x batas >= 2 x batas
< 20 THN 20 - 29 THN > 40 THN
THN IMUNISASI X 2X X R NR R NR normal normal R NR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Kolom Keterangan :
1 Nama Kab/Kota
2 - 5 Kelompok Umur
6 Status Imunisasi
7 Status Imunisasi 1 x
8 Status Imunisasi 2 x
9 Status Imunisasi 3 x
10 ∑ HBsAg Reaktif
11 ∑ HBsAg Non Reaktif
12 ∑Anti HBs Reaktif
13 ∑Anti HBs Non Reaktif
14 ∑ Nilai SGPT < 2x batas normal
15 ∑ Nilai SGPT >= 2x batas normal
16 ∑ Anti HBe Reaktif
: Tulis sesuai dengan nama Kab/Kota yang melaporkan 17 ∑ Anti HBe Non Reaktif
: Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom 3 di tulis dengan angka 5 18 ∑Anti HBeAg Reaktif
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 6 dengan angka 8 19 ∑Anti HBeAg Non Reaktif
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 7 dengan angka 4 20 ∑HBV DNA yg Detectable
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan angka 4 21 ∑HBV DNA yg Non Detectabl
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan angka 4 22 ∑ Tes HIV Reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktif 23 ∑ Tes HIV Non Reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktif 24 ∑ Tes Sifilis Positif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBs yg Reaktif 25 ∑ Tes Sifilis Negatif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBs yg Non Reaktif 26 ∑ Rekomendasi Yg diperiksa A
: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............ 27 ∑ Rekomendasi Yg dimonitor
: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............ 28 ∑ Rekomendasi Yg diterapi
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBe yg reaktif 29 ∑ bayi lahir bulan ini
30 ∑ bayi imunisasi HB0<12 jam
31 ∑ bayi dapat HBIG
32 ∑ imunisasi ibu
33 ∑ konseling (ibu)
34 Keterangan
PATITIS B PADA IBU HAMIL
Hep.03.Bumil_Prov

EKSI DINI Rekomendasi JUMLAH BAYI LAYANAN LAINNYA

∑ Anti HBe HBV DNA ∑ Tes HIV ∑ Tes Sifilis ∑HBsAg NR HBsAg Reaktif
G LAHIR DIIMUNISASI HB0 < DAPAT ∑IMUNISAS ∑KONSELIN KETERANGAN
∑ Yg Diperiksa ∑ Yg Dimonitor
BULAN INI 12 JAM HBIG I (IBU) G (IBU)
R NR D ND R NR Pos Neg anti HBs
∑ Yg Diterapi

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

....................................................
Be Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaananti Anti HBe reaktif Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.....................
eAg Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Reaktif

eAg Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Non reaktif

A yg Detectable : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....

A yg Non Detectable : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika..... ......................................................................
: Tulis jumlahhasil tes HIV yang Reaktif
Non Reaktif : Tulis jumlah hasil tes HIV yang Non Reaktif
filis Positif : Tulis jumlah hasil tes Sifilis yang Positif
filis Negatif : Tulis jumlah hasil tes HIV yang Negatif
endasi Yg diperiksa Anti HBs: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Non Reaktif yg diperiksa Anti HBs
endasi Yg dimonitor : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg dimonitor
endasi Yg diterapi : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg diterapi
hir bulan ini : Tulis jumlah bayi yg lahir dlm bulan berjalan
unisasi HB0<12 jam : Tulis jumlah bayi yang diimunisasi < 12 jam
pat HBIG : Tulis jumlah bayi yg diberi HBIG
: Tulis Jumlah ibu yang di imunisasi Hep B
: Tulis jumlah ibu yg diberi konseling
: Tulis informasi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya