Anda di halaman 1dari 5

Diagram Fishbone, RCA terhadap insiden yang terjadi di Puskesmas

(Contoh Kasus)

ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA) / ANALISIS AKAR MASALAH

I. Analisis terhadap Kejadian Nyaris Cidera (KNC) : Terjadinya kesalahan


pemberian obat yang menyebabkan terjadinya pasien koma
II. Tim RCA :

 Ketua : dr. Ellya (Ketua Tim Mutu)


 Anggota : dr. Diah (Penanggung jawab UKP)

 dr. Hany (Ketua tim manajemen risiko)


 drg. Sari (Ketua Tim PMKP)
 Elmy (Ka TU)
 Diana (Koordinator pelayanan obat)

III. Deskripsi singkat kejadian :

Ny. Ani Sutrisna, usia 65 tahun mengalami koma selama dua mimggu dan
terpaksa dirawat di ICU sebuah rumah sakit akibat kesalahan mendapatkan obat
gliklazid 80 mg yang diberikan tiga kali sehari dari Puskesmas X

IV. Faktor yang menjadi pencetus (trigger)

1. Banyaknya pasien yang berobat pada hari kamis saat ada acara pasaran
di kecamatan
2. Pada hari tersebut ada empat orang bernama Ani yang berobat ke
Puskesmas X
3. Anak perempuan pasien berulang kali menanyakan kapan obat untuk
ibunya diberikan
4. Resep obat tidak dituliskan dengan menggunakan nama lengkap oleh
dokter
5. Pelayanan obat tidak dilakukan oleh petugas farmasi, melainkan petugas
cleaning service yang belum pernah mendapat pelatihan penyediaan obat
6. Puskesmas X sedang dalam proses akreditasi sehingga belum semua
kebijakan maupun pedoman dan prosedur pelayanan telah disusun dan
disahkan

V. Kronologi kejadian

1. Pada hari Kamis tanggal 19 Mei 2016, Ny. Ani yang telah mendapatkan
rujukan balik dari dokter spesialis THT berobat ke Puskesmas X diantar
oleh anak perempuannya. Ny. Ani diperiksa oleh dokter Slamet sesuai
dengan rujukan balik dari dokter spesialis tersebut dan diberikan resep obat
prednisolone 5 mg tiga kali sehari sehubungan dengan rhinitis alergi yang
diderita Ny. Ani.
2. Dokter slamet menuliskan nama Ani. S pada resep obat yang diberikan
kepada Ny. Ani Sutrisna yang kebetulan juga ada pasien lain bernama Ny.
Ani Saputra yang pada resep obat tertulis nama Ani. S juga.
3. Pada pukul 12.15 WIB seorang petugas cleaning service yang bernama
Retno menyiapkan dan menyerahkan obat kepada Ny. Ani Sutrisna yang
ternyata tertukar dengan resep obat Ny. Ani Saputra
4. Ny. Ani Sutrisna dirawat di ICU RS dan mengalami koma selama 2 minggu
akibat kesalahan mendapatkan obat glikazid 80 mg yang diberikan tiga kali
sehari dari Puskesmas X

VI. Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian : (Dikelompokkan seperti fish bone)

a. Faktor-faktor yang terkait langsung :

 Manusia :

1. Dokter Slamet tidak menuliskan dengan lengkap nama pasien pada


kertas resep
2. Pelayanan obat tidak dilakukan oleh petugas farmasi, melainkan oleh
petugas cleaning service yang bernama Retno belum pernah
mendapat pelatihan penyediaan obat
3. Petugas Apoteker tidak melakukan pengawasan kepada petugas
yang membantu melayani obat
 Lingkungan :

1. Terdapat empat orang pasien bernama Ani yang berobat ke


puskesmas pada hari tersebut

 Methode :

1. Belum adanya SOP pelayanan obat dan SOP penulisan resep

 Sarana :

1. Format identitas pasien pada kertas resep tidak lengkap

b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian :

 Manusia :

1. Anak perempuan Ny. Ani berulang kali menanyakan kapan obat


untuk ibunya akan diberikan karena sedang terburu-buru untuk
bekerja.

 Lingkungan :

1. Pada saat hari kejadian merupakan hari pasaran di Kecamatan X,


sehingga jumlah pasien yang berobat pada hari tersebut lebih
banyak dari hari biasa.
2. Pada saat kejadian juga terjadi insiden anak balita yang jatuh
terpleset di kamar mandi yang licin, sehingga petugas cleaning
service lain yang seharusnya juga membantu sedang membersihkan
kamar mandi.

 Methode : -
 Sarana :-

VII. Analisis akar masalah


VIII. Rencana Solusi

1. Membuat dan mensosialisasikan SOP pelayanan obat dan penulisan resep ke


petugas pelayanan medik
2. Melakukan pembinaan terhadap dokter Slamet mengenai SOP penulisan resep
3. Melakukan monitoring kepatuhan pelaksanaan SOP pelayanan obat dan SOP
penulisan resep
4. Mengajukan penambahan tenaga petugas pelayanan obat
5. Melakukan pelatihan penyediaan obat kepada tenaga pelayanan obat yang tidak
sesuai dengan kompetensinya
6. Melengkapi format identitas pasien pada resep obat di Puskesmas dengan umur
dan alamat pasien.

IX. Implementasi dan tindak lanjut

1. Penanggung jawab UKP dan koordinator pelayanan obat membuat


pedoman dan SOP pelayanan obat dan penulian resep
2. Kepala Puskesmas Melakukan pembinaan terhadap dokter Slamet
mengenai SOP penulisan resep
3. Tim mutu Melakukan monitoring kepatuhan pelaksanaan SOP pelayanan
obat dan SOP penulisan resep
4. Penanggung jawab UKP bersama tim mutu membuat surat pengajuan
penambahan tenaga pelayanan obat.
5. Penanggung jawab UKP bersama tim mutu membuat surat pengajuan
pelatihan tenaga pelayanan obat yang tidak sesuai dengan kompetensinya
6. Koordinator pelayanan obat membuat format identitas pasien pada resep
yang lebih lengkap yang meliputi nama, umur dan alamat pasien.

X. Rekomendasi dan Pelaporan :


a. Dilaporkan kepada : dr. Bagus ( Kepala Puskesmas )
b. Dilaporkan oleh : dr. Ellya ( Ketua Tim Mutu )
c. Tanggal : 09 Juni 2016

Mengetahui,
Ketua Tim RCA Kepala Puskemas

dr. Ellya dr. Bagus