Form RSI.RI.

01

Jl. Lingkar Keunire no. 21-24, Sigli Telp. (0653) 7820006

Email : rsi.ibnusina72@yahoo.com

FORMULIR PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAWAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ____________________
Tgl. Lahir/Umur : ____ Tahun
Jenis Kelamin : Pria / Wanita*
Alamat : ______________________________________________
Agama :____________________
No. HP : ____________________
Adalah pasien / keluarga pasien / penanggung jawab pasien* :
Nama : ____________________
Tgl. Lahir/Umur : ____ Tahun
Jenis Kelamin : Pria / Wanita*
Alamat : ______________________________________________
Agama : ____________________
Ruang / Kamar Rawatan : ____________________ / ____________________
No. CM : ____________________
Mengajukan permintaan pelayanan kerohaniaan bagi saya / keluarga saya* sesuai dengan agama yang dianut.
Permintaan Tanggal / Jam : ___ /___/_20___ Jam ____:____ WIB
Konfirmasi petugas kerohaniaan : Sudah / Belum* oleh Perawat: ______________
Nama petugas kerohaniaan : Ustad ______________________________
No. HP : ____________________
Tanggal / Jam Kedatangan : ___ /___/_20___ Jam ____:____ WIB
Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatian kami ucapkan terimaksih.
Sigli, ____/____/ 20__
Petugas Kerohaniaan Pasien/ Keluarga Pasien

( Ustad _____________________ ) (___________________)

CATATAN PELAKSANAAN KEGIATAN PELAYANAN ROHANI ISLAM DI RS ISLAM IBNU SINA

SIGLI

Berilah tanda “ √ ” pada kolom yang disediakan jika sudah dilaksanakan kegiatan di bawah ini:
 Petugas rohani/ ustad harus berpakaian rapi dan mengenakan peci.
 Petugas rohani/ ustad mempersiapkan dan membawa Al-Qur’an/ panduan atau leaflet bila diperlukan.
 Ustad mengetuk pintu kamar rawatan pasien dengan lembut sambil memberikan salam.
 Ustad memperkenalkan diri secara khusus kepada pasien/ keluarga pasien.
 Ustad mengindentifikasi kembali kebutuhan, agama dan kepercayaan pasien
 Ustad melakukan wawancara singkat tentang penyakit dan harapan pasien dengan bersahabat dan penuh
empati.
 Ustad memberikan pengertian kepada pasien/ keluarga pasien untuk tetap tabah, ikhlas dan bersabar dalam
mengahadapi cobaan.
 Ustad menganjurkan pasien untuk tetap melakukan ibadah walaupun dalam keadaan sakit.

1
18
 2
 Ustad berzikir dan berdoa akan kesembuhan pasien.
 Ustad memohon diri.
 Proses pelayanan bimbingan minimal 10-15 menit.
 Ustad berkoordinasi dengan perawat ruangan setelah selesai memberikan pelayanan kerohaniaan.
 Ustad mengisi catatan pelaksanaan kegiatan bimbingan rohani islam dan menandatangani formulir
permintaan pelayanan Kerohaniaan.
 Formulir permintaan pelayanan kerohaniaan dimasukkan kedalam rekam medis dan menjadi bukti RSI Ibnu
Sina Sigli telah memberikan Pelayanan Kerohaniaan kepada pasien tersebut.

KETERANGAN:

18