SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
No. HP :
Alamat :

Siap mengikuti dan melaksanakan proses pengambilan gambar dalam rangka

pembuatan Film “KADER REMAJA” yang diselenggarakan oleh atas nama HERI
ZUNIAR NUGRAHA dengan suka rela (TANPA MEMINTA IMBALAN).

Hal-hal selama proses pengambilan gambar sudah saya fahami berdasarkan

penjelasan atas nama sodara tersebut di atas dan saya MENYETUJUINYA/ TIDAK
MENYETUJUINYA )*

Demikian surat pernyataan persetujuan ini saya buat dengan sadar dan tanpa ada
paksaan atau tekanan dari pihak manapun

Palabuhanratu, hahsdlkajlksdjakljs

Yang membuat pernyataan

(…………………………………)