BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Perdarahan intracerebral atau Intracerebral haemorrhage (ICH) adalah

penyakit yang sering dengan insiden 11-23 kasus dari 100,000 pertahun.

Walaupun termasuk 10-15% dari semua stroke, tetapi ICH adalah paling

subtipe yang paling fatal yang bisa mengakibatkan kematian lebih dari 40%.

Perdarahan intracranial dapat diklasifikasikan dari aspek anatomi dan aspek

etiologi. Berdasarkan dari anatomi terdapat beberapa perdarahan seperti

perdarahan parenkim, subarachnoid, subdural, epidural, perdarahan supra dan

infratentorial. Berdasarkan aspek etilogi perdarahan primer atau spontan

boleh dibedakan dengan perdarahan sekunder. Perdarahan primer merupakan

perdarahan spontan yang mana disebabkan oleh penyakit hipertensi

arteri.Perdarahan sekunder terjadi akibat trauma,tumor, dan akibat pengunaan

obat.

Perdarahan intracerebral adalah tipe stroke yang disebabkan oleh

perdarahan yang disebabkan oleh perdaharahan dari jaringan otak itu sendiri.

Stroke terjadi apabila jaringan otak kekurangan oksigen karena adanya

gangguan pada suplai darah. ICH paling sering terjadi disebabkan oleh

Hipertensi,arterivenous Malformasi (AVM), atau trauma kepala. Pengobatan

harus difokuskan pada penghentian pendarahan, membersihkan hematom dan

menurunkan tekanan pada otak.

Perdarahan intraserebral (ICH) biasanya disebabkan oleh pecahnya arteri

kecil di dalam jaringan otak (kiri). Darah yang terkumpul, hematoma atau

111111111111111
 2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

darah bekuan menyebabkan peningkatan tekanan pada otak. Malformasi arteri (AVMs) dan tumor

juga bisa menyebabkan perdarahan ke dalam jaringan otak (kanan).

perdarahan intracerebral Spontan (non-traumatik) adalah penyebab semakin sering dan

perdarahan subarachnoid adalah 15% dari semua jenis stroke dengan insiden 15-30/100000.

1.2 Rumusan Masalah

1.2.1 Apa yang dimaksud dengan intracerebral haemorrhage?
1.2.2 Apa saja etiologi dari intracerebralhaemorrhage?
1.2.3 Bagaimana patofisiologi dari intracerebral haemorrhage?
1.2.4 Apa saja tanda dan gejala intracerebral haemorrhage?
1.2.5 Apa saja pemeriksaan penunjang dari intracerebral haemorrhage?
1.2.6 Bagaimana penatalaksanaan intracerebral haemorrhage ?
1.2.7 Apa saja komplikasi dan outcome dari intracerebral haemorrhage?
1.2.8 Bagaimana konsep asuhan keperawatan intracerebral haemorrhage?

1.3 Tujuan Penulisan

1.3.1 Untuk mengetahui pengertian intracerebral haemorrhage

1.3.2 Untuk mengetahui etiologi intracerebral haemorrhage

1.3.3 Untuk mengetahui patofisiologi intracerebral haemorrhage

1.3.4 Untuk mengetahui tanda dan gejalaintracerebral haemorrhage

1.3.5 Untuk mengetahui pemeriksaan penunjang intracerebral haemorrhage

 3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3

1.3.6 Untuk mengetahui penatalaksanaan intracerebral haemorrhage

1.3.7 Untuk mengetahui komplikasi dan outcome dari intracerebral haemorrhage

1.3.8 Untuk mengetahui konsep asuhan keperawatan pasien dengan

intracerebral.haemorrhage
 4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Dasar Intracerebral Haemorrhage

2.1.1 Pengertian

Perdarahan intracerebral adalah perdarahan yang terjadi pada jaringan otak biasanya akibat

robekan pembuluh darah yang ada dalam jaringan otak. Secara klinis ditandai dengan adanya

penurunan kesadaran yang kadang-kadang disertai lateralisasi, pada pemeriksaan CT Scan

didapatkan adanya daerah hiperdens yang indikasi dilakukan operasi jika Single, Diameter lebih
 5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5

dari 3 cm, Perifer, Adanya pergeseran garis tengah.

Intra Cerebral Hematom adalah perdarahan kedalam substansi otak. Hemorragi ini biasanya

terjadi dimana tekanan mendesak kepala sampai daerah kecil dapat terjadi pada luka tembak

,cidera tumpul.

Intra Cerebral Hematom (ICH) merupakan koleksi darah focus yang biasanya diakibatkan

oleh cidera regangan atau robekan rotasional terhadap pembuluh –pembuluh darah dalam jaringan

fungsi otak atau kadang kerena cidera tekanan .ukuran hematom bervariasi dari beberapa milimeter

sampai beberapa sentimeter dan dapat terjadi pada 2- 16 kasus cidera.

Intra secerebral hematom adalah pendarahan dalam jaringan otak itu sendiri . hal ini dapat

timbul pada cidera kepala tertutup yang berat atau cidera kepala terbuka .intraserebral hematom

dapat timbul pada penderita strok hemoragik akibat melebarnya pembuluh nadi.

2.1.2 Etiologi

Etiologi dari Intra Cerebral Hematom adalah :

4
2.1.2.1 Kecelakaan yang menyebabkan trauma kepala

2.1.2.2 Fraktur depresi tulang tengkorak

 6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6

2.1.2.3 Gerak akselerasi dan deselerasi tiba-tiba

2.1.2.4 Cedera penetrasi peluru

2.1.2.5 Jatuh

2.1.2.6 Kecelakaan kendaraan bermotor

2.1.2.7 Hipertensi

2.1.2.8 Malformasi Arteri Venosa

2.1.2.9 Aneurisma

2.1.2.10 Distrasia darah

2.1.2.11 Obat

2.1.2.12 Merokok.

2.1.3 Patofisiologi

ICH primer biasa terjadi pada kapsul internal dan hematoma meluas kemedial kesubstansi

kelabu dalam dan kelateral melalui substansi putih yang relatif aseluler korona radiata. Pembuluh

yang ruptur adalah satu dari arteria perforating kecil yang meninggalkan arteria serebral media

dekat pangkalnya dikarotid internal dan sering dijelaskan sebagai arteria lentikulostriata.

Pemeriksaan postmortem menunjukkan pada arteria perforating pasien hipertensif terdapat banyak
 7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7

dilatasi aneurismal yang sangat kecil yang diduga rupturnya menjadi sumber perdarahan. Lebih

jarang perdarahan terjadi pada fossa posterior yang dimulai pada pons atau hemisfer serebeler.

ICH akut sering terjadi saat atau setelah latihan fisik. Sekitar duapertiga akan mengalami

perburukan neurologis progresif dan sepertiganya dalam defisit maksimal saat datang kerumah

sakit. Penurunan kesadaran terjadi pada 60% dan duapertiganya jatuh kedalam koma. Nyeri kepala

dan mual dengan muntah terjadi pada 20-40% kasus. Gejala ini karena peninggian TIK akibat

perdarahan. Kejang kurang umum terjadi, sekitar 7-14%. Gejala dan tanda lainnya tergantung

ukuran dan lokasi spesifik dari bekuan darah. Tanda khas perdarahan ganglia basal, biasanya

putaminal, adalah defisit motor kontralateral dan gaze ipsi lateral dengan perubahan sensori, visual

dan tabiat. Perubahan pupil terjadi akibat ancaman herniasi unkal lobus temporal akibat peninggian

TIK dan pergeseran garis tengah. Gejala afasik bila hemisfer dominan terkena.

Perdarahan menyebabkan kerusakan neurologis melalui dua cara yaitu:

2.1.3.1 Kerusakan otak yang nyata terjadi pada saat perdarahan. Ini terutama pada kasus

dimana hematoma meluas kemedial dan talamus serta ganglia basal rusak.

2.1.3.2 Hematoma yang membelah korona radiata menyebabkan kerusakan yang kurang

selluler namun mungkin berukuran besar dan menyebabkan penekanan serta gangguan
 8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8

fungsi neurologis yang mungkin reversibel. 80% pasien adalah hipertensif dan biasanya

dalam eksaserbasi akut dari hipertensinya pada saat datang. Kebanyakan kasus hematoma

memecah kesistema ventrikuler atau rongga subarakhnoid menimbulkan gambaran klinis

PSA.

Pria terkena 5-20% lebih sering dari wanita dan 75-90% terjadi antara usia 45-75 tahun.

Pasien dengan koagulopatia lebih berisiko terhadap PIS seperti juga penderita yang mendapat

antikoagulan terutama Coumadin. Trombositopenia dengan hitung platelet kurang dari 20.000,

penyakit hati, leukemia, dan obat-obat seperti amfetamin meninggikan risiko terjadinya PIS.

ICH terjadi pada teritori vaskuler arteria perforating kecil seperti lentikulostriata pada

ganglia basal, talamoperforator diensefalon, cabang paramedian basiler pada pons. Karenanya

kebanyakan terjadi pada struktur dalam dari hemisfer serebral. Berikut ini struktur beserta frekuensi

kejadiannya: putamen 30-50%, substansi putih subkortikal 30%, serebelum 16%, talamus 10-15%,

serta pons 5-12%. Arteria yang paling sering menimbulkan perdarahan adalah cabang

lentikulostriata lateral dari arteria serebral media yang mencatu putamen.

ICH merupakan sekitar 10% dari semua strok. Seperti dijelaskan diatas, ia disebabkan oleh

perdarahan arterial langsung ke parenkhima otak. Ruptur vaskuler dikira terjadi pada aneurisma
 9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9

milier kecil, dijelaskan oleh Charcot dan Bouchard 1868, dan/atau pada arteria lipohialinotik yang

sering tampak pada otopsi pasien dengan hipertensi. Minoritas kasus PIS kemungkinan disebabkan

aneurisma, AVM, malformasi kavernosa, amiloid serebral, atau tumor. Glioblastoma adalah tumor

otak primer yang paling sering mengalami perdarahan, sedangkan melanoma, khoriokarsinoma dan

ipernefroma adalah tumor metastatik yang tersering menimbulkan perdarahan.

Kematian akibat ICH sekitar 50% dengan 3/4 pasien yang hidup, tetap dengan defisit

neurologis nyata. Penelitian memperlihatkan bahwa prognosis terutama tergantung pada derajat

klinis saat pasien masuk, lokasi serta ukuran perdarahan. Pasien sadar tentu lebih baik dari pada

pasien koma. Penelitian Dixon 1984 memperlihatkan bahwa satu-satunya prediktor terpenting atas

outcome adalah Skala Koma Glasgow. Pasien dengan hematoma lober superfisial cenderung lebih

baik dari perdarahan batang otak yang lebih dalam.

 10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10

PATHWAY
 11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11

Trauma/Kecelakaan

Perdarahan Intracerebral

Pecahnya Pembuluh Darah di Otak

Penekanan Pergeseran Jaringan Otak

Suplai Darah Terganggu Gangguan Sistem Neutologis

Peningkatan Tekanan Intrkranial

(Sususnan Saraf Pusat)

Gangguan rasa nyaman nyeri

Gangguan Motorik

Koordinasi Pergerakan Tubuh Terganggu

Perubahan Perfusi Cerebral

GangguanMobilisasi Fisik

Kelemahan Otot
 12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12

Kelemahan Tonus Otot

DefisitPerawatan Diri

Sumber internet :https://www.scribd.com/doc/98627087/pathway-ICH

Diunggah pada tanggal 6 november 2017, pukul 20.00 WIB

2.1.4 Manifestasi Klinis

Intracerebral hemorrhage mulai dengan tiba-tiba. Dalam sekitar setengah orang, hal itu

diawali dengan sakit kepala berat, seringkali selama aktifitas. Meskipun begitu, pada orang tua,

sakit kepala kemungkinan ringan atau tidak ada. Dugaan gejala terbentuknya disfungsi otak dan

menjadi memburuk sebagaimana peluasan pendarahaan.

Beberapa gejala, seperti lemah, lumpuh, kehilangan perasa, dan mati rasa, seringkali

mempengaruhi hanya salah satu bagian tubuh. orang kemungkinan tidak bisa berbicara atau

menjadi pusing.

Penglihatan kemungkinan terganggu atau hilang. Mata bisa di ujung perintah yang berbeda

atau menjadi lumpuh. Pupil bisa menjadi tidak normal besar atau kecil. Mual, muntah, serangan,
 13
13
13
13
13
13
13
13
13
13
13
13
13
13
13

dan kehilangan kesadaran adalah biasa dan bisa terjadi di dalam hitungan detik sampai menit.

Menurut Corwin 2000 manifestasi klinik dari dari Intra cerebral Hematom yaitu :

2.1.4.1 Kesadaran mungkin akan segera hilang, atau bertahap seiring dengan

membesarnya hematom.

2.1.4.2 Pola pernapasaan dapat secara progresif menjadi abnormal

2.1.4.3 Respon pupil mungkin lenyap atau menjadi abnormal

2.1.4.4 Dapat timbul muntah-muntah akibat peningkatan tekanan intra cranium

2.1.4.5 Perubahan perilaku kognitif dan perubahan fisik pada berbicara dan gerakan

motorik dapat timbul segera atau secara lambat

2.1.4.6 Nyeri kepala dapat muncul segera atau bertahap seiring dengan peningkatan

tekanan intra kranium.

2.1.5 Komplikasi Dan Outcome

2.1.5.1 Intraserebral hematom dapat memberikan komplikasi berupa;

a. Oedem serebri, pembengkakan otak

b. Kompresi batang otak, meninggal

 14
14
14
14
14
14
14
14
14
14
14
14
14
14
14

2.1.5.2 Sedangkan outcome intraserebral hematom dapat berupa :

a. Mortalitas 20%-30%

b. Sembuh tanpa defisit neurologis

c. Sembuh dengan defisit neurologis

2.1.6 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang dari Intra Cerebral Hematom menurut Sudoyo (2006) adalah

sebagai berikut :

2.1.6.1 Angiografi

2.1.6.2 Ct scanning

2.1.6.3 Lumbal pungsi

2.1.6.4 MRI

2.1.6.5 Thorax photo

2.1.6.6 Laboratorium

2.1.6.7 EKG
 15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15

2.1.7 Penatalaksanaan Medis

Pendarahan intracerebral lebih mungkin menjadi fatal dibandingkan stroke ischemic.

Pendarahan tersebut biasanya besar dan catastrophic, khususnya pada orang yang mengalami

tekanan darah tinggi yang kronis. Lebih dari setengah orang yang mengalami pendarahan besar

meninggal dalam beberapa hari. Mereka yang bertahan hidup biasanya kembali sadar dan beberapa

fungsi otak bersamaan dengan waktu. Meskipun begitu, kebanyakan tidak sembuh seluruhnya

fungsi otak yang hilang.

Pengobatan pada pendarahan intracerebral berbeda dari stroke ischemic. Anticoagulant

(seperti heparin dan warfarin), obat-obatan trombolitik, dan obat-obatan antiplatelet (seperti

aspirin) tidak diberikan karena membuat pendarahan makin buruk. Jika orang yang menggunakan

antikoagulan mengalami stroke yang mengeluarkan darah, mereka bisa memerlukan pengobatan

yang membantu penggumpalan darah seperti :

1. Vitamin K, biasanya diberikan secara infuse

2. Transfusi atau platelet

3. Transfusi darah yang telah mempunyai sel darah dan pengangkatan platelet (plasma
 16
16
16
16
16
16
16
16
16
16
16
16
16
16
16

segar yang dibekukan)

4. Pemberian infus pada produk sintetis yang serupa pada protein di dalam darah yang

membantu darah untuk menggumpal (faktor penggumpalan)

5. Operasi untuk mengangkat penumpukan darah dan menghilangkan tekanan di dalam

tengkorak, bahkan jika hal itu bisa menyelamatkan hidup, jarang dilakukan karena operasi itu

sendiri bisa merusak otak.

Corwin (2000) menyebutkan penatalaksanaan untuk Intra Cerebral Hematom adalah sebagai

berikut :

1. Observasi dan tirah baring terlalu lama

2. Mungkin diperlukan ligasi pembuluh yang pecah dan evakuasi hematom secara bedah

3. Mungkin diperlukan ventilasi mekanis

4. Untuk cedera terbuka diperlukan antibiotiok

5. Metode-metode untuk menurunkan tekanan intra kranium termasuk pemberian diuretik

dan obat anti inflamasi

6. Pemeriksaan Laboratorium seperti : CT-Scan, Thorax foto, dan laboratorium lainnya

 17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17

yang menunjang.

2.2 Manajemen Asuhan Keperawatan Intracerebral Haemorrhage

2.2.1 Pengkajian
 18
18
18
18
18
18
18
18
18
18
18
18
18
18
18

Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan proses keperawatan untuk mengenal masalah

klien, agar dapat memberi arah kepada tindakan keperawatan. Tahap pengkajian terdiri dari tiga

kegiatan, yaitu pengumpulan data, pengelompokkan data dan perumusan diagnosis

keperawatan.

a. Pengumpulan data

Pengumpulan data adalah mengumpulkan informasi tentang status kesehatan klien yang

menyeluruh mengenai fisik, psikologis, sosial budaya, spiritual, kognitif, tingkat

perkembangan, status ekonomi, kemampuan fungsi dan gaya hidup klien

1) Identitas klien

Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan,

alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose

medis.

2) Keluhan utama

Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat

berkomunikasi.

3) Riwayat penyakit sekarang

 19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19

4) Riwayat penyakit dahulu

5) Riwayat penyakit keluarga

6) Riwayat psikososial

7) Pola-pola fungsi kesehatan

a) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat

b) Pola nutrisi dan metabolisme

c) Pola eliminasi

d) Pola aktivitas dan latihan

e) Pola tidur dan istirahat

f) Pola hubungan dan peran

g) Pola persepsi dan konsep diri

h) Pola sensori dan kognitif

i) Pola reproduksi seksual

j) Pola penanggulangan stress

k) Pola tata nilai dan kepercayaan

 20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20

8) Pemeriksaan fisik

a) Keadaan umum

 Kesadaran : umumnya mengelami penurunan kesadaran

 Suara bicara : kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak

bisa bicara

 Tanda-tanda vital : tekanan darah meningkat, denyut nadi bervariasi

b) Pemeriksaan integumen

 Kulit : jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan

cairan maka turgor kulit kan jelek. Di samping itu perlu juga dikaji tanda-tanda

dekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena klien CVA Bleeding harus

bed rest 2-3 minggu

 Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis

 Rambut : umumnya tidak ada kelainan

c) Pemeriksaan kepala dan leher

 Kepala : bentuk normocephalik

 Muka : umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi

 21
21
21
21
21
21
21
21
21
21
21
21
21
21
21

 Leher : kaku kuduk jarang terjadi (Satyanegara, 1998)

d) Pemeriksaan dada

Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi, wheezing ataupun

suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat penurunan refleks batuk dan

menelan.

e) Pemeriksaan abdomen

Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan kadang terdapat

kembung.

f) Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus

Kadang terdapat incontinensia atau retensio urine

g) Pemeriksaan ekstremitas

Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.

h) Pemeriksaan neurologi

 Pemeriksaan nervus craniali

 Pemeriksaan motorik

 Pemeriksaan sensorik
 22
22
22
22
22
22
22
22
22
22
22
22
22
22
22

 Pemeriksaan refleks

9) Pemeriksaan penunjang

a) Pemeriksaan radiologi

 CT scan : didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ventrikel, atau

menyebar ke permukaan otak.

 MRI : untuk menunjukkan area yang mengalami hemoragik.

 Angiografi serebral : untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisma atau

malformasi vaskuler.

 Pemeriksaan foto thorax : dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah

terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi

kronis pada penderita stroke.

b) Pemeriksaan laboratorium

 Pungsi lumbal : pemeriksaan likuor yang merah biasanya dijumpai pada

perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor

masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.

 Pemeriksaan darah rutin

 23
23
23
23
23
23
23
23
23
23
23
23
23
23
23

 Pemeriksaan kimia darah : pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. Gula

darah dapat mencapai 250 mg dalam serum dan kemudian berangsur-angsur turun

kembali.

 Pemeriksaan darah lengkap : untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri.

2.2.2 Diagnosa Keperawatan

a. Gangguan mobilisasi fisik b.d kondisi yang melemah

b. Gangguan intoleransi aktivitas b.d kelemahan tonus otot

c. Gangguan nyaman nyeri b.d peningkatan tekanan intrakranial (TIK)

d. Gangguan defisit perawatan diri b.d kelemahan otot.

2.2.3 Intervensi Keperawatan

Tujuan dan Kriteria

Diagnosa Intervensi Rasional
Hasil
Gangguan Tujuan : setelah 1. Observasi kondisi 1. Inspeksi kondisi awal
mobilisasi fisik b.d dilakukan tindakan fisik klien pasien
kondisi yang keperawatan selama 2. Rencanakan proses 2. Merencanakan porsi
 24
24
24
24
24
24
24
24
24
24
24
24
24
24
24

melemah waktu 4X24 jam latihan yang efisien latihan untuk

pasien diharapkan bila perlu menunjang
dapat melakukan kolaborasikan kesembuhan pasien
mibilisasi fisik dengan fisioterapi
secara optimal. untuk menambah
Kriteria hasil: proses latihan
 Tonus otot 3. Atur posisi senyaman 3. Memberikan
bertambah mungkin kenyamanan
 Mobilisasi 4. Mengajari pasien 4. Melakukan tindakan
ROM pasif ROM pasif dan aktif keperawatan
menjadi aktif 5. Biarkan pasien 5. Monitoring tindakan
 Tidak mempraktikan yang sudah dilakukan
mengeram kembali yang sudah
kesakitan diajarkan tapi dengan
dalam proses pengawasan perawat
latihan 6. Observasi kembali 6. Mengetahui
peningkatan gerak perkembangan
fisik latihan
7. Berikan HE(healt 7. Memberikan
education)tentang informasi kepada
pentingnya latihan pasien.
 25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25

ROM.

Tujuan : setelah
Gangguan dilakukan tindakan 1. Observasi kondisi 1. Inspeksi kondisi
intoleransi aktivitas keperawatan dalam fisik klien awal pasien
b.d kelemahan waktu 6X24 jam 2. Rencanakan proses 2. Merencanakan porsi
tonus otot diharapkan pasien latihan yang efisien latihan untuk
dapt terpenuhi bila perlu menunjang
aktivitas sehari hari kolaborasikan kesembuhan pasien
dengan normal dengan fisioterapi
Kriteria hasil : untuk menambah
 Terjadi proses latihan
peningkatan 3. Atur posisi senyaman 3. Memberikan
tonus otot mungkin kenyamanan
 Pasien dapat 4. Mengajari pasien 4. Melakukan
melakukan ROM pasif dan aktif tindakan
aktivitas sehari 5. Biarkan pasien keperawatan
hari dengan mempraktikan 5. Monitoring
mandiri kembali yang sudah tindakan yang
 Tidak terasa diajarkan tapi dengan sudah dilakukan
sakit bila pengawasan perawat
 26
26
26
26
26
26
26
26
26
26
26
26
26
26
26

melakukan 6. Bila sudah bisa 6. Melanjutkan proses

latihan menyangga tubuh latihan
ajarkan berjalan tapi keperawatan
dengan dammpingan
perawat
7. Berikan dukungan 7. Memberi semangat
dalam setiap tindakan untuk menambah
yang sudah latihan.
Tujuan : setelah dilakukan.
Gangguan rasa dilakukan tindakan 1. Observasi secara 1. Inspeksi skala nyeri
nyaman Nyeri b.d keperawatan dalam subjektiv skal nyeri yang awal dari pasien
peningkatan waktu 3X24 jam dirasakan pasien
tekanan diharapkan rasa 2. Beri posisi yang 2. Memberikan rasa
intrakranial (TIK) nyeri yang dirasak nyaman nyaman
pasien dapat 3. Ajari metode relaksasi 3. Melakukan terapi
berkurang atau seperti distraksi, nafas perawatan
bahkan hilang dalam, dan bila emosi
Kriteria Hasil : ajarkan imajinasi
- Wajah tidak terpimpin
mengurung dan 4. Anjurkan pasien untuk 4. Memantau adakah
menahan melakukan pemeriksaan kelainan dari pemeriksaan
 27
27
27
27
27
27
27
27
27
27
27
27
27
27
27

kesakitan CT-Scan
- Skala nyeri 5. Kolaborasikan dengan 5. Membantu
turun pihak medis untuk terapi mempercepat
- Pasien tidak obat kesembuhan pasien
memegangi 6. Berikan HE tentang 6. Memberi informasi
bagian yang sakit pentingnya ambulansi saat secara lengkap
emergensi
7. Observasi penurunan 7. monitoring
skala nyeri yang perkembangan setelah
dirasakan dilakukan tindakan
keperawatan

Tujuan : setelah
Defisit perawatan dilakukan tindakan 1. Observasi kondisi 1. Obsevasi kondisi
diri b.d kelemahan keperawatan dalam awal pasien terutama awal dari pasien
otot waktu 1X24 jam fisik dan kebersihan
diharapkan pasien 2. Siapkan alat untuk 2. Menyiapkan alat dari
terpenuhi dalam melakukan PH suatu bagian tindakan
perawatan dirinya 3. Memberitahu keperawatan
secara optimal maksud dan tujuan 3. Menghindari
Kriteria Hasil : tindakan yang penolakan dri
 28
28
28
28
28
28
28
28
28
28
28
28
28
28
28

 Wajah tidak dilakukan tindakan

lesu 4. Menutup gorden keperawatan
 Kulit tidak 5. Melakukan PH 4. Menjaga privasi
saling sambil mengajari pasien
melengket keluarga 5. Melakukan tindakan
 Badan menjadi 6. Observasi tindakan keperawatan
harum yang dilakukan 6. Monitoring tindakan
7. Beri HE pentingnya yang sudah
perawatan diri dilakukan
7. Membantu
memberikan
informasi secara
jelas.
 29
29
29
29
29
29
29
29
29
29
29
29
29
29
29

2.3 Konsep Kebutuhan Dasar Manusia Nyeri

2.3.1 Definisi

Nyeri adalah pengalaman sensori serta emosi yang tidak menyenangkan dan meningkatkan

akibat adanya kerusakan jaringan yang aktual atau potensial. (Judith M. Wilkinson 2002).

Menurut International Association for Study of Pain (IASP), nyeri adalah sensori subyektif

dan emosional yang tidak menyenangkan yang didapat terkait dengan kerusakan jaringan aktual

maupun potensial, atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan.

Jadi dari beberapa pengertian di atas dapat disimpulkan nyeri adalah suatu keadaan individu
 30
30
30
30
30
30
30
30
30
30
30
30
30
30
30

mengalami dan melaporkan adanya rasa tidak nyaman yang berat atau perasaan tidak

menyenangkan.

2.3.2 Etiologi Nyeri

Adapun Etiologi Nyeri yaitu:

2.3.2.1 Trauma pada jaringan tubuh, misalnya kerusakkan jaringan akibat bedah atau

cidera

2.3.2.2 Iskemik jaringan,

2.3.2.3 Spasmus Otot merupakan suatu keadaan kontraksi yang tak disadari atau

takterkendali, dan sering menimbulkan rasa sakit. Spasme biasanya terjadi pada otot yang

kelelahan dan bekerja berlebihan, khususnya ketika otot teregang berlebihan atau diam

menahan beban pada posisi yang tetap dalam waktu yang lama.

2.3.2.4 Inflamasi pembengkakan jaringan mengakibatkan peningkatan tek anan lokal

dan juga karena ada pengeluaran zat histamin dan zat kimia bioaktif lainnya.

2.3.2.5 Post operasi setelah dilakukan pembedahan.

2.3.3 Klasifikasi nyeri

Klasifikasi nyeri secara umum di bagi menjadi dua, yakni nyeri akut dan kronis. Nyeri akut
 31
31
31
31
31
31
31
31
31
31
31
31
31
31
31

merupakan nyeri yang timbul secara mendadak dan cepat menghilang, yang tidak melebihi 6

bulan dan di tandai adanya peningkatan tegangan otot.

Nyeri kronis merupakan nyeri yang timbul secara perlahan-lahan, biasanya berlangsung

cukup lama, yaitu lebih dari 6 bulan. Termasuk dalam kategori nyeri kronis adalah nyeri

terminal, sindrom nyeri kronis, dan nyeri psikosomatis.

2.3.4 Patofisiologi

Pada saat sel saraf rusak akibat trauma jaringan, maka terbentuklah zat-zat kimia seperti

Bradikinin, serotonin dan enzim proteotik. Kemudian zat-zat tersebut merangsang dan merusak

ujung saraf reseptor nyeri dan rangsangan tersebut akan dihantarkan ke hypothalamus melalui

saraf asenden. Sedangkan di korteks nyeri akan di persiapkan sehingga individu mengalami

nyeri. Selain d ihantarkan ke hypotalamus nyeri dapat menurunkan stimulasi terhadap reseptor

mekanin sensitive pada termosensitif sehingga dapat juga menyebabkan atau mengalami nyeri

(wahit chayatin,N.mubarak,2007)

2.3.5 Manifestasi Klinis

2.3.5.1 Gangguan tidur

 32
32
32
32
32
32
32
32
32
32
32
32
32
32
32

2.3.5.2 Posisi menghindari nyeri

2.3.5.3 Gerakan menghindari nyeri

2.3.5.4 Raut wajah kesakitan (menangis,merintih)

2.3.5.5 Perubahan nafsu makan

2.3.5.6 Tekanan darah meningkat

2.3.5.7 Nadi meningkat

2.3.5.8 Pernafasan meningkat

2.3.5.9 Depresi,frustasi

2.3.6 Komplikasi

2.3.6.1 Edema Pulmonal

2.3.6.2 Hipovolemik

2.3.6.3 Kejang

2.3.6.4 Hipertermi

2.3.6.5 Masalah Mobilisasi

2.3.6.6 Hipertensi

2.3.7 Pemeriksaan Penunjang

 33
33
33
33
33
33
33
33
33
33
33
33
33
33
33

2.3.7.1 Pemeriksaan USG untuk data penunjang apa bila ada nyeri tekan di abdomen

2.3.7.2 Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ dalam yang abnormal

2.3.7.3 Pemeriksaan LAB sebagai data penunjang pemefriksaan lainnya

2.3.7.4 Ct Scan (cidera kepala) untuk mengetahui adanya pembuluh darah yang pecah di

otak

2.3.8 Penatalaksanaan Medis dan Keperawatan

2.3.8.1 Non farmakologi

a) Distraksi,mengalihkan perhatian klien terhadap sesuatu

Contoh : membaca,menonton tv , mendengarkan musik dan bermain

b) Stimulaisi kulit, beberapa teknik untuk stimulasi kulit antara lain :

 Kompres dingin.

 Counteriritan, seperti plester hangat.

 Contralateral Stimulation, yaitu massage kulit pada area yang berlawanan

dengan area yang nyeri.

2.3.8.2 Farmakologi

a) Nyeri ringan 1 (farmakologi 1)

 34
34
34
34
34
34
34
34
34
34
34
34
34
34
34

Obat Dosis Jadwal

Aspirin 325-650 mg 4 jam sekali
Asetaminofet 325-650 mg 4-6 jam sekali
b) Nyeri ringan (farmakologi II)

 Ibuprofen 200 mg 4 - 6 jam sekali

 Sodium awalan 440 mg selanjutnya 220 mg 8 - 12 Jam sekali

 Ketoproten 12, 5 mg 4 - 6 jam sekali

c) Nyeri Sedang ( farmakologi tingkat III)

 Asetaminofen 4 - 6 jam sekali

 Ibuprofen 4 - 6 jam sekali

 Sodium Naproksen 8 - 12 jam sekali

d) Nyeri Sedang (farmakologi tingkat VI)

 Tramadol 50 - 100 mg 4 - 6 jam sekali

e) Nyeri Berat (farmakologi tingkat VII)

Indikasi:

 Morfin bila terapi non narkotik tidak efektif. Dan ada riwayat terapi narkotik untuk

nyeri.
35
35
35
35
35
35
35
35
35
35
35
35
35
35
35
 36
36
36
36
36
36
36
36
36
36
36
36
36
36
36

2.4 Manajemen Asuhan Keperawatan Nyeri

2.4.1 Pengkajian

2.4.1.1 Nyeri akut

(1) Mengkaji perasaan klien

(2) Menetapkan respon fisiologis klien terhadap nyeri dan lokasi nyeri

(3) Mengkaji keparahan dan kualitas nyeri

2.4.1.2 Nyeri kronis

Pengkajian difokuskan pada dimensi perilaku afektif dan kognitif. Selain itu terdapat

komponen yang harus di perhatikan dalam memulai mngkaji respon nyeri yang di alami pasien :

(1) Penentu ada tidaknya nyeri

Dalam melakukan pengkajian nyeri , perawat harus percaya ketika pasien

melaporkan adanya nyeri, meskipun dalam observasi perawat tidak menemukan adanya

cidera atau luka.

 37
37
37
37
37
37
37
37
37
37
37
37
37
37
37

(2) Pengkajian status nyeri dilakukan dengan pendekatan P,Q,R,S,T yaitu:

a. P (Provocate)

Faktor paliatif meliputi faktor pencetus nyeri,terasa setelah kelelahan,udara dingin

dan saat bergerak.

b. Q (Quality)

Kualitas nyeri meliputi nyeri seperti di tusuk-tusuk,dipukul-pukul dan lain-lain.

c. R (Region)

Lokasi nyeri,meliputi byeri abdomen kuadran bawah,luka post operasi,dan lain-lain.

d. S (Skala)

Skala nyeri ringan,sedang,berat atau sangat nyeri.

e. T (Time)

Waktu nyeri meliputi : kapan dirasakan,berapa lama, dan berakhir.

2.4.1.3 Respon fisiologis

a.Respon simpatik

 peningkatan frekuensi pernafasan

 38
38
38
38
38
38
38
38
38
38
38
38
38
38
38

 dilatasi saluran bronkiolus

 peningkatan frekuensi denyut jantung

 dilatasi pupil

 penurunan mobilitas saluran cerna

b. Respon parasimpatik

 Pucat

 ketegangan otot

 penuru nan denyut jantung

 mual dan muntah

 kelemahan dan kelelahan

2.4.1.4 Respon perilaku

Respon perilaku yang sering di tunjukan oleh pasien antara lain perubahan postur tubuh,

mengusap, menopong wajah bagian nyeri yang sakit mengertakan gigi, ekspresi wajah

meringis, mengerutkan alis.

2.4.1.5 Respon afektif

 39
39
39
39
39
39
39
39
39
39
39
39
39
39
39

Respon afektif juga perlu di perhatikan oleh seorang perawat. Dalam melakuk an

pengkajian terhadap pasien dengan gangguan nyeri.

a. Pengkajian pola fungsi gordon

b. Pola kognitif dan perceptual

c. Nyeri (kualitas,intensitas,durasi,skala,cara mengurangi nyeri)

d. Skala nyeri

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tidak nyeri nyeri ringan nyeri sedang nyeri berat nyeri hebat

2.4.2 Diagnosa Keperawatan

2.4.2.1 Nyeri akut b.d cidera fisik

2.4.2.2 Intoleransi aktivitas b.d kelelahan

2.4.2.3 Gangguan pola tidur b.d ketidaknyaman fisik

 40
40
40
40
40
40
40
40
40
40
40
40
40
40
40

2.4.2.4 Nutrisi kurang dari kebutuhan b.d intake kurang

2.4.2.5 Defisit perawatan diri b.d gangguan mobilitas fisik

2.4.2.6 Ansietas b.d krisis situasional

2.4.3 Intervensi

2.4.3.1 Nyeri akut b.d cidera fisik

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam,masalah nyeri teratasi

dengan kriteria hasil :

a) adanya penurunan intensitas nyeri

b) ketidaknayaman akibat nyeri berkurang

c) tidak menunjukan tanda-tanda fisik dan perilaku dalam

nyeri akut

Intervensi :

- Kaji nyeri

Rasional : mengetahui daerah nyeri,kualitas,kapan nyeri dirasakan,faktor pencetus,berat

 41
41
41
41
41
41
41
41
41
41
41
41
41
41
41

ringannya nyeri yang dirasakan.

- Ajarkan tekhnik relaksasi kepada pasien

Rasional : untuk mengajarkan pasien apa bila nyeri timbul

- Berikan analgetik sesuai program

Rasional : untuk mengurangi rasa nyeri

- Observasi TTV

Rasional : untuk mengetahui keadaan umum pasien.

2.4.3.2 Nyeri kronis b.d cidera fisik

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24jam nyeri berkurang dengan

kriteria hasil :

a) tidak mengekspresikan nyeri secara verbal atau pada wajah

b) tidak ada posisi tubuh yang melindungi

c) tidak ada kegelisahan atau ketegangan otot

d) tidak kehilangan nafsu makan

e) frekuensi nyeri dan lamanya episode nyeri dilaporkan menengah atau ringan

Intervensi :
 42
42
42
42
42
42
42
42
42
42
42
42
42
42
42

-kaji KU,PQRST,TTV serta efek-efek penggunaan pengobatan jangka panjang

Rasional : untuk mengetahui keadaan umum pasien, : mengetahui daerah nyeri,kualitas,kapan

nyeri dirasakan,faktor pencetus,berat ringannya nyeri yang dirasakan serta mengetahui efek

penggunaan obat secara jangka panjang

-Bantu pasien mengidentifikasi tingkat nyeri

Rasional : utk mengetahui tingkat nyeri pasien

-Ajarkan pola istirahat/tidur yang adekuat

Rasional : untuk mengurangi rasa nyeri secara adekuat

-kolaborasi pemberian obat analgesik

Rasional : untuk mengurangi rasa nyeri

2.4.3.3 Intoleransi Aktifitas b.d kelelahan

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam,masalah dapat teratasi

dengan KH sebagai berikut:

-Pasien dapat melakukan aktivitasnya sendiri

-Pasien tidak lemas

Intervensi :
 43
43
43
43
43
43
43
43
43
43
43
43
43
43
43

-Kaji aktivitas dan mobilitas pasien

Rasional : untuk bisa mengetahui perkembangan dari pasien

-Bantu aktifitas pasien

Rasional : untuk memperlancar aktivitas pasien

-Berikan terapi sesuai program

Rasional : untuk memberikan pengobatan

2.4.3.4 Gangguan pola tidur b.d perubahan lingkungan(hospitalisasi)

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam,kebutuhan tidur tercukupi

dengan KH sebagai berikut :

- Kebutuhan tidur tercukupi

- Pasien tampak segar

- Tidak sering terbangun pada saat tidur

Intervensi :

- Kaji pola tidur pasien

Rasional : untuk mengetahui kebutuhan tidur pasien setiap hari

- Ciptakan lingkungan nyaman dan tenang

 44
44
44
44
44
44
44
44
44
44
44
44
44
44
44

- Batasi pengunjung

Rasional : agar pasien lebih nyaman dan dapat tidur dengan nyenyak.

2.4.3.5 Nutrisi kurang dari kebutuhan b.d perubahan nafsu makan

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam,kebutuhan nutrisi pasien

tercukupi dengan KH sebagai berikut :

- Nafsu makan bertambah

- Pasien tampak lemas

Intervensi :

- Kaji nutrisi pasien

Rasional : untuk mengetahui kebutuhan nutrisi pasien

- Jelaskan kepada pasien tentang pentingnya nutrisi tubuh

Rasional : membantu pasien dalam memperluas pengetahuan tentang nutrisi

- Kolaborasi dengan ahli gizi

Rasional : untuk mengetahui gizi yang seimbang

45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
 46
46
46
46
46
46
46
46
46
46
46
46
46
46
46

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall, 2000, Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, EGC, Jakarta.

Doenges, M.E.,Moorhouse M.F.,Geissler A.C., 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, EGC,

Jakarta.

Harsono, 2000, Kapita Selekta Neurologi, Gadjah Mada University Press, Yogyakarta.

Rochani, Siti, 2000, Simposium Nasional Keperawatan Perhimpunan Perawat Bedah Saraf Indonesia,

Surabaya.

Herlman, T. Heather.2012. NANDA International Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi

2012-2014. Jakarta : EGC.

Herlman, T. Heather, dkk. 2015. NANDA International Diagnosis Keperawatan : Definisi dan

Klasifikasi 2015-2017. Jakarta: EGC.

Aziz. 2006. Nursing Interventions Classification (NIC). Solo: Mosby An Affiliate Of Elsefer.

Wartonah. 2006.Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Jakarta:

 47
47
47
47
47
47
47
47
47
47
47
47
47
47
47

Salemba Medika.

Muhammad,Wahit Iqbal dkk. 2007.Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta

EGC

http://tiaramadhan96.blogspot.co.id/2016/04/laporan-pendahuluan-nyeri.html

http://askepdoumbojo.blogspot.com/2011/02/asuhan-keperawatan-klien-dengan.html