Anda di halaman 1dari 11

ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN Tn.B DENGAN DIAGNOSA PENURUNAN KESADARAN DI RUANG


ICU RSUD UNGARAN KABUPATEN SEMARANG

OLEH :
NUR AGNI DWININGSIH
G3A017261

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
TAHUN AJARAN 2018
ASUHAN KEPERAWATAN
PASIEN Tn.N DENGAN DIAGNOSA PENURUNAN KESADARAN DI RUANG
ICU RSUD UNGARAN KABUPATEN SEMARANG

Tanggal Masuk: 13 Desember 2018 No RM: 454581

A. Pengkajian Fokus
Identitas Pasien :
1. Nama : Tn. B
2. Jenis kelamin : Laki-Laki
3. Tanggal lahir : 15 Agustus 1946 (72 tahun)
4. Alamat : ungaran, karang jati
5. Pekerjaan : Pensiunan
6. Status Perkawinan : Menikah
Keluarga terdekat yang segera dihubungi :
1. Nama : Tn.S
2. Jenis kelamin : Laki-laki
3. Pekerjaan : Wiraswasta
4. Alamat : ungaran, karang jati
5. Hubungan : Anak

B. Diagnosa Medis : Penurunan Kesadaran, dehidrasi berar, hipotensi

C. Keluhan Utama
Sesak nafas

D. Alasan Masuk
Keluarga mengatakan Tn.B sejak 3 hari yang lalu mengeluh sesak napas, keringat
dingin, tidak mau makan,kemudian kadang mual disertai muntah. Tn B juga merasa
lemas, perut membesar, mengalami kelemahan otot.
E. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Saat pengkajian Tn.B Saat ini Keadaan Umum Buruk, Kesadaran Sopor,
GCS : E2M2V0, Pucat, mukosa bibir kering, ekstremitas dingin. Klien sulit diajak
berbicara (sulit untuk merespon), keringat dingin, perut tambak membesar, turgor
kulit kering. Tampak bernapas menggunakan otot bantu napas (terpasang
ventilator). Saat monitoring Hemodinamika : TD : 157/76 mmHg, N : 121 x/m,
RR : 12 x/m, SpO2 : 96 %, S : 360C. Gambaran EKG : sinus tachycardia dengan
Atrial fibrilasi , Menggunakan Infus Pump, syrimpump dan Monitor.
2. Riwayat Kesehatan dahulu :
Keluarga mengatakan Tn.B memiliki riwayat Tekanan darah rendah,
hernia dan screoleorosis serta asien tidak ada riwayat merokok
3. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Keluarga mengatakan tidak Ada yang pernah sakit serupa

F. Pengkajian KGD post-craniotomy


1. Primery survey
a. Airway
Terpasang ET , ada lendir dalam jalan napas
b. Breathing
RR : 12 x/m, SpO2 : 96%, %, menggunakan otot bantu napas, terdengar
ronchy, produksi lendir berlebih, nampak refleks batuk, irama tidak teratur,
naafs dangkal
c. Circulation
Tachykardi, Pucat, ekstremitas dingin, N : 121 x/m, TD : 157/76 mmHg,
infus pump RL 20 x/jam, S : 360C.
d. Disability
GCS : E2M2V0,Kesadaran sopor, KU : Buruk, pupil kanan/kiri : 2/2, reflex
mata +/+.
e. Exposure
Luka tidak ada dan Klien terselimuti.
f. Follicateter
Klien tidak terpasang kateter
g. Gaster Tube
Terpasang NGT
h. Hate Rate
EKG : sinus tachycardia dengan AF
i. Imagen
Photo thoraks :
Cor : normal
Pulmo : tak tampak kelainan
2. Secondery Survei
a. Aktivitas
Sopor. Lemas, aktivitas dibantu perawat
b. Eliminasi
BAB : Frekuensi 1x/hari, konsistensi lunak, warna kuning , bau : khas, BAK
: warna kuning.
c. Makanan / cairan
Klien menggunakan NGT dan 3x1/hari diberikana susu serta obat , mual (-)
dan muntah (-), pasien Nampak mengalami kesulitan dalam menelan
d. Neurosensori
Lemas, lemah
e. Pernafasan
RR : 12x/m, sesak dan bernapas menggunakan otot bantu napas
f. Pemeriksaan Fokus
1. TTV :
TD : 157/76 mmHg, N : 121 x/m, RR : 12 x/m, SpO2 : 96 %, S : 360C,
2. Keadaan umum : Buruk
3. Kesadaran : spoor
4. Ektremitas
 Atas : Kekuatan otot tidak penuh (4/4)dan akral teraba dingin
terpasang infuse pump RL 20x/m,
 Bawah: Kekuatan otot tidak penuh (4/4),tidak ada verises

H. Pemeriksaan Penunjang
Kimia Klinik

Creatinin : 5,6 mg/dl (H) Terapi Obat :


1. RL : 60x/m
Natrium : 133 mmol/L
2. Asm. Traneksamat : 500 mg/8 jam IV
Kalium : 4,1 mmol/L 3. Omoprazole : 40 mg/12 jam IV
4. Cefotaxim : 1 gr / 8 jam
Calsium : 1,14 mmol/L
5. Dobutamin : 20mg/ IV
GDS : 132 mg/dL 6. Vascon : 0,2 mg /IV
7. Levofloxacin :100 mg/24 jam
pH : 7, 504
8. Sucralfat : 10 cc /8 jam
PCO2 : 35 mmHg (H) 9. Aminoral :3x1

PO2 : 276,9 mmHg (H)

Hematologi
▪ Hemoglobin : 14,6 gr %
▪ Leukosit : 32,9 /uL (H)
▪ Hematokrit : 43 %
▪ Trombosit : 414 x 103/mm (H)
I. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah


Ds :
-
Do :
 TTV
a. TD : 157/76 mmHg, N : 121
x/m, RR : 12 x/m, SpO2 : 96
%, S : 360C.
 Terpasang ventilator (alat bantu
napas)
Hipoksia Perfusi jaringan
 Pasien mengalami penurunan
a. jaringan serebral tidak
kesadaran dengan GCS 4 ( GCS :
(D.0017) efektif
E2M2V0)
 Tingkat kesadaran sopor
 Sulit diajak berkomukasi
 Pasien mengalami kelemahan otot
dengan nilai (4/4) pada
ekstremitas atas dan bawah
 Tampak pucat
 Akral dingin

Ds :
-
Do :
 Terdapat lendir pada jalan napas
 Terdengar ronchy Obstruksi jalan Bersihan jalan
b.  Terpasang ET (otot bantu napas) nafas oleh sekret napas tidak
 Nampak ada refleks batuk (D.0001) efektif
 Produksi lendir berlebih
 RR : 12 x/menit
 HR : 121 x/menit
 SPo2 : 96%
Ds :
-
Do : Depresan pusat
Pola napas tidak
c.  Pasien terpasang ET (otot bantu pernapasan
efektif
napas)
(D.0005)
 lemas
 Hasil EKG : sinus takicardia
 Terdengar ronchy
 TTV
TD : 157/76 mmHg, N : 121 x/m,
RR : 12 x/m, SpO2 : 96 %, S :
360C.

J. Diagnose keperawatan
a. Perfusi jaringan serebral tidak efektif berhubungan dengan hipoksia jaringan
(D.0017)
b. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan Obstruksi jalan nafas oleh
sekret (D.0001)
c. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan Depresan pusat pernapasan
(D.0005)
K. Intervensi

No. Dx Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Ttd


I Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor TTV
keperawatan 3x24 jam, 2. Kaji tingkat kesadaran pasien
diharapkan masalah perfusi 3. Pantau turgor kulit pasien
jaringan serebral dapat efektif 4. Posisikan kepala 15 – 45 0 atau
kembali dengan kriteria hasil : dengan posisi semi fowler
1. Tanda – tanda vital dalam batas 5. Kolaborasi dengan tim medis
normal dalam pemberian terapi obat
2. Tidak adanya penurunan
kesadaran
3. Akral hangat

II Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji dan pantau pernapasan, reflek


keperawatan selama 3x24 jam, batuk dan sekresi
diharapakan bersihan jalan napas 2. Posisikan tubuh dan kepala untuk
dapat efektif dengan kriteria hasil: menghindari obstruksi jalan napas
1. Jalan napas paten dan memberikan pengeluaran
2. Tidak ada suara napas sekresi yang optimal
tambahan 3. Penghisapan sekresi dengan
3. Tanda-tanda vital dalam suction langsung melalui mulut
batas normal atau melalui alat ET
4. Auskultasi dada untuk
mendengarkan bunyi jalan napas
5. Kolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian oksigenasi
sesuai advis dan pemberian
nebulizer
III Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji frekuensi, irama, kedalaman
keperawatan selama 3x24 jam, pernafasan.
diharapakan masalah pola napas 2. Berikan posisi yang nyaman :
dapat efektif dengan kriteria hasil semi fowler
: 3. Catat kemajuan yang ada pada
1. RR 16-24 x permenit klien tentang pernafasan
2. Ekspansi dada normal 4. Kolaborasi Berikan oksigenasi
3. Sesak nafas hilang / berkurang sesuai advis dan berikan obat
4. Tidak suara nafas abnormal sesuai indikasi
L. Implementasi

No. Waktu Tindakan Keperawatan Ttd


DX
I 13 1. Memonitor TTV agni
desember Respon : TD : 157/76 mmHg, N : 121 x/m, RR :
2018 12 x/m, SpO2 : 96 %, S : 360C.
2. Mengkaji tingkat kesadaran pasien
Respon : sopor
3. Memantau turgor kulit pasien
Respon : Kering
4. Memposisikan kepala 15 – 45 0 atau dengan
posisi semi fowler
Respon : posisi pasien dalam keadaan semi
fowler
5. Mengkolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian terapi obat
Respon : telah diberikan terapi obat vascon 0,2
mg /IV dan dobutamin 20 mg/IV

II 13 1. Mengkaji dan pantau pernapasan, reflek batuk agni


desember dan sekresi
2018 Respon : Ada refleks batuk, Nampak produksi
lendir banyak
2. Memposisikan tubuh dan kepala untuk
menghindari obstruksi jalan napas dan
memberikan pengeluaran sekresi yang optimal
Respon : posisi pasien dalam keadaan semi
fowler
3. Melakukan penghisapan sekresi dengan suction
langsung melalui mulut atau melalui alat ET
Respon : Telah dilakukan tindakan suction close
melalui saluran ET dan suction melalui mulut
4. Mengauskultasi dada untuk mendengarkan
bunyi jalan napas
Respon : terdengar suara ronchy
5. Mengkolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian oksigenasi sesuai advis dan
pemberian nebulizer
Respon : telah diberikan tindakan pemasangan
ET dan pemberikan tindakan nebulizer

III. 13 1. Mengkaji frekuensi, irama, kedalaman agni


desember pernafasan.
2018 Respon : RR: 12x/menit, HR : 121 x/menit,
irama tidak teratur, kedalaman napas dangkal
2. Memberikan posisi yang nyaman : semi fowler
Respon : posisi pasien dalam keadaan semi
fowler
3. Mencatat kemajuan yang ada pada pasien
tentang pernafasan
Respon : pernapasan pasien masih dibantu
dnegan alat ventilator
4. Mengkolaborasi Berikan oksigenasi sesuai
advis dan berikan obat sesuai indikasi
Respon : telah diberikan terapi obat sesuai
indikasi

K. Evaluasi

Respon Perkembangan
No. DX Waktu Ttd
(SOAP)
I sabtu, S:-
15 desember
2018 O:
 TTV
TD : 124/65 mmHg, N : 101 x/m, RR : 20 x/m,
SpO2 : 98 %, S : 360C.
 Maih terpasang ventilator (alat bantu napas)
 Pasien masih GCS 4 ( GCS : E2M2V0)
 Tingkat kesadaran sopor
 Turgor kulit lembab
 Posisi pasien semi fowler

A : Perfusi jaringan cerebral belum efektif

P : Pertahankan intervensi 1,2,3,4 dan lanjutkan


intervensi 5

II sabtu, S:-
15
desember2018 O :
 TTV
TD : 124/65 mmHg, N : 101 x/m, RR : 20 x/m,
SpO2 : 98 %, S : 360C
 Masih terdengar ronchy
 Produksi lendir sudah berkurang
 Posisi pasien semi fowler
 Masih ada refleks batuk
A : Bersihan jalan napas belum efektif

P : pertahankan intervensi 1,2 dan lanjutkan


intervensi 3,4,5

III. sabtu, S:-


15 desember
2018 O:
 RR : 20 x/menit
 Pasien masih Nampak sesak sehingga masih
menggunakan ventilator
 Irama tidak teratur
 Pernapasan dangkal

A :Pola napas belum efektif

P : Pertahankan intervensi 1, 2,3 dan lanjutkan


intervensi 4,5