SURAT PERNYATAAN PASIEN DIBERITAHU BILA ADA HUBUNGAN

DOKTER YANG MERUJUK DENGAN PELAYANAN

LABORATORIUM DI LUAR RUMAH SAKIT

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
No.HP :
Ruangan :
Dokter PJ :

Telah diberi penjelasan tentang pelayanan laboratorium diluar RSIA Restu

Bunda dengan ketentuan dan prosedur yang berlaku, terkait dengan
pengobatan penyakit saya. Dan dengan ini menyatakan *Bersedia/Tidak
Bersedia* dilakukan pemeriksaan diluar RSIA Restu Bunda.
Saran/keterangan:
……………………………………………………………………………………………………

Bandar Lampung,
Petugas yang menjelaskan, pasien/Keluarga

(……………………………….) (……………..……………………)