LAPORAN CATATAN PERKEMBANGAN PADA TN.

N
DENGAN HERNIA
DI RUANG O.K RSUD SUKADANA
LAMPUNG TIMUR 2018/2019

OLEH
NAMA : CANDRIKA PUSPITA SARI
NISN : 0014935755

SMK TRI BHAKTI ALHUSNA

Jl.Raya Way Bungur Desa Tanjung Kesuma
Kec. Purbolinggo Kab. Lampung Timur
Tahun Ajaran 2018/2019
 Asuhan keperawatan pada Tn.N dengan Tonsilitis
Di ruang O.K Rumah Sakit Umum Sukadana
Lampung Timur 2018 / 2019

Ruangan : O.K
No. MR : 139395
Tanggal pengkajian : 28 Juni 2018
Pukul : 11.00 WIB

A. DATA DASAR
1. Data Demografi
a. Identitas Pasien
 Nama : Tn.N
 Umur : 70 tahun
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Status Perkawinan : Kawin
 Pekerjaan : Petani
 Agama : Islam
 Pendidikan : SD
 Suku : Jawa
 Bahasa Yang Digunakan : Jawa
 Alamat Rumah : Sukadana Selatan
 Sumber Biaya : BPJS
 Tanggal Masuk RS : 25 Juni 2018
 Diagnosa Medis : Hernia

b. Sumber Informasi
 Nama : Tn. A
 Umur : 40 Tahun
 Hubungan Dengan Klien : Anak
 Jenis Kelamin : Laki - laki
  Agama : Islam
 Pendidikan : SMP
 Pekerjaan : Petani
 Alamat Rumah : Sukadana selatan

2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Masuk Rumah Sakit
Klien datang ke Rumah Sakit pada tanggal 25 Juni 2018 pukul 11.00 WIB,
dengan keluhan adanya Hernia.

b. Riwayat Kesehatan Saat Pengkajian

1) Keluhan Utama : Hernia
Klien mengeluhkan nyeri dan terasa mules pada bagian abdomen bagian
bawah, skala nyeri 2. Klien mengatakan pada saat berjalan terasa ada yang
jatuh dari organ genetalia nya.
2) Keluhan Penyerta
Klien juga mengatakan lemas dan tidak nafsu makan.

c. Riwayat Kesehatan Masa lalu

Klien mengatakan ia tidak pernah menderita penyakit Hernia sebelumnya dan
klien belum pernah di rawat di Rumah Sakit.

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit yang sama
dengan klien dan tidak ada riwayat penyakit keturunan seperti DM dan HT, serta
tidak ada penyakit menular seperti TBC dab Hepatitis.
e. Genogram

Keterangan :

: Laki - laki

: Perempuan

: Laki-laki meninggal

: Perempuan meninggal

: Klien

: Yang tinggal serumah

 Keterangan Genogram :
Klien mempunyai anak 2 orang. Klien dan anak-anaknya tinggal serumah dengan
istrinya. Didalam keluarga tersebut tidak mempunyai atau pernah menderita penyakit
yang sama dengan klien dan tidak ada penyakit keturunan maupun menular.

3. Pengetahuan pasien dan keluarga

Klien dan keluarga mengetahui tentang penyakit yang sedang diderita oleh klien yaitu Hernia.

4. Pola kebiasaan sehari-hari sebelum dan saat sakit

a. Pola nutrisi dan cairan
- Pola nutrisi
Sebelum sakit Saat sakit
Klien makan 3 kali sehari dengan porsi Klien mengatakan makan 2 kali sehari
cukup dan dihabiskan dengan komposisi dengan porsi sedikit dengan diit lunak,
: nasi, lauk pauk dan buah bubur, sayuran, lauk pauk, dan buah.

- Pola cairan
Sebelum sakit Saat sakit
Klien minum 8 gelas sehari Klien minum 2 gelas sehari dan
terpasang infus 20 tts/mnt

b.Pola Eliminasi
- BAB
Sebelum sakit Saat sakit
Klien BAB sehari 1 kali sehari Klien BAB saat sakit tidak mengalami
perubahan tetap 1 kali sehari setiap pagi.
- BAK
Sebelum sakit Saat sakit
Klien BAK 6-7 kali sehari Klien BAK 4-5 kali sehari
 c. Pola personal hygiene

Sebelum sakit Saat sakit

Klien mandi 2 kali sehari, keramas 1 X 2 Kien di lap dengan handuk yang dibasahi
hari dan menggosok gigi 2 X sehari air hangat, keramas, dan menggosok gigi.

d.Pola istirahat dan tidur

Sebelum sakit Saat sakit
Klien tidur 8 jam sehari Klien hanya tidur 2 jam sehari

e. Pola aktivitas
Sebelum sakit Saat sakit
Klien mampu untuk melakukan Klien hanya berbaring di tempat tidur pada
aktivitas sehari-hari saat di rumah sakit.

f. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

Sebelum sakit Saat sakit
Klien pada saat sehat sering kerja berat Klien mengikuti saran dari dokter dan
perawat di rumah sakit

5. Pengkajian Fisik
a. Pemeriksaan umum
 Tingkat kesadaran : Compos Mentis
 TD : 180 / 70 mmHg
 Nadi : 93 x/menit
 Suhu : 36,7 ‘C
 RR : 21 x/menit
 TB : 170 cm
 BB : 68 kg
b. Pemeriksaan fisik / Head to toe
1) Kepala : Bentuk kepala oval, keadaan kulit kepala kering, dan tidak ada lesi.
2) Kulit : Warna sawo matang, tidak terdapat luka, hanya bekas luka waktu kecil
dan bersih.
3) Rambut : Berwarna putih, tidak rontok, tidak berketombe, dan tidak bercabang.
4) Wajah : Tidak berjerawat, berbentuk oval dan tidak ada lesi.
5) Mata : Bentuk mata simetris, konjung tiva ananemis, sclera ikterik, reflek pupil
isokor, dan penglihatan normal.
6) Telinga : Simetris, bersih, dan tidak ada lesi, serta pendengaran baik.
7) Hidung : Bentuk hidung sedang, bersih, tidak ada benjolan, tidak ada lesi, tidak
ada nyeri tekan, dan indra penciuman normal.
8) Mulut : Keadaan mulut bersih, dan tidak ada nyeri tekan.
9) Gigi : Terdapat caries, sedikit kotor, terdapat karang gigi, dan tidak ada lesi.
10) Lidah : Tidak ada stomatitis, sedikit kotor, fungsi pengecapan normal, dan
warna pucat.
11) Tenggorokan : Tidk ada pembesaran tonsil
12) Leher : Tidak terdapat pembesaran vena jugularis dan gondok, serta tidak ada
lesi.
13) Dada
a. Inspeksi : Simetris dan tidak ada lesi
b. Palpasi : Tidak ada benjolan
c. Auskultasi : Suara paru dan jantung vesikuler, HR : 88 x/menit
d. Perkusi : Sonor ( normal)
14) Abdomen
a. Inspeksi : Simetris, bentuk perut besar, warna sawo matang
b. Palpasi : Tidak ada benjolan
c. Auskultasi : Suara bising usus 15 x/menit
d. Perkusi : Timpani
15) Genetalia : bersih dan terdapat lesi.
16) Ekstremitas : Kekuatan otot 5, bentuk simetris, serta tidak terdapat nyeri.
6. Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan radiologi :
Pada daerah inguinal dengan pasien dalam posisi supine dan posisi manuver vaisafa
dilaporkan memiliki sensivitas diagnosa mendekati 90%.
 Pemeriksaan Laboratorium :
No. Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1 Hb 13,9 g/dl 13,0 – 18,0 g/dl
2 trombosit 271.000 dl 150.000 – 400.000 dl
3 Leukosit 7900 5.000 – 10.000
4 Eritrosit 4,99 juta/dl 44 - 55 juta/dl
5 Hematokrit 44 % 40 - 45 %
6 SGOT 18 u/i 10 – 50 u/i
7 SGPT 14 u/i 10 – 50 u/i
8 Ureum 27 mg/dl 20 – 45 mg/dl
9 Creatinin 1,4 mg/dl 0,6 – 1,1 mg/dl

7. Penatalaksanaan
1) Program pengobatan
No. Nama Obat Terapi Dosis
1 Ceftriaxone Injeksi 2 x 4 ml (1 gr)
2 Ketorolac Injeksi 3 x 30 mg
3 Amlodiphine Oral 1 x 10 mg
4 Ranitidine Injeksi 3 x 2 ml
5 Tramesaum Injeksi 2 x 5 ml

2) Penatalaksanaan Keperawatan
o Kaji skala nyeri
o Monitor ttv
o Beri posisi nyaman
o Tindakan operasi
B. Data Fokus
 Data Subjektif
 Klien mengatakan nyeri pada bagian abdomen
 Klien mengatakan tidak nafsu makan
 Klien mengatakan lemas dan lesu

 Data Objektif
 Nyeri dengan skala 5
 Klien makan 3 kali sehari
 Klien hanya terbaring
C. Analisa Data
No Data Masalah Etiologi
1 Ds: Klien mengatakan nyeri pada Gangguan rasa aman Hernia
abdomen nyaman nyeri
Do : nyeri dengan skala 5
2 Ds : Klien mengatakan tidak nafsu Nutrisi kurang dari Intake tidak adekuat
makan kebutuhan
Do : Klien makan 3 kali
3 Ds : Klien mengatakan lemas dan lesu Intoleransi aktivitas Kelemahan fisik
Do : Klien hanya terbaring

D. Diagnosa Keperawatan
Dx.1 : Gangguan Rasa Aman Nyaman Nyeri b.d Hernia
Dx.2 : Nutrisi kurang dari kebutuhan b.d Intake tidak adekuat
Dx.3 : Intoleransi Aktivitas b.d Kelemahan fisik
E. Rencana Keperawatan

Tujuan dan
No. Hari/tgl dx. Keperawatan Intervensi Rasional
kriteria
1. Kamis, 28 Gangguan rasa aman Setelah 1. Monitor 1. Untuk
juni 2018 nyaman nyeri b.d diberikan TTV memantau
Hernia asuhan 2. Kaji skala kondisi pasien
Ds: Klien keperawatan 1 nyeri 2. Mengetahui
mengatakan nyeri kali 24 jam, 3. Beri posisi seberapa besar
pada bagian Gangguan rasa nyaman intensitas nyeri
abdomen aman nyaman 4. Berikan pasien
Do : nyeri dengan nyeri teratasi. teknik 3. untuk
skala 5 Dengan kriteria relaksasi mengurangi
: 5. Kolaborasi nyeri
Nyeri hilang dengan dokter 4. Untuk
Skala nyeri 0 untuk proses mengurangi
pembedahan nyeri dan
ketidaknyamanan
pasien
5. Membantu
dalam
meredakan nyeri
2. Kamis, 28 Nutrisi kurang dari Setelah 1. Monitor 1. Untuk
juni 2018 kebutuhan b.d intake diberikan TTV memantau
tidak adekuat. asuhan 2. Berikan diet kondisi pasien
Ds : Klien keperawatan 1 nutrisi 2. Agar
mengatakan tidak kali 24 jam, seimbang kebutuhan nutrisi
nafsu makan nutrisi kurang 3. Selingi pasien terpenuhi
Do : Klien makan 3 dari kebutuhan makan dengan 3. Agar
kali teratasi. Dengan minum mempermudah
kriteria : 4. Berikan makanan masu
 BB Normal makan sedikit 4. Untuk
 Makan 3 x tapi sering meningkatkan
sehari 5. kolaborasi intake makanan
 dengan dengan ahli pasien
porsi sedang gizi untuk 5. Memberikan
 Nafsu pemberian diit asupan diit yang
makan tepat.
menurun

3. Kamis, 28 Intoleransi aktivitas Setelah 1. Monitor 1. Untuk

juni 2018 b.d kelemahan fisik diberikan TTV memantau
Ds : Klien asuahn 2. Bentuk kondisi pasien
mengatakan lemas keperawata 1 personal 2. Untuk
dan lesu kali 24 jam, hygiene memenuhi
Do : Klien hanya intoleransi 3. Bantu klien personal hygiene
berbaring aktivitas mandi dan 3. Agar kulit dan
teratasi. Dengan keramas rambut
kriteria : 4. Beri 4. Agar keluarga
 Badan penyuluhan tahu tentang
terasa segar kepada penyakit klien
dan bersih keluarga klien 5. Agar gigi klien
 Kulit bersih 5. Bantu klien bersih dan tidak
menggosok berbau.
gigi
A. Catatan Perkembangan
Nama klien : Tn. N
Dx Medis : Hernia
Ruangan : O.K
No. MR : 139395

No. Dx
No Hari /tgl Implementasi Paraf Evaluasi (SOAP)
Kep
Kamis, 1. Memonitor TTV S : Klien mengatakan
28 juni 2. Mengkaji skala nyeri nyeri berkurang
2018 3. Memberikan posisi nyaman O : Skala nyeri 5
Pukul : 4. Memberikan teknik A : Gangguan rasa aman
11.00 relaksasi nyaman nyeri teratasi
WIB 5. Mengkolaborasi dengan sebagian
dokter untuk proses P : Lanjutkan intervensi
pembedahan 1. Memonitor TTV
1 1 2. Mengkaji skala nyeri
3. Memberikan posisi
nyaman
4. Memberikan teknik
relaksasi
5. Mengkolaborasi
dengan dokter untuk
proses pembedahan

1. Memonitor TTV S : Klien mengatakan

Kamis, 2. Memberikan diet nutrisi nafsu makan bertambah
28 juni seimbang O : Klien makan 2 kali
2018- 3. Menyelingi makan dengan sehari
2 09-13 2 minum A : Nutrisi kurang dari
Pukul : 4. Memberikan makan sedikit kebutuhan teratasi
12.30 tapi sering sebagian
WIB
5. Mengkolaborasi dengan P : Lanjutkan intervensi
 ahli gizi untuk pemberian diit 1. Memonitor TTV
2. Memberikan diet
nutrisi seimbang
3. Menyelingi makan
dengan minum
4. Mengkolaborasi
dengan ahli gizi untuk
pemberian diit

Kamis, 1. Memonitor TTV S : Klien mengatakan

28 juni 2. Membentuk personal badan lebih segar
2018 hygiene O : Mandi 2 x sehari
Pukul : 3. Membantu klien mandi dan A : Gangguan personal
15.00 keramas hygiene teratasi sebagian
3 WIB 3 4. Memberi penyuluhan P : Lanjutkan intervensi
kepada keluarga klien 1. Memonitor TTV
5. Membantu klien 2. Membentuk personal
menggosok gigi hygiene
3. Membantu klien mandi
dan keramas.
 LAPORAN PENDAHULUAN
HIPERTENSI

OLEH

NAMA : CANDRIKA PUSPITA SARI

NISN : 0014935755

SMK TRI BHAKTI ALHUSNA

Jl.Raya Way Bungur Desa Tanjung Kesuma
Kec. Purbolinggo Kab. Lampung Timur
Tahun Ajaran 2018 / 2019
A. KONSEP DASAR PENYAKIT

1. Definisi
Hipertensi merupakan peningkatan tekanan darah sistolik lebih besar atau sama
dengan 160mmHg dan tekanan sistolik sama atau lebih sama besar 95mmHg.
(tcodim Nasrin,2003).
Hipertensi di definisikan sebagai tekanan darah paristen dimana tekanan
sistoliknya di atas 140mmHg dan diastoliknya diatas 90mmHg. Pada populasi lansia
hipertensi di definisikan tekanan sistolik 160mmHg dan tekanan diastolik 90mmHg.
(Smeltler,2001).
Hipertensi adalah tekanan darah sistolik >140mmHg dan tekanan darah diastolik
>90mmHg atau bila pasien memakai obat antihipertensi, di definisikan oleh
(Joint National Commite Ovi Detelition)

2. Etiologi
Pada umumnya hipertensi tidak mempunyai penyebab yang sepesifik. Hipertensi
terjadi sebagai peningkatan cardiae outeut atau peningkatan tekanan penfer. Namaun
ada beberapa faktor yang mempengaruhi hipertnsi :
 Genetic : respon neurologi terhadap stres atau kelainan ektrensi atau traspot Na.
 Obesitas : terkait dengan insulin yang tinggi mengakibatkan tekanan dara
meningkat.
 Stres lingkungan.
 Hilangnya elistishas jaringan dan asterostelekosis pada orang tua petebaran
pembulu darah.
Berdasarkan etiologi hipertensi di bagi menjadi 2 golongan yaitu:
 Hipertensi esensial (primer)
Penyebab tidak di ketahui namun banyak faktor yang banyak mempengaruhi
seperti gentic.
 Hipertensi sekunder
Dapat diakibatkan karena penyakit parenteim renal/vesekuler renal penggunaan
kontrasepsi oral yaitu pil.

Klasifikasi hipertensi:
No kategori Sistle diastole

1. Stadium tengah 140-159mmHg 90-99mmHg

2 Stadium sedang 160-179mmHg 100-109mmHg
3. Stadium berat 180-209mmHg 110-119mmHg
4. Stadium sangat berat >210mmHg >120mmHg
 Klasifikasi menurut The joint nasional commite on the delection and treatment of
hipertensional
 Diastole
 <85mmHg :tekanan darah normal
 85-99mmHg :tekanan darah normal tinggi
 90-109 :hipertensi ringan
 105-114mmHg :hipertensi sedang
 >115mmHg :hipertensi berat
 Sistole
 140mmHg : tekanan darah normal
 140-150mmHg :hipertensi sistolik perbatasan ternolasi
 >160mmHg :hipertensi sistolik terisolasi
 Patofisiologi

3. Patofisiologi

renin

angiotensi 1

angiotensi 2

Sekresi hormon Setimulasi sekresi

ADH Zrasahaur aidoeron dari korteis
adsenal

Urine sedikit
pekat dan Ekstiresi nacl (garam)
osmolaritas dengan mereabsorsi di
tubulus ginjal

mengontai
Kosenterasi Naci di
pembulu darah
Menarik cairan
intraseluler etisira
seluler Volume darah

Volume darah Tekanan darah

Tekanan darah
4. Manifestasi klinis
 Meningkatnya teknan darah >140-190mmHg
 Sakit kepala
 Pusing atau migeren
 Ras berat di tengkuk
 Penyempitan pembulu darah
 Susah tidur
 Lemes dan lelah
 Notutoria
 Azotemia
 Sulit bernafas

5. Komplikasi
 Stroke
Stroke merupakan suatu penyakit yang sering di jumapai masyarakat.
Stroke atau penyakit scra bavaskuler adalah kematian jaringan otak (infark
serebal) atau yang terjadi karena berkurangnya aliran darah dan oksigen ke otak.
Stroke bisa berupa iskemik maupun pendrahan.
 Gagal ginjal
Gagal ginjal adalah kelainan ginjal yang tidak berfungsi sebagaimana
mestinya (sebagai alat penyaring darah) apabila hanya 10% dari ginjal yang
berfungsi penderita di katakan sudah sampai pada penyakit gagal ginjal end
stregetenal disease (ESRO) atau penyakit gagal ginjal yaitu gagal ginjal
sementara atau gagal ginjal tetap.
 Gagal jantung
Gagal jantung adalah keadan patofisiolgik dimana jantung sebagi pompa
tidak mampu memenuhi kebutuhan darah untuk metabolisme jaringan.
Sindrom kinis (sekumpulan tanda dan gejala). Yang di tandai dengan
sesak nafas dan fatik (saat istirahat atau aktifitas) yang disebabkan oleh kelainan
struktur atau fungsi jarntung.

6. Pencegahan
 Dilarang merokok atau berhenti merokok
 Makan makan yang rendah garam
 Olahraga yang teratur
 Pergi ke layanan kesehatan agar penyakit di ketahui sejak dini.
7. Pemeriksaan diagnostik
 Pemeriksaan penunjang di lakukan dua cara yaitu:
 Pemeriksaan segera seperti:
 Darah rutin: untuk mengetahui hubungan dan sel-sel terhadap volume
cairan (vistonitas) dan dapat mengaktifkan faktor resiko seperti
hipotoagualitas anemia.
 Hipeglikemia: (DM) dapat didilibatkan oleh pengeluran kadar
kelokolamia (peningkatan hipertensi)
 EKG: melihat tanda iskemi untuk melihat adanya hipertensi vesitrel
kiri ataupun gangguan koroner dangan menunjukan pada rengangan
diaman luas peningkatan rengangan
 Foto dada: apakah dada edema paru, (dapat di tunggu setelah
pengobatan terlaksanaan) untuk menunjukan desdruksiklasifikasi pada
area tertutup, pembesaran jantung.
 Pemeriksaan lanjutan (tergantung dari keadaan klinis dan hasil
pemeriksaan yang pertama)
 IVP: dapat mengidentifikasi penyebab hipertensi seperti penyakit
parenkim ginjal, batu ginjal, ureter.
 CT SCAN: mengkaji adanya tumor cerebral, encelopati.
 IUP: mengkaji penyebab hipertensi seperti batu ginjal
 Menyingkirkan kemungkinan tindakan bedah neurologi spinal tab.
 USG: untuk melihat struktur gimai

8. Penatalaksanaan
 Penatalaksanaan medis
Pengobatan di tujukan untuk menurunkan tekanan darah menjadi normal
pengobatan jantung karena hipertensi, mengurang morobolitas dan moralitas
terhadap penyakit teardiovaskuler dan menurunkan faktor resiko terhadap
penyakit kardioveskuler semaksimal mungkin obat anti hipertensi:
 Dioverika, pelancaran kencing yang diterapkan kurangi volume input
 Beta blocker, jantung akan berdetak lebih lambat dan denagn tenaga
lebih sedikit sehingga menurunkan tekana darah.
 Cakium channel blokers, mengendurkan arteri dan menurukan tekanan
darah
 Angiotensin- converting enzime (ACE), membuat dinding pembuluh
darah menjadi rileks sehingga dapat menurunkan tekanan darah
 Penatalaksanan keperawatan
 Monitor TTV
 Monitor bunyi jantung
 Monitor adanya dyipnea
 Monitorabdomen sehingga indikator penurunan perkusi
 Obserpasi adanyapembatasan klien dalam melakukan aktifitas
 Kolaborasi dengan tenaga renabilitas, medik dalam merencanakan
progeram terapi yang tepat
 Anjukan kelurga klien untuk mengelap 2X sehari
 Mandikan klien
 Daftarpustaka
Brunner dan suddart,2002, buku ajar keperawatan medikal bedah vol 2, EGC,
jakarta.

Soeparman dkk,2007, edisi penyakit dalam edisi 2, penerbit fkuit, jakarta.

 LAPORAN CATATAN PERKEMBANGAN PADA TN. S
DENGAN HIPERTENSI
KLINIK MUTIARA HATI
KECAMATAN BANDAR MATARAM
KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

DISUSUN OLEH :
NAMA : CANDRIKA PUSPITA SARI
NISN : 0014935755

SMK TRI BHAKTI AL HUSNA

JLN. RAYA WAY BUNGUR DESA TANJUNG KESUMA
KECAMATAN PURBOLINGGO KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
TAHUN 2018
 LAPORAN CATATAN PERKEMBANGAN PADA Tn. S DENGAN PENYAKIT HT
KLINIK MUTIARA HATI
BANDAR MATARAM LAMPUNG TENGAH
TAHUN 2018

Ruangan : Klinik Mutiara Hati

No. MR :-
Tanggal Pengkajian : 20 Desember 2017
Pukul : 09.00 WIB

A. DATA DASAR
1. Data Demografi
a. Identitas Pasien
 Nama : Tn. S
 Umur : 60 Tahun
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Status Perkawinan : Kawin
 Pekerjaan : Petani
 Agama : Islam
 Pendidikan : SMP
 Suku : Madura
 Bahasa yang digunakan : Indonesia
 Alamat rumah : Way Bungur
 Sumber biaya : Umum
 Tanggal Masuk Klinik : 20 Desember 2018
 Diagnosa Medis : Hipertensi

b. Sumber Informasi
 Nama : Ny. S
 Umur : 55 Tahun
  Jenis Kelamin : Perempuan
 Hubungan dengan klien : Istri
 Pekerjaan : Petani
 Agama : Islam
 Pendidikan : SD
 Alamat Rumah : Way bungur

2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Masuk Rumah Sakit
Klien datang ke klinik pada tanggal 20 Desember 2018 Pukul 09.00 WIB dengan
keluhan nyeri kepala selama 2 hari, mual muntah, dan nafsu makan menurun.
Dilakukan pemeriksaaan TTU :
 TD : 200/ 110 mmHg
 Nadi : 75 x/ menit
 Suhu : 35,60C
 RR : 24 x/ menit
b. Riwayat kesehatan saat pengkajian

1) Keluhan utama : Nyeri kepala/ pusing

Klien mengeluhkan sakit kepala yang disebabkan karena peningkatan tekanan

darah, dengan nyeri yang dirasakan seperti tertekan dengan skala 5 dirasakan 2

hari sebelum datang ke klinik.

Klien mengatakan sakit kepala bertambah saat duduk dan berkurang saat minum

obat.

2) Keluhan Penyerta

Klien juga mengalami mual dan muntah, kenbung serta nafsu makan menurun.
 c. Riwayat kesehatan Masa lalu

Klien mengatakan ia tidak pernah/ menderita penyakit yang dialami saat ini dan tidak

pernah di rawat di rumah sakit atau klinik sebelumnya.

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan di dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit keturunan

seperti DM dan Hipertensi, dan tidak ada yang menderita penyakit menular seperti

Hepatitis dan TBC.

e. Genogram
Genogram
 Keterangan : Keterangan Genogram :
: Laki-laki
Klien mempunyai adik 2 orang. Klien
: Perempuan
dan adik-adiknya tinggal serumah
: Laki-laki Meninggal
dengan ayah ibunya. Didalam keluarga
tersebut tidak mempunyai atau pernah
: Perempuan meninggal
menderita penyakit yang sama dengan
klien dan tidak ada penyakit keturunan
: Klien
maupun menular.

: Yang tinggal serumah

3. Pengetahuan Pasien dan Keluarga

Klien dan keluarga mengetahui tentang penyakit yang sedang dialami klien yaitu
Hipertensi.

4. Pola Kebiasaan Sehari-hari sebelum dan saat sakit

a. Pola Nutrisi dan Cairan
 Pola Nutrisi
Sebelum Sakit Saat Sakit
Klien makan 3 kali sehari dengan porsi Klien makan 2 kali sehari
yang cukup dan dihabiskan dengan porsi sedang disertai
mual muntah

 Pola cairan
Sebelum Sakit Saat Sakit
Klien minum 8 gelas sehari Klien minum 5-6 gelas sehari
b. Pola eliminasi
 BAK
Sebelum Sakit Saat Sakit
Klien BAK 5-6 kali sehari Klien BAK dengan alat bantu
cateter

 BAB
Sebelum Sakit Saat Sakit
Klien BAB 1 kali sehari Klien belum BAB selama di klinik

c. Personel Higiene
Sebelum Sakit
Klien mandi 2 kali sehari, keramas
1 kali 2 hari dan menggosok gigi 2
kali sehari
Saat Sakit
Klien mandi pada pagi hari, tetapi
tidak keramas dan tidak
menggosok gigi.

d. Pola istirahat dan Tidur

Sebelum Sakit Saat Sakit
Klien tidur 8 jam sehari Klien tidur 5 jam sehari

e. Pola aktivitas
Sebelum Sakit Saat Sakit
Klien mampu melakukan aktivitas Klien hanya mampu berbaring di
sehari-hari tempat tidur

f. Pola Kebiasaan yang mempengaruhi Kesehatan

Sebelum Sakit Saat Sakit

Klien pada saat sehat sering Klien mengikuti saran dari dokter
 merokok dan perawat di klinik

5. Pengkajian Fisik
a. Pemeriksaan Umum
 Tingkat Kesadaran : Compas Mentis
 TD : 200/110 mmHg
 Nadi : 75 x/ menit
 Suhu : 35,60C
 RR : 24 x/ menit
 TB : 160 cm
 BB : 58 kg

b. Pemeriksaan Fisik/ Head To-Toe

 Kulit : Tidak terdapat lesi, bersih, dan elastis
 Kepala : bentuk oval, tidak ada lesi, bersih dan tidak ada nyeri
tekan
 Rambut : warna hitam, tidak rontok, tidak bercabang, dan
berketombe
 Mata : Simetris, konjung Hva ananemis, sclera ikterik, refleks
pupil isokor, penglihatan normal
 Telinga : Simetris, bersih, dan tidak ada lesi
 Hidung : bentuk hidung mancung, bersih, tidak ada benjolan,
tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, dan penciuman
normal.
 Mulut : Bersih, tidak ada nyeri tekan
 Gigi : Caries, sedikit kotor, terdapat karang gigi
 Lidah : Tidak ada stomatitis, sedikit kotor, fungsi pengecapan
normal, dan warna pucat.
 Tenggorokan : Terdapat pembesaran tonsil, fungsi menelan sedikit sakit.
  Leher : Tidak terdapat pembesaran vena fugularis
 Dada : a. Inspeksi : Simetris, tidak ada lesi
b. Palpasi : Tidak ada benjolan
c. Auskultasi : Suara paru : Vesikuler
Suara jantung : Vesikuler
d. Perkusi : Sonor (Normal)

 Abdomen : a. Inspeksi : Simetris, besar

b. Palpasi : Tidak ada benjolan
c. Auskultasi : Suara bising usus 15 x/ menit
d. Perkusi : Dulnes
 Genetalia : Bersih dan tidak ada lesi
 Ekstremitas: Kekuatan otot 5 dan tidak ada lesi

6. Pemeriksaan penunjang
 Pemeriksaan radiologi : -
 Pemeriksaan laboratorium : -

7. Penatalaksanaan
a. Program pengobatan
No Nama Obat Terapi Dosis
1 Ranitidine Infeksi 2 ml/12 j/ IV
2 Ketorolac Infeksi 30 mg/12 j/ Iv
3 Nifedipine Oral 10 mg/12 j
4 Donperidone Sg Oral 10 ml/8 jam

b. Penatalaksanaan Keperawatan
1. Monitor Tanda-tanda vital
2. Kaji skala nyeri
3. Ajarkan teknik relaksasi
4. Anjurkan makan sedikit tapi sering
 5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat-obatan analgetik

F. DATA FOKUS
 Data Subjektif
1) Klien mengtakan sakit kepala seperti tertekan
2) Klien mengatakan mual dan muntah
3) Klien mengatakan tidak nafsu makan
 Data Objektif
1) Nyeri dengan skala 5
2) Mual dan muntah 2 kali
3) Klien makan 2 kali sehari dengan pirsi sedikit BB : 58 kg
C. ANALISA DATA
No Data Masalah Etiologi
1. Ds : Klien mengatakan sakit kepala Resiko Tinggi Vasokonstriksi
seperti tertekan penurunan curah pembulu darah
Do : Nyeri dengan skala 5 TD : jantung jantung
200/110 mmHg
2. Ds : Klien mengatakan mual dan Devisit volume Mual dan muntah
muntah cairan kurang
Do : Mual dan muntah 2 kali
3. Ds : Klien mengatakan tidak nafsu Resiko nutrisi Tidak nafsu makan
makan kurang dari
Do : Klien makan 2 kali sehari kebutuhan tubuh
dengan pirsi sedikit BB : 58 kg

D. Diagnosa Keperawatan

Dx.1 : Resiko Tinggi penurunan curah jantung b.d Vasokonstriksi pembulu

Darahjantung
Dx.2 : Devisit volume cairan kurang b.d Mual dan muntah
 Dx.3 : Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d Tidak nafsu makan

E. Rencana Keperawatan
No Hari/Tanggal Dx. Keperawatan Tujuan dan Intervensi Rasional
Kriteria
1. Senin, 20 Resiko tinggi Setelah diberikan 1. Monitor 1. Untuk
Desember penurunan curah asuhan TTV membantu
2017 jantung b.d keperawatan 2 2. Auskultasi kondisi
Vasokonstriksi kali 24 jam nyeri suara pasien
pembulu darah teratasi dengan jantung dan 2. Untuk
jantung Ditandai kriteria: bunyi nafas mendengar
dengan : - Nyeri 3. Pantau pada pasien
Ds : Klien Hilang respon hipertensi
mengatakan sakit - Skala 0 terhadap atrium
kepala seperti obat untuk 3. Respon
tertekan mengontrol terhadap
Do : Do : Nyeri tekanan terapi obat
dengan skala 5 darah tergantung
TD : 200/110 4. Pertahankan pada
mmHg pembatasan individu dan
aktivitas efek
seperti sinengsi
istirhat di obat
tempat tidur 4. Untuk
5. Koloborasi menurunkan
dengan stes dan
dokter ketegangan
untuk yang
pemberian mempengar
obat-obatan uhi tekanan
Amlodipine darah
 5. Agar nyeri
hilang
2. Senin, 20 Devisit volume Setelah diberikan 1. Monitor 1. Untuk
Desember cairan kurang dari asuhan TTV membantu
2017 kebutuhan b.d keperawatan 2 2. Anjurkan kondisi
mual dan muntah kali 24 jam pasien pasien
Ditandi dengan : Mual muntah minum air 2. Untuk
Ds : Klien teratasi dengan hangat mengurangi
mengatakan mual kriteria : 3. Kaji input n mual dan
dan muntah - mual dan out put muntah
Do : Mual dan muntah pasien 3. Memantau
muntah 2 kali hilang 4. Anjurkan cairan yang
banyak keluar dan
minum air masuk
putih 4. Untuk
5. Kaloborasi memenuhi
denagn cairan dan
dokter untuk elekterolit
pemberian 5. Agar mual
obat-obatan muntah
Antiemetik hilang

3. Senin, 20 Gangguan personal Setelah diberikan 1. Monitor TTV 1. Untuk

Desember hygiene b.d asuahn keperawata 2 2. Bentuk memantau

2017 kelemahan fisik kali 24 jam, personal hygiene kondisi pasien

Ds : Klien Gangguan Personal 3. Bantu klien 2. Untuk
mengatakan saat Hygiene teratasi. mandi dan memenuhi
sakit klien tidak Dengan kriteria : keramas personal hygiene
 mandi, tidak  Badan terasa 4. Beri 3. Agar kulit dan
keramas, dan hanya segar dan bersih penyuluhan rambut
menggosok gigi  Kulit bersih kepada keluarga 4. Agar keluarga
Do : Tubuh klien klien tahu tentang
terlihat kotor dan 5. Bantu klien penyakit klien
rambut terlihat kotor menggosok gigi 5. Agar gigi klien
dan rambut terlihat bersih dan tidak
kusam. berbau.

F. Catatan Perkembangan

Nama Klien : Tn. S

Dx. Medis : Hipertensi

Ruangan : Klinik Mutiara Hati

No. MR :-

No Tanggal No. Implentasi Paraf Evaluasi

Dx
kep
1. Senin, 20 1 1. Meminitor TTV S : Klien
Desember 2. Auskultasi suara jantung mengatakan sakit
2017 dan bunyi nafas kepala berkurang
3. Pantau respon terdapat O : Skala nyeri 2
obat untuk mengurangi A : Resiko tinggi
tekanan darah penurunan curah
4. Pertahankan pembatasan jantung b.d
aktivitas seperti istirahat Vasokonstriksi
ditempat tidur pembulu darah
5. Kaloborasi denagn dokter jantung belum
untuk pemberian obat- teratasi
 09.00 wib obatan Vit. B.com P : Lanjutkan
Intervensi
1. Meminitor TTV
2. Pantau respon
terdapat obat
untuk
mengurangi
tekanan darah

3. Kaloborasi
denagn dokter
untuk
pemberian obat-
obatan
2. Senin, 20 2 1. Meminitor TTV S : Klien
Desember 2. Menganjurkan pasien mengatakan mual
2017 minum air hangat dan muntah
3. Mengkaji input dan out berkurang
put pasien O : Mual 1x
4. Menganjurkan banyak muntah 0
minum air putih A : Devisit volume
5. Mengkoloborasi denagn cairan kurang dari
11.00 wib dokter untuk pemberian kebutuhan b.d mual
obat-obatan Antiemetik muntah teratasi
sebagian
P : Lanjutkan
Intervensi
1. Memonitor
TTV
2. Menganjurkan
pasien
 3. Mengkoloborasi
dengan dokter
untuk
pemberian obat-
obatan
Antiemetik

3. Senin, 20 3 1. Menganjurkan makan S : Klien

Desember sedikit tapi sering mengatakan nafsu
2017 2. Menimbulkan BB tiap makan bertambah
hari O : Klien makan 3x
3. Berikan diit yang sesuai sehari dengan porsi
denagan kondisi klien sedikit
4. Memeberiakan makanan A : Resiko nutrisi
13.00 wib lunak dari kebutuhan
5. Mengkoloborasi denagn tubuh
dokter untuk pemberian P : Lanjutkan
obat-obatan Vit. B.com pasien
1. Menganjurkan
makan sedikit
tapi sering
2. Memberikan
makanan yang
lunak
4. Selasa, 21 1 1. Meminitor TTV S :Klien
Desember 2. Menabtau respon mengatakan sakit
2017 terdapat obat untuk kepala hilang
mengurangi tekanan O : Skala nyeri 0
darah A : Resiko tinggi
3. Mengkoloborasi penurunan curah
denagn dokter untuk jantung b.d
09.00 wib pemberian obat-obatan vasokonstriksi
pembuluh darah
jantung teratasi
P : Hentikan
Intervensi pasien
boleh pulang
5. Selasa, 21 2 1. Meminitor TTV S : Klien
Desember 2. Menganjurkan pasien mengatakan mual
2017 minum air hangat dan muntah
3. Mengkoloborasi dengan berkurang
dokter untuk pemberian O : Mual muntah
obat-obatan Antiemetik 0
11.00 wib A : Devisit
volume cairan
kurang dari
kebutuhan b.d
mual muntah
teratasi
P : Hentikan
Intervensi pasien
boleh pulang
6. Selasa, 21 3 1. Menganjurkan makan S : Klien
Desember sedikit tapi sering mengatakan
2017 2. Memberiakan makanan nafsu makan
yang lunak bertambah
3. Mengkoloborasi dengan O : Klien makan
obat-obatan Vit. B.com 3x sehari dengan
13.00 wib porsi cukup
A : Resiko nutrisi
kurang dari
kebutuhan tubuh
b.d tidak nafsu
makan
P : Hentikan
Intervensi pasien
boleh pulang