DIREKTORAT AKADEMIK DAN KEMAHASISWAAN

UNIVERSITAS PERTAMINA

FORMULIR PENGAJUAN BEASISWA UNGGULAN SEMESTER

UNIVERSITAS PERTAMINA TAHUN AKADEMIK .......... /...........

Petunjuk: Isi lengkap formulir dengan HURUF KAPITAL dan PULPEN BIRU (bukan spidol)

DATA DIRI
Nama Lengkap : _______________________________________________________
Tempat, tanggal lahir : _______________________________________________________
NIM : _______________________________________________________
Program Studi : _______________________________________________________
Nama Dosen Wali : _______________________________________________________
Indeks Prestasi Semester : _______________________________________________________
Kegiatan akademik dan non : 1. _____________________________________________________
akademik yang diikuti 2. _____________________________________________________
Alamat rumah : _______________________________________________________
(sesuai KTP) _______________________________________________________
____________________________ Kode Pos _________________
Alamat Domisili : _______________________________________________________
(jika berbeda dengan KTP) _______________________________________________________
____________________________ Kode Pos _________________
Nomor ponsel : _______________________________________________________
Email : _______________________________________________________

Saya menyatakan bahwa data yang saya isikan dalam formulir pengajuan Beasiswa Unggulan
Semester Universitas Pertamina tahun akademik 20…/20… ini benar adanya. Apabila ditemukan
ketidaksesuaian antara data dalam formulir ini dan dokumen kelengkapan dengan kondisi
sesungguhnya, saya bersedia menerima konsekuensi yang diberikan oleh panitia seleksi beasiswa
Universitas Pertamina.

……………, ……………………… 20…

Mengajukan,

materai Rp 6.000

(___________________________)
NIM. _______________________

UP-SPMI/FR065/R00