Anda di halaman 1dari 6

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Suryaningtyas Prabowo

Tempat dan Tgl. Lahir : Jayapura, 27 Juni 1990

Agama : Islam

Alamat : Jl. Bhayangkara No Ic Kota Jayapura, Papua

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap, karena melakukan sesuatu tindakan pidana
kejahatan.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai CPNS/PNS/Anggota TNI/POLRI, atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai CPNS/PNS/Anggota TNI/POLRI/pegawai BUMN/BUMD atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS/Calon Anggota TNI/POLRI serta Anggota
TNI/POLRI/ Siswa Sekolah Ikatan Dinas Pemerintah.
4. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan Jabatan ;
6. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan Jabatan yang dilamar;
7. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau
sejenisnya;
8. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari ditemukan
data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan Panitia membatalkan
keikutsertaan/kelulusan saya pada Seleksi CPNS Pemerintah Daerah Kabupaten Kotawaringin
Timur Tahun Anggaran 2018 dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Daerah Kabupaten Kotawaringin
Timur.

Antang Kalang 10 Oktober 2018


Yang membuat Pernyataan,

( Suryaningtyas Prabowo )
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Robiul Adhawiyah

Tempat dan Tgl. Lahir : Tumbang Sangai, 22 Juli 1989

Agama : Islam

Alamat : Jl. Jatta, Telaga Antang, Kotawaringin Timur

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap, karena melakukan sesuatu tindakan pidana
kejahatan.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai CPNS/PNS/Anggota TNI/POLRI, atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai CPNS/PNS/Anggota TNI/POLRI/pegawai BUMN/BUMD atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS/Calon Anggota TNI/POLRI serta Anggota
TNI/POLRI/ Siswa Sekolah Ikatan Dinas Pemerintah.
4. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan Jabatan ;
6. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan Jabatan yang dilamar;
7. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau
sejenisnya;
8. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari ditemukan
data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan Panitia membatalkan
keikutsertaan/kelulusan saya pada Seleksi CPNS Pemerintah Daerah Kabupaten Kotawaringin
Timur Tahun Anggaran 2018 dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Daerah Kabupaten Kotawaringin
Timur.

Antang Kalang 10 Oktober 2018


Yang membuat Pernyataan,

( Robiul Adhawiyah )
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Robiul Adhawiyah

Nomor Identitas KTP :

Tempat dan Tgl. Lahir : Tumbang Sangai, 22 Juli 1989

Agama : Islam

Alamat : Jl. Jatta, Telaga Antang, Kotawaringin Timur

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak akan mengajukan pindah tugas
sebelum memiliki masa kerja sekurang-kurangnya 10 (Sepuluh) tahun sejak diangkat menjadi
Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di Lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten Kotawaringin
Timur.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, tanpa tekanan dan paksaan dari pihak
manapun dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh Pemerintah Daerah Kabupaten Kotawaringin Timur, apabila di kemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Antang Kalang 10 Oktober 2018


Yang membuat Pernyataan,

( Robiul Adhawiyah )
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Suryaningtyas Prabowo

Nomor Identitas KTP : 340301270690007

Tempat dan Tgl. Lahir : Jayapura, 27 Juni 1990

Agama : Islam

Alamat : Jl. Bhayangkara No Ic Kota Jayapura, Papua

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak akan mengajukan pindah tugas
sebelum memiliki masa kerja sekurang-kurangnya 10 (Sepuluh) tahun sejak diangkat menjadi
Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di Lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten Kotawaringin
Timur.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, tanpa tekanan dan paksaan dari pihak
manapun dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh Pemerintah Daerah Kabupaten Kotawaringin Timur, apabila di kemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Antang Kalang 10 Oktober 2018


Yang membuat Pernyataan,

( Suryaningtyas Prabowo )
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGUNDURKAN DIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Robiul Adhawiyah

Nomor Identitas KTP :

Tempat dan Tgl. Lahir : Tumbang Sangai, 22 Juli 1989

Agama : Islam

Alamat : Jl. Jatta, Telaga Antang, Kotawaringin Timur

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa apabila saya dikemudian hari
mengundurkan diri sebagai CPNS di Lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten Kotawaringin
Timur setelah diusulkan dan atau telah ditetapkan NIP saya oleh BKN maka saya bersedia
dikenakan denda sebesar Rp. 100.000.000,- (Seratus Juta Rupiah) sebagai akibat hilangnya
formasi jabatan yang tersedia karena pengunduran diri saya.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, tanpa tekanan dan paksaan dari pihak
manapun dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh Pemerintah Daerah Kabupaten Kotawaringin Timur, apabila di kemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Antang Kalang 10 Oktober 2018


Yang membuat Pernyataan,

( Robiul Adhawiyah)
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGUNDURKAN DIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Suryaningtyas Prabowo

Nomor Identitas KTP : 340301270690007

Tempat dan Tgl. Lahir : Jayapura, 27 Juni 1990

Agama : Islam

Alamat : Jl. Bhayangkara No Ic Kota Jayapura, Papua

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa apabila saya dikemudian hari
mengundurkan diri sebagai CPNS di Lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten Kotawaringin
Timur setelah diusulkan dan atau telah ditetapkan NIP saya oleh BKN maka saya bersedia
dikenakan denda sebesar Rp. 100.000.000,- (Seratus Juta Rupiah) sebagai akibat hilangnya
formasi jabatan yang tersedia karena pengunduran diri saya.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, tanpa tekanan dan paksaan dari pihak
manapun dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh Pemerintah Daerah Kabupaten Kotawaringin Timur, apabila di kemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Antang Kalang 10 Oktober 2018


Yang membuat Pernyataan,

( Suryaningtyas Prabowo )