緻

PE瞳 Att PROヽ 無 NV鉱 LNGC_4RA理 ょ RttT

・
Dぶ
… A念 菫 藍 護 D節 整 選・警 嘔 DA要 菫
=:E■ILAvAArt
SL摯 嘘 ゞ ■ sIIRALAttA
戯 3‐ 鋒 華: ,1■ :arヽ

. I■ ‐
■ ●t・ ‐
・ tti‐ ■■‐ ‐
1,1´ ' 1■ 、￨￨ ・,1■ ■. ,
`￨￨■ `:￨: =

SURAT KETERANCAN PiNDAHノ KELUAR

Nomo「 9o473/88BE‐ 66062/DAP001“ 72r/2018
I‐

Yang be(anda tangan dibawah ini Kepata sekolan SMAN l SURALAGA menerangkan bahwa:

Nama KHAIRUZZAKIRIN
Tempat, Tanggal Lahir Dasan Borok, 22 September 2001
NISN 0019591947
Tahun Pembelaiaran 201712018 Genap
Nama Orang Tua Ayah: MOHAMMADALI
lbu : BQ. MAESARAH
Pekerjaan Orang Tua PNS/TNIIPoITi
Alamat Jalan Raya Gerung Permai RURw:910 DesalKel. Gerung permai Kec.
Suralaga Kab. Lombok Timur Prov. Nusa Tenggara Barat Kade Pos.
83659

Nomorり aZavs:I● MTs 180020469

Alasan Pindah 」arak Sekollah

Catatan

Demikian surat keterangan ini dibuat,untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya

´
Kab.Lo簿 bok Timur,01」 uni 2016

霧engetahuL
Kepala Sekolah

IM.2AH:D:
NIP.196812311999031054

Caね lan「
De,garl menceね 々 s● rar々 ettngan prFXカ ヨ
ん4“ ギび
・ar"J′ηaka pesetta dた ガ責dわ yaFata,reFaヵ ρわda■/kettar dtti SMAⅣ ′
Sυ Mと ハCA dan edatt dapar dilke“ わalika″ 粛e se女 oFa々 rerseb“ ′爆J