PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN-UNIVERSITAS WIRARAJA SUMENEP

Jl. Raya Sumenep-Pamekasan KM.5 Patean Sumenep
Telp. (0328) 674278 Fax. (0328) 67358

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PENGKAJIAN
A. IDENTITAS KLIEN
Nama : ...................................................................................................
Usia : ...................................................................................................
Jenis kelamin : ...................................................................................................
Tanggal masuk : ...................................................................................................
No register : ...................................................................................................
Diagnosa medik : ...................................................................................................

B. KELUHAN UTAMA
Keluhan utama: ……………………………………………………………………………

C. PENGKAJIAN PRIMER (primery survey)

AIRWAY / JALAN NAFAS: (Bebas / ada sumbatan)
Sumbatan : (Benda asing / Darah / Sputum
Suara nafas tambahan : Ronkhi / Creckles / Wheezing / Snoring / Crowing /………………
Suspek cedera servikal : (ada / tidak ada)

BREATHING / PERNAFASAN: (pernafasan adekuat / tidak adekuat)

Sesak :
 Saat beraktivitas / tanpa aktifitas ..............................................................................
 Nafas cuping hidung : (ada / tidak)
Frekuensi : ………… x/ menit
Irama : (Teratur / Tidak teratur)
Kedalaman : (Dalam / Dangkal)
Batuk : Produktif / Non produktif
Retraksi otot bantu nafas : ( ada / tidak ada )

CIRCULATION
Nadi karotis : (teraba / tidak teraba)
Sirkulasi perifer
Frekuensi nadi : .............. x / menit
Irama : (Teratur / Tidak teratur)
Denyut : (lemah / kuat)
Tekanan darah : ........................................................................................................
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN-UNIVERSITAS WIRARAJA SUMENEP
Jl. Raya Sumenep-Pamekasan KM.5 Patean Sumenep
Telp. (0328) 674278 Fax. (0328) 67358

Ekstremitas : (Hangat / Dingin / Basah / Kering / Pucat / kemerahan)

Pengisian kapiler : ............detik
Edema : (ya / tidak )
- Daerah .........................................................................................

DISABILITY
Kesadaran kualitatif / kuantitatif : .......................................................................
 A (Alert)
 V (Voice / verbal)
 P (Pain)
 U (Unresponsive
Reaksi pupil : ............................................................................................................

EKSPOSURE/ENVIRONMENT/EVENT
 Pemeriksaan seluruh bagian tubuh disertai tindakan untuk mencegah hipotermia,
perdarahan : ............................................................................................................

D. PENGKAJIAN SEKUNDER (secondary survey)

Riwayat kesehatan sekarang : ..........................................................................................................
P : Profokatif, paliatif, pencetus ...........................................................................
Q : kualitatif/kuantitas ........................................................................................
R : regional/radiasi/area tubuh yang sakit .............................................................
S : skala keparahan ............................................................................................
T : timing/waktu ...............................................................................................

Riwayat Penyakit Dahulu

1. Pernah dirawat : ya tidak kapan : .................... diagnosa :.......................
2. Riwayat penyakit menular ya tidak Jenis : ............................................
Riwayat kontrol : .....................................................................................................................
Riwayat penggunaan oba t: ........................................................................................................
3. Riwayat elergi :
Obat Ya Tidak Jenis :..........................................................
Makanan Ya Tidak
Jenis : .........................................................
Lain-lain Ya Tidak
Jenis : .........................................................
4. Riwayat Operasi : Ya Tidak
- Kapan : ............................. ....................................................................................
- Jenis Operasi : ..................................................................................................................
5. Lain-lain :
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN-UNIVERSITAS WIRARAJA SUMENEP
Jl. Raya Sumenep-Pamekasan KM.5 Patean Sumenep
Telp. (0328) 674278 Fax. (0328) 67358

Riwayat Penyakit Keluarga

Ya Tidak
- Jenis : .................................................................................................................
- Genogram :

Perilaku yang Mempengaruhi Kesehatan

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan :
Alkohol Ya Tidak
Keterangan : .....................................................
Merokok Ya Tidak
Ketearangan : ...................................................
Obat Ya Tidak
Keterangan : ....................................................
Olahraga ya Tidak
Keterangan : .....................................................

PEMERIKSAAN HEAD TO TOE

 Kepala
Kesimetrisan wajah .................................................................
Rambut :
Sensori :
 Mata :
 Telinga :
 Hidung
:
 Mulut
:
 Leher
Deviasi/simetris :
Cedera servikal : ............................................................................
Kelenjar tiroid : .............................................................................................
Kelenjar limfe : .................................................................................................
Trakea : .........................................................................................................
JVP : ................................................................................................................
 Dada
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN-UNIVERSITAS WIRARAJA SUMENEP
Jl. Raya Sumenep-Pamekasan KM.5 Patean Sumenep
Telp. (0328) 674278 Fax. (0328) 67358

I : kesimetrisan, penggunaan otot bantu nafas, ictus cordis

P : taktil fremitus, ada/tidaknya massa, ictus cordis teraba/tidak
P : perkusi jantung………………………….. perkusi paru……………………………….
A : suara paru…………………………………suara jantung ……………………………..
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………..
 Abdomen : I,AP,P
 Asites : …………………….
 Auskultasi : Bising usus ………………………….. x / menit
 Perkusi abdomen : (timpani / redup)
 Palpasi : (nyeri / tidak ) ; (supel / distensi)

 Ekstermitas/musculoskeletal
 Rentang gerak : ...............................................................................................
 Kekutan otot : ...............................................................................................
 Deformitas : .................................. Kontraktur :
………………………… ...............................................................................................
 Edema : .............................................................................................................
 Nyeri : ..................................................................................................................
 Krepitasi : ..........................................................................................................

 Kulit/integumen
Turgor :
Mukosa:
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN-UNIVERSITAS WIRARAJA SUMENEP
Jl. Raya Sumenep-Pamekasan KM.5 Patean Sumenep
Telp. (0328) 674278 Fax. (0328) 67358

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan radiologi / Pemeriksaan lab darah / Pemeriksaan penunjang lainnya :

F. TERAPI MEDIS:

................, ............../........ 20........

(Ners:.............................................)
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN-UNIVERSITAS WIRARAJA SUMENEP
Jl. Raya Sumenep-Pamekasan KM.5 Patean Sumenep
Telp. (0328) 674278 Fax. (0328) 67358

ANALISA DATA

TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH

 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN-UNIVERSITAS WIRARAJA SUMENEP
Jl. Raya Sumenep-Pamekasan KM.5 Patean Sumenep
Telp. (0328) 674278 Fax. (0328) 67358

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL : ..........

1. ...............................................................................................................................................

2. ..............................................................................................................................................

3. ...............................................................................................................................................

4. ..............................................................................................................................................

5. ..............................................................................................................................................
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN-UNIVERSITAS WIRARAJA SUMENEP
Jl. Raya Sumenep-Pamekasan KM.5 Patean Sumenep
Telp. (0328) 674278 Fax. (0328) 67358

RENCANA INTERVENSI

HARI/TANGGAL WAKTU DIGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA TANGGAL / IMPLEMENTASI TANGGAL EVALUASI (SOAP) PARAF

KEPERAWATAN JAM / JAM
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN-UNIVERSITAS WIRARAJA SUMENEP
Jl. Raya Sumenep-Pamekasan KM.5 Patean Sumenep
Telp. (0328) 674278 Fax. (0328) 67358