TARIF

NO JENIS PELAYANAN
( Rp. )
23. Angka Trombosit ( AT ) ###
24. Hematokrit ( Hmt ) ###
25. Diftel ( Hitung jinius likosit ) ###
26. Laju Endap Darah ( LED ) ###
27. Retikulasit ###
28. Limfosit Plasma Biru ( LPB ) ###
29. Plasmodium malaria ###
30. Golongan Darah ###
31. Masa Pendarahan / Bleedding Time ( BT ) ###
32. Masa Pembekuhan darah ###
33. Fibrinogen ###
34. Serologi/imunologi : Mantoux test ###
35. Bakteriologi : Preparat Batang Tahan Asam (BTA) ###
36. Preparat Jamur ###
37. Preparat Gram ###
38. Preparat Gonorhea (GO) ###

b. RADIOLOGY / RONTGEN
1. Thorak AP ( Anak ) 100,000
2. Thorak AP ( Dewasa ) 105,000
3. Thorak AP/L ( 2 posisi) 145,000
4. BNO / Abdomen AP 105,000
5. BNO / Abdomen 2 posisi (Ap/L) 145,000
6. BNO / Abdomen 3 posisi (Ap/LLD/Semi Erect) 180,000
7. BNO Sonde ( 5 proyeksi) 235,000
8. Pelvis AP 105,000
9. Pelvis AP/Oblig (2 posisi) 145,000
10. Cranium AP/L 135,000
11. Sinus Paranasal 2 posisi 135,000
12. Nasal Soft Tissue (2 posisi) 135,000
13. Cervical (AP/L) 135,000
14. Cervical (AP/L/Oblig kanan/Oblig kiri) 190,000
15. Vertebra Thorakal AP/L 145,000
16. Vertebra Lumbal AP/L 145,000
17. Ekstrimitas AP/L ( Film Besar ) 105,000
18. Ekstrimitas AP/L ( Film Kecil ) 110,000
19. Dental 85,000
20. Penambahan proyeksi dengan film kecil 50,000
21. Penambahan proyeksi dengan film besar 60,000

c. ELEKTROMEDIK
1. USG Tanpa Cetak / Print Out 50,000
2. USG dengan Cetak / Print Out 75,000
3. Pemeriksaan EKG ###

d. PENUNJANG MEDIK LAIN

1. Spyrometri ###
2. Optalmoloscopy ###

K. PEMERIKSAAN IMS DAN VCT

1. KLINIK INFEKSI MENULAR SEKSUAL ( IMS )
a. Pemeriksaan Infeksi Menular Seksual 30,000

2. KLINIK VOLUNTARY COUNSELING AND TESTING (VCT)

a. Pemeriksaan HIV I 80,000
b. Pemeriksaan HIV II 80,000
c. Pemeriksaan HIV III 80,000

2 PELAYANAN NON MEDIK ###

 TARIF
NO JENIS PELAYANAN
( Rp. )
A. PELAYANAN AMBULANCE
Pelayanan sewa mobil Ambulance / Mobil Pusling
1. Jarak sampai dengan 10 Km 100,000
2. Lebih dari 10 Km 10.000 /Km

A. PELAYANAN MOBIL JENASAH DAN PENGURUSAN JENASAH

Perawatan jenasah termasuk memandikan 100,000
Pelayanan sewa Mobil Jenazah
1. Jarak sampai dengan 10 Km 150,000
2. Lebih dari 10 Km 10.000 /Km

B. PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT

1. PERAWATAN KUNJUNGAN UMUM
a. P3K di wilayah kerja ( maksimal 8 jam ) : 300,000
b. Pelayanan Kesehatan Massal ( per pasien ) 10,000

2. NARA SUMBER PENYULUHAN KESEHATAN 200,000

3. PEMERIKSAAN SAMPEL
a. Inspeksi Sanitasi 85,000
b. Pengambilan sampel air, sisa makanan,bahan
makanan,alat,makan minum 90,000
c. Pengiriman sampel air, sisa makanan,bahan
makanan,alat,
makan minum
1. Jarak 1-5 km 75,000
2. Jarak > 5 km 125,000
 LAMPIRAN KLASIFIKASI PAKET TINDAKAN
1. Tindakan Medik Sangat Ringan
a. Ganti balut
b. Pemasangan infus ( dewasa )
c. Aspirasi bulla per regio
d. Imunisasi
e. Lepas jahitan kurang dari 5
f. rawat luka ekscoriasi
g. Tindakan lainnya yang setara diatas

2. Tindakan Medik Ringan

a. Lepas jahitan
b. Pengambilan corpus alienum (teling, hidung, mata)
c. Tindik telinga
d. Pemasangan / pelepasan kateter
e. Pemasangan infus (anak-anak)
f. Pemasangan Bidai ( kecil )
g. Jahitan luar Kurang dari 5 jahitan
h. Lepas jahitan lebih dari 5
i. Tindakan lainnya yang setara diatas

3. Tindakan Medik Sedang

a. Medikasi dengan penyulit / Debridemen
b. Incisi abses
c. Pengambilan corpus alienum dengan penyulit
d. Eksterpasi kuku
e. Nebulizer
f. Pemasangan Bidai ( besar )
g. Jahitan dalam kurang dari 5 jahitan
h. Jahitan luar lebih dari 5 jahitan
i. Tindakan lainnya yang setara diatas

4. Tindakan Medik Berat

a. Vena Sectie
b. Esktirpasi lipoma, clavus dll diameter kurang dari 5 cm
c. Jahit dalam lebih dari 5
d. Jahit luar lebih dari 10
e. Tindakan lainnya yang setara diatas

5. Tindakan Medik Sangat Berat

a. Esktirpasi lipoma diameter lebih dari 5 cm
b. Jahit dalam lebih dari 10 dan luar lebih dari 15
c. Tindakan lainnya yang setara diatas

6. Tindakan Khusus
Tindakan tindakan yang dilakukan di puskesmas dan

belum
tercant
um di
atas
akan
diatur
kemudi
an