Wijaya Education Centre

Kamis, 07 Mei 2015

Resume OK

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF KLIEN An. G DENGAN

HIL DEXTRA IRREPONIBILIS DILAKUKAN TINDAKAN HERNIOTOMY DI
RUANG INSTALANSI BEDAH SENTRAL
RSUP SANGLAH

A. Asuhan Keperawatan Perioperatif

1. Identitas Pasien
Nama : An. G
No.RM : 15001825
Umur : 7 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Hindu
Alamat : Dangin Puri, Denpasar Utara
Tanggal masuk : 13 Januari 2015
Tanggal pengkajian : 13 Januari 2015
Sumber informasi : Rekam medis dan pasien

2. Riwayat Kesehatan
Dx Medis : HIL Dextra Irreponibilis
Rencana Op : Herniotomy
Jenis Anestesi : General Anestesi
Keluhan Utama :
Saat MRS : Pasien menangis saat mau BAB
Saat pengkajian : Pasien menangis saat dilakukan palpasi abdomen, skala nyeri 4 (skala
gambar).

Riwayat Penyakit sebelumnya:

 Ibu pasien mengatakan pasien menangis ketika mau BAB sejak hari sabtu (11/1/2015),
kemudian pasien dibawa ke RSUP Sanglah dan didiagnosa menderita HIL, kemudian pasien
diberikan tindakan manual. Kemudian sorenya pasien diperiksakan ke dokter anak dan
dianjurkan untuk melakukan operasi herniotomy dan mendapatkan jadwal operasi pada 13
Januari 2015 di Instalasi Bedah Sentral RSUP Sanglah.

B. Proses Keperawatan
1. Di Ruang Persiapan Operasi (Tahap Pre Operasi)
a. Pengkajian
1) Kelengkapan administrasi
- Form Informed consent ada dan sudah ditandatangani oleh keluarga pasien, dokter dan saksi.
- Form persiapan operasi ada dan sudah diisi lengkap.
Persiapan pasien meliputi puasa mulai pukul 24.00 wita preop, mandi besar, keramas, dan
potong kuku sudah. Rekam medis, hasil laboratorium, hasil pemeriksaan Rontgen 1 lembar,
persiapan tranfusi, hasil konsul anestesi dan bedah sudah ada. Penggunaan pakaian khusus,
program obat yang dioperkan untuk premedikasi sudah, KIO (+).
2) Obat Premedikasi : Midozolam 2 mg
3) Persiapan saat di ruang penerimaan:
- Perawat melakukan “sign in” sebelum pasien dibawa ke meja operasi
- Dilakukan pemasangan IVFD dan pemberian cairan parenteral berupa Ringer Lactate dengan
kecepatan aliran 14 tetes / menit
4) Pengkajian 6B
a) B1 (breath) Pernafasan
- Bentuk dada : normal
- RR : 16 x/mnt
- Pola napas : teratur
- Suara napas : vesikuler
- Sesak napas : tidak ada
- Batuk : tidak ada
- Retraksi otot bantu napas : tidak
- Alat bantu pernapasan : tidak ada
b) B2 (blood) Kardiovaskular
- Irama jantung : regular
- Nyeri dada : tidak ada
- Bunyi jantung : sonor
- Akral : hangat
- Nadi : 110 x/mnt
c) B3 (brain) Saraf
- Penglihatan (mata) : normal
- Pendengaran (telinga) : normal
- Penciuman (hidung) : normal
- Pengecapan (lidah) : normal
- PCS : 15, Kesadaran composmentis.
d) B4 (bladder) Perkemihan
- Kebersihan : bersih
- Bentuk alat kelamin : normal
- Produksi urin : ± 250 cc
e) B5 (bowel) Pencernaan
- Puasa
- Mulut : bersih
- Mukosa : lembab
- Pasien menangis saat dilakukan palpasi abdomen, skala nyeri 4 (skala gambar).
- Pasien gelisah
f) B6 (bone) Muskuloskeletal
- Kemampuan pergerakan sendi : lemah
- Kondisi tubuh : lemas

b. Dx Keperawatan
Nyeri akut berhubungan dengan cedera

c. Intervensi
No.
Hari/Tgl Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional T
Dx
Selasa, 13 1 Setelah diberikan asuhan a. Berikan informasi a. Pasien mengerti
Januari keperawatan selama 1 x tentang nyeri, seperti tentang nyeri yang
2015 30 menit, diharapkan penyebab nyeri, berapa dialami
nyeri berkurang atau lama berlangsung, dan
 hilang dengan kriteria antisipasi
hasil: ketidaknyamanan akibat
a. Tingkat kenyamanan: prosedur
klien menunjukan sikap b. Ajarkan penggunaan
yang tenang dan tidak tehnik non-farmakologisb. Untuk mengurangi
gelisah (misalnya relaksasi, tingkat nyeri
b. Pengendalian nyeri: klien distraksi, masase, dan
mampu mengontrol nyeri lainnya)
c. Tingkat nyeri: skala nyeric. Bantu pasien fokus pada
0-2 (rentang skala 5 / aktivitas bukan pada
skala gambar) nyeri
c. Untuk mengalihkan
d. Ekplorasi perasaan takut perhatian klien dari
ketagihan nyeri
d. Untuk mengurangi
perasaan takut klien
terhadap nyeri
e. Memberikan
e. Libatkan pasien dalam penyesuaian cara
modalitas peredaan nyeri klien dalam
mengatasi nyeri
f. Mengurangi faktor
lingkungan
f. Kendalikan faktor penyebab
lingkungan yang dapat ketidaknyamanan
mempengaruhi g. Mengurangi nyeri
ketidaknyamanan dengan
farmakologis
g. Kolaborasi Pemberian
analgetik

d. Implementasi
Hari/Tgl No Implementasi Evaluasi T
 Dx
Selasa, 13 1 Memberikan distraksi dengan O:
Januari mengajak pasien bermain - Pasien tampak lebih tenang
2015 - Pasien tidak gelisah
- Pasien tidak menangis
- Skala nyeri 2 (skala gambar)
Menjauhkan pasien dari lingkungan O:
yang mempengaruhi - Pasien tampak lebih tenang
ketidaknyamanan - Ketegangan pasien menurun

e. Evaluasi
Hari/Tgl No Dx Evaluasi TTD
Selasa, 13 1 S:
Januari -
2015
O:
- Pasien tampak lebih tenang
- Pasien tidak menangis
- Skala nyeri 2 (skala gambar)
- Ketegangan pasien menurun
- Pasien tidak gelisah

A : Tujuan tercapai
P : Pertahankan kondisi pasien

2. Di Ruang Operasi ( Tahap Intra Operasi)

a. Pengkajian
1) Persiapan perawat:
a) Perawat sudah mempersiapkan peralatan pembedahan yang steril dan obat anastesi
b) Melakukan “time out”
c) Membagi tugas sebagai perawat sirkuler, perawat instrumen dan perawat anestesi
2) Persiapan pasien:
Pasien terbaring tenang dengan posisi supine, infus RL sudah terpasang, dilakukan
pemasangan monitor jantung, setelah termonitor kemudian dilakukan induksi menggunakan
O2, N2O dan vecuronium secara sungkup muka. Setelah klien tidur dalam, diberikan
relaksan non depolarisasi propofol 20 mg IV setelah pasien dalam pengaruh anastesi dan otot
relaks kemudian dilakukan pemasangan OPA dan intubasi orotracheal (OTT). Selanjutnya
napas klien dikontrol mesin dengan VT, RR 16 x/mnt. Selama induksi, RR 16 x/mnt dan
Nadi 105 x/mnt. Kemudian dilakukan pemasangan urine kateter dan pemasangan epidural.
3) Prosedur Operasi
Pada fase pembedahan, dilakukan desinfeksi dengan Povidon iodine dan alcohol yang
diikuti melakukan drapping untuk mempersempit area operasi sehingga dicapai area sesuai
kebutuhan operasi. Setelah selesai, kemudian dilakukan insisi pada daerah kuadran III.
Selama pembedahan berlangsung hemodinamik stabil dengan tehnik hipotensi untuk
mengurangi perdarahan selama operasi berlangsung.
a) Anastesi mulai 9.05 dan selesai 10.06.
b) Insisi dimulai pukul 09.20 dan operasi selesai pukul 10.00, pasien keluar kamar operasi
10.05.
c) Durasi operasi : 40 menit
d) Jenis anestesi : General anesthesia
e) Obat premedikasi : Midazolam 1 mg, Propofol 20 mg
f) Obat medikasi : Ceftriaxone 450 mg, vecuronium 12 mg, propofol 150 mg, fentanyl 125 mg.
g) Pemberian O2 melalui OTT 2 lpm
h) Perdarahan: 20 ml
4) Pengakhiran anestesia dan pembedahan
Setelah selesai pembedahan dilakukan penutupan luka dengan dijarit, lalu dilakukan
penutupan area tempat operasi dengan menggunakan kasa betadine, kasa kering dan di
plester. Klien kemudian diberikan oksigen dengan BVM untuk menguras sisa gas anestesi
yang tersisa.
5) Pengkajian 6B
a) B1 (breath) Pernafasan
- Bentuk dada : normal
- RR : 16 x/mnt
- Pola napas : teratur
- Retraksi otot bantu napas : tidak
- Alat bantu pernapasan : OPA dan OTT dengan oksigen 2 lpm
b) B2 (blood) Kardiovaskular
- Irama jantung : regular
- Akral : hangat
- Nadi : 105 x/mnt
c) B3 (brain) Saraf
- Dalam pengaruh general anastesi
d) B4 (bladder) Perkemihan
- Kebersihan : bersih
- Bentuk alat kelamin : normal
- Uretra : normal
e) B5 (bowel) Pencernaan
- Kontak langsung usus dengan lingkungan eksternal akibat incisi
- Port the entry kuman ke usus akibat incisi
- Terdapat luka pada kuadran 3 abdomen (kuadran kanan bawah)
- Hasil Lab. WBC 11,7
f) B6 (bone) Muskuloskeletal/integument
- Dalam pengaruh general anastesi

b. Dx Keperawatan
Risiko infeksi berhubungan dengan daya tahan tubuh primer tidak adekuat

c. Intervensi
No. Tujuan dan Kriteria
Hari/Tgl Intervensi Rasional T
Dx Hasil
Selasa, 13 1 Setelah diberikan asuhan
a. Siapkan lingkungan a. Mencegah
Januari keperawatan selama 1 x operasi terkontaminasi kuman
2015 60 menit, diharapkan b. Lakukan general b. Menjaga kebersihan
infeksi tidak terjadi precaution operator
dengan kriteria hasil : c. Siapkan alat operasic. Menjaga kesterilan alat
a. Tidak ada tanda infeksi yang steril d. Area operasi steril
b. Lingkungan operasi d. Lakukan desinfeksi
steril area operasi
 e. Lakukan penutupan e. Area operasi yang
area operasi dengan digunakan dalam keadaan
kain steril steril
f. Kolaborasi
pemberian antibiotikf. Mengobati bila terjadi
infeksi

d. Implementasi

No
Hari/Tgl Implementasi Evaluasi T
Dx
Selasa, 13 1 Menyiapkan lingkungan operasi O:
Januari - Lingkungan operasi steril
2015
Melakukan general precaution O:
- Operator sudah memakai gaun steril

Menyiapkan alat operasi yang steril O:

Melakukan desinfeksi area operasi
Melakukan penutupan area operasi
dengan kain steril
- Alat operasi steril
O:
- Area operasi steril
O:
- Area operasi steril

Kolaborasi pemberian antibiotik O:

ceftriaxone 450 mg - Tidak ada tanda infeksi

a. Evaluasi
Hari/Tgl No Dx Evaluasi TTD
Selasa, 13 1 S:
Januari -
2015
O:
 - Tidak ada tanda infeksi
- Area operasi steril
- Lingkungan operasi steril
- Operator sudah memakai gaun steril

A : Tujuan tercapai
P : Pertahankan kondisi pasien

3. Di Ruang RR ( Tahap Post Operatif )

a. Pengkajian
1) Pengkajian 6 B
a) B1 (breath) Pernafasan
- Bentuk dada : normal
- RR : 16 x/mnt
- Pola napas : teratur
- Suara napas : vesikuler
- Sesak napas : tidak ada
- Batuk : tidak ada
- Retraksi otot bantu napas : tidak
- Alat bantu pernapasan : Sungkup non rebreathing O2 2 lpm
b) B2 (blood) Kardiovaskular
- Irama jantung : regular
- Nyeri dada : tidak ada
- Bunyi jantung : sonor
- Akral : hangat
- Nadi : 105 x/mnt
c) B3 (brain) Saraf
- Ekstremitas : kelemahan
- Pasien tampak lemas
- Pergerakan pasien lemas dan lesu
- PCS : 12
d) B4 (bladder) Perkemihan
- Kebersihan : bersih
- Bentuk alat kelamin : normal
- Uretra : normal
- Produksi urin : ± 20 cc
e) B5 (bowel) Pencernaan
- Puasa
- Mulut : bersih
- Mukosa : lembab
f) B6 (bone) Muskuloskeletal/integument
- Kemampuan pergerakan sendi : lemah
- Kondisi tubuh : lemas

b. Dx Keperawatan
Risiko cedera berhubungan dengan efek obat anastesi

c. Intervensi
No. Tujuan dan Kriteria
Hari/Tgl Intervensi Rasional T
Dx Hasil
Selasa, 13 1 Setelah diberikan asuhan
a. Identifikasi a. Menjauhkan pasien dari
Januari keperawatan selama 1 x lingkungan yang lingkungan yang dapat
2015 2 jam, diharapkan cedera berisiko bagi pasien membahayakan pasien
tidak terjadi dengan b. Mengurangi
kriteria hasil: kemungkinan cedera
a. Pengendalian terhadap b. Fasilitasi lingkunganc. Meningkatkan
risiko meningkat yang aman pengetahuan pasien
b. Mengenali risiko yang c. Ajarkan pasien tentang lingkungan aman
dapat dialami tentang lingkungan sehingga mencegah
yang aman terjadinya cedera

d. Implementasi
 No
Hari/Tgl Implementasi Evaluasi T
Dx
Selasa, 13 1 Menempatkan pasien dengan posisi O:
Januari yang aman dan nyaman - Pasien lebih aman dan nyaman
2015
Menempatkan pasien pada O:
lingkungan yang aman - Lingkungan aman bagi pasien
Memasang side rail brankar O:
- Pasien lebih aman

b. Evaluasi
Hari/Tgl No Dx Evaluasi TTD
Selasa, 13 1 S:
Januari -
2015
O:
- Pasien lebih aman dan nyaman
- Lingkungan aman bagi pasien

A : Tujuan tercapai
P : Pertahankan kondisi pasien