Lapkas Hiv
Lapkas Hiv
BAB III
LAPORAN KASUS
STATUS ORANG SAKIT RSU. HAJI MEDAN
ANAMNESA PRIBADI
ANAMNESA PENYAKIT
ANAMNESA UMUM
- Badan kurang enak : ya - Tidur : terganggu
- Merasa capek / lemas : ya - Beratbadan : menurun
- Merasa kurang sehat : ya - Malas : ya
- Menggigil : tidak - Demam : ya
- Nafsu makan : menurun - Pening : tidak
ANAMNESA ORGAN
1. COR
- Dyspnoe d’effort : tidak -Cyanosis : tidak
- Dyspnoe d’repos : tidak - Angina Pectoris : tidak
- Oedema : tidak - Palpitasi Cordis : tidak
- Nyoturia : tidak - Asma Cardial : tidak
2. SIRKULASI PERIFER
- Claudicatio Intermitten : tidak - Gangguan Tropis : tidak
- Sakit Waktu Istirahat : tidak - Kebas-Kebas : tidak
- Rasa Mati Ujung Jari : tidak
3. TRACTUS RESPIRATORIUS
- Batuk : ya - Stridor : tidak
- Berdahak : ya - Sesak nafas : tidak
- Haemaptoe : tidak - Suara parau : tidak
- Pernafasan Cuping Hidung : tidak
- Sakit dada waktu bernafas : tidak
4. TRACTUS DIGESTIVUS
A. LAMBUNG
- Sakit di Epigastrium sebelum - Sendawa : tidak
/ sesudah makan : tidak - Anoreksia : ya
- Rasa panas di Epigastrium : tidak - Mual-mual : ya
- Muntah (freq, warna, isi, dll) : tidak - Dysphagia : tidak
- Foetor ex ore : tidak
- Pyrosis : tidak
- Hematemesis : tidak
- Ructus : tidak
16
B. USUS
- Sakit di abdomen : tidak - Melena : tidak
- Bobrborygmi : tidak - Tenesmi : tidak
- Obstupasi : tidak - Flatulensi : tidak
- Defekasi (freq, warna, konsistensi) : tidak - Haemorroid : tidak
- Diare (freq, warna, konsistensi) : ya (5x/hari, warna kuning kecoklatan
bercampur sedikit darah, air>ampas)
6. SENDI
- Sakit : tidak - Sakit digerakkan : tidak
- Sendi kaku : tidak - Bengkak : tidak
- Merah : tidak - Stand abnormal : tidak
7. TULANG
- Sakit : tidak - Fraktur spontan : tidak
- Bengkak : tidak - Deformitas : tidak
8. OTOT
- Sakit : tidak - Kejang-kejang : tidak
- Kebas-kebas : tidak - Atropi : tidak
17
9. DARAH
- Sakit di mulut dan lidah : tidak - Muka pucat : ya
- Mata berkunang-kunang : tidak - Bengkak : tidak
- Pembengkakan kelenjar : tidak - Penyakit darah : tidak
- Merah di kulit : tidak - Perdarahan subkutan : tidak
10. ENDOKRIN
a. Pankreas
- Polidipsi : tidak - Pruritus : tidak
- Polifagi : tidak - Pyorrhea : tidak
- Poliuri : tidak
b. Tiroid
- Nervositas : tidak - Struma : tidak
- Exoftalmus : tidak - Miksodem : tidak
c. Hipofisis
- Akromegali : tidak -Distrifi adipos
kongenital : tidak
14. PSIKIS
- Mudah tersinggung : tidak - Pelupa : tidak
- Takut : tidak - Lekas marah : tidak
- Gelisah : tidak
18
ANAMNESA INTOKSIKASI
Tidak Ada
ANAMNESA MAKANAN
- Nasi : Freq 1-2 x/ hari - sayuran : ya
- Ikan : ya - daging : ya
ANAMNESA FAMILY
- Penyakit-penyakit family : tidak ada
- Penyakit seperti orang sakit : tidak ada
- Anak-anak 0 , hidup 0 , mati 0
STATUS PRESENT
KEADAAN UMUM
- Sensorium : compos mentis
- Tekanan darah : 90 / 60 mmHg
- Temperatur : 37,9 ºC
- Pernafasan : 24 x/ Menit, Reg / Irreg, Tipe
Pernafasan Thorako Abdominal.
- Nadi : 70 x/ Menit, Equal / Inequal, Teg
/ Vol (Keras,
sedang, lemah / besar, sedang, kecil) Gel,
Celler, Tardus
19
KEADAAN PENYAKIT
- Anemi : ya - Eritema : tidak
- Ikterus : tidak - Turgor : baik
- Sianosis : tidak - Gerakan aktif : ya
- Dipsnoe : tidak - Sikap tidur paksa: tidak
- Edema : tidak
KEADAAN GIZI
BB: 50 kg
50 50 2
TB: 167 kg RBW= 167−100 𝑥 100 % = 74,6 % IMT= 167 = 17,9 kg/m
(100)2
Kesan: Underweight Kesan: Underweight
PEMERIKSAAN FISIK
1. KEPALA
- Pertumbuhan rambut : normal
- Sakit kalau di pegang : tidak
- Perubahan lokal : tidak
a. Muka
- Sembab : tidak - Parese : tidak
- Pucat : tidak - Gangguan lokal : tidak
- Kuning : tidak
b. Mata
- Stand mata : normal - Ikterus : tidak
- Gerakan : kesegala arah - Anemia : ya
- Exoptalmus : tidak - Rekasi pupil : Rc (+/+)
- Ptosis : tidak isokor,
- Gangguan lokal : tidak 3mm/3mm
c. Telinga
- Sekret : tidak - Bentuk : normal
- Radang : tidak - Atrofi : tidak
d. Hidung
- Sekret : tidak - Benjolan-benjolan :tidak
- Bentuk : normal
20
e. Bibir
- Sianosis : tidak - Kering : tidak
- Pucat : tidak - Radang : tidak
f. Gigi
- Karies : tidak - Jumlah : tidak
dihitung
- Pertumbuhan : Normal - Pyorroe Alveolaris :tidak
g. Lidah
- Kering : tidak - Besiag : tidak
- Pucat : tidak - Tremor : tidak
h. Tonsil
- Merah : tidak - Membran :tidak
- Bengkak : tidak - Angina Lacunaris :tidak
- Besiag : tidak
2. LEHER
Inspeksi
Struma : tidak - Torticolis :tidak
Kelenjar Bengkak : tidak - Venektasi :tidak
Pulsasi vena : tidak
Palpasi
Posisi Trakea : Medial - TVJ : R-2 cm H2O
Sakit / Nyeri Tekan : tidak - Kosta Servikalis :tidak
3. THORAX DEPAN
Inspeksi
Bentuk : fusiformis - Venektasi :tidak
Simetris/asimetris : simetris - Pembengkakan :tidak
Bendungan Vena : tidak - Pylsasi Verbal :tidak
Ketinggalan Bernafas : tidak - Mammae :Normal
21
Palpasi
Nyeri Tekan : tidak
Fremitus Suara : stem fremitus
Mengeras di kedua - Iktus : tidak teraba
lapang paru a. Lokalisasi :-
Kesan : meningkat b. Kuat Angkat : -
c. Melebar :-
d. Iktus Negatif : -
e. Fremissement : -
Perkusi
Suara Perkusi Paru : Sonor memendek
dikedua lapang paru - Gerakan bebas : 2cm
Auskultasi
Paru – Paru
Suara Pernafasan : Bronkial di kedua lapangan paru bagian atas
Suara Tambahan :
a. Ronchi Basah : ya, di kedua lapang paru bagian atas.
b. Ronchi Kering : - Gel (Kecil, Sedang, Besar)
c. Krepitasi : - Sonores / Sibiantes
d. Gesek Pleura :-
22
Cor
Heart rate : 70x / Menit,Reg /Irreg. Intesitas (Ringan,
Sedang, Berat)
Suara Katup : M1 > M2 A2 > A1
P2 > P1 A2 > P2
Suara Tambahan
a. Desah Jantung Fungsional / organis : tidak ada
b. Gesek Pericardial / pleurocardial : tidak ada
4. THORAX BELAKANG
Inspeksi
Bentuk : fusiformis - Scapulae alta:tidak
Simetris /asimetris : simetris - Ketinggalan
Bernafas : tidak
Benjolan – benjolan : tidak - Venektasi : tidak
Palpasi
Nyeri tekan : tidak - Benjolan : tidak
Fremitus Suara : stem fremitus mengeras
di kedua lapang paru, Kesan : meningkat
Perkusi
Suara perkusi paru : sonor memendek dikedua lapang paru
Gerakan bebas : 2 cm
Batas bawah paru :
a. Kanan : Proc. Spin. Vert. Thoracal IX
b. Kiri : Proc. Spin. Vert. Thoracal X
Auskultasi
Suara pernafasan : Bronkial kanan / kiri
Suara tambahan : Ronki basah di kedua
lapang paru bagian atas
23
5. ABDOMEN
Inspeksi
Bengkak : tidak
Venektasi / Pembentukan Vena : tidak
Gembung : tidak
Sirkulasi Collateral : tidak
Pulsasi : tidak
Palpasi
Defens Muscular : tidak
Nyeri Tekan : tidak
Lien : tidak teraba
Ren : tidak teraba
Hepar teraba : tidak, pinggir (-)
Konsistensi permukaan (-)
Nyeri tekan (-)
Perkusi
Pekak hati : ya
Pekak beralih : tidak
Auskultasi
Peristaltik Usus : 11x / Menit
24
6. GENETALIA
Luka : tidak dilakukan pemeriksaan
Sikatrik : tidak dilakukan pemeriksaan
Nanah : tidak dilakukan pemeriksaan
Hernia : tidak dilakukan pemeriksaan
7. EKSTREMITAS
a. Atas
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Bengkak : tidak tidak - Refleks
Merah : tidak tidak - Biceps :+ + + +
Stand Abnormal : tidak tidak - Triceps :+ + + +
Gangguan Fungsi : tidak tidak - Radio periost : + +
Tes Rumpelit : tidak tidak
b. Bawah
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Bengkak : tidak tidak - Varises : tidak tidak
Merah : tidak tidak - KPR :+ + + +
Oedema : tidak tidak - APR :+ + + +
Pucat : tidak tidak - Strupe : + +
Gangguan Fungsi : tidak tidak
Luka / Gangren : tidak tidak
25
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah Rutin
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Haemoglobin 5,4 g/dl 11,7-15,5
Eritrosit 1,9 10^6/ul 3,9-5,6
Leukosit 5.700 /ul 4.000-10.000
Hematokrit 17,1 % 35-47
Trombosit 156.000 /ul 150.000-440.000
Index Eritrosit
MCV 89,1 fL 80-100
MCH 27,9 Pg 26-34
MCHC 31,5 % 32-36
Jenis Leukosit
Eusinofil 1 % 1-3
Basofil 0 % 0-1
N. Stab 0 % 2-6
N. Seg 81 % 53-75
Limfosit 12 % 20-45
Monosit 6 % 4-8
Fungsi Hati
Bilirubin Total 1,07 mg/dl 0,3-1
Bilirubin Direk 0,65 mg/dl <2,5
AST (SGOT) 53 u/L <40
ALT (SGPT) 64 u/L <40
Fungsi ginjal
Ureum 20 mg/dl 20-40
Kreatinin 0,73 mg/dl 0,6-1,1
Asam Urat 2,7 mg/dl 3,4-7,0
HIV/AIDS
HIV/AIDS Reaktif
26
RESUME
Anamnesis
Keluhan Utama : Batuk
Telaah
Pasien datang ke Rumah Sakit Umum Haji Medan dengan keluhan :
- Batuk sejak kurang lebih 3 bulan yang lalu. Dahak (+) berwarna putih
- Keringat malam (+)
- Berat badan menurun (+) kurang lebih 10 kg dalam 3 bulan ini
- Diare (+) sejak kurang lebih 3 bulan yang lalu. Darah (+)
- Febris (+) sejak kurang lebih satu minggu yang lalu
- Nausea (+)
- Riwayat bergonta-ganti pasangan sex (+)
STATUS PRAESENT :
Keadaan Umum Keadaan Penyakit Keadaan Gizi
Sensorium : compos Anemia : ya BB = 50 kg
mentis Ikterus : tidak TB = 167 cm
Tek. Darah : 90 / 60 Sianosis : tidak RBW =
mmHg Dysponoe : tidak 50 𝐵𝐵
𝑥100%
Nadi : 70 x / Edema : tidak (167 − 100)𝑇𝐵 − 100
Menit Eritema : tidak = 74,6%
Nafas : 24 x / Turgor : baik Kesan : Underweight
Menit Gerakan Aktif : ya IMT
Suhu : 37,9°C Sikap paksa : tidak 50 𝐵𝐵
167 2 𝑇𝐵
( ) ( )²
100 100
= 17,9 kg/m2
Kesan : Underweight
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Mata : konjungtiva anemis (+)
Leher : Dalam Batas Normal
Thorak : Perkusi : sonor dikedua lapang paru
Auskultasi : suara pernapasan bronkial, suara tambahan ronki
basah
Abdomen : Dalam Batas Normal
Ekstremitas : Dalam Batas Normal
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
TERAPI
1. Aktifitas : Tirah Baring
2. Diet ( Jumlah, Jenis, Jadwal ) : Diet M II
3. Medikamentosa : - IVFD RL 20 gtt/i
Inj. Ranitidine 50mg/12jam
Rifampisin tab 450 mg 1x1
Isoniazid tab 300 mg 1x1
Pirazinamid tab 1000 mg 1x1
Etambutol tab 750 mg 1x1
Loperamid tab 6 mg 3x1
Cotrimoxazole tab 960 mg 2x1
28
FOLLOW UP
Hari/Tanggal Follow Up
Rabu, 31 Januari 2018 S : Batuk (+), mencret (+), mual (+),
demam (+)
O : TD : 90/60 mmHg
RR : 24 x/menit
HR : 76 x/menit
T : 38,7oC
A : HIV + TB Paru + Anemia
P : - IVFD RL 20 gtt/I
- Inj. Ranitidine 50mg/12jam
- Rifampisin tab 450 mg 1x1
- Isoniazid 300 mg 1x1
- Pirazinamid 1000 mg 1x1
- Etambutol 750 mg 1x1
- Loperamid tab 6 mg 3x1
- Cotrimoxazole tab 960 mg 2x1
29
TEORI KASUS
ANAMNESIS ANAMNESIS
Gejala Mayor Batuk (+) sejak kurang lebih
Demam berkepanjangan > 3 bulan
3bulan Diare (+) kurang lebih 3
Diare kronis lebih dari 1 bulan
bulan berulang maupun terus Penurunan berat badan (+)
menerus Demam (+) sejak 1 minggu
Penurunan berat badan lebih
dari 10% dalam 3 bulan
Gejala Minor
Batuk kronis selama lebih
dari 1 bulan
Infeksi pada mulut dan
tenggorokan akibat jamur
Candida Albicans
Pembengkakan kelenjar getah
bening yang menetap
diseluruh tubuh
Munculnya herpes zooster
berulang dan bercak-bercak
gatal diseluruh tubuh
Infeksi jamur berulang pada
alat kelamin wanita
Retinitis virus sitomegalo
TEORI KASUS
PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN
LABORATORIUM LABORATORIUM
Hematologi Hematologi
- Limfosit menurun - Limfosit : 12% (menurun)
Uji ELISA Uji ELISA
- Reaktif - Reaktif
TEORI KASUS
Diagnosa Banding Diagnosa Banding
1. HIV/AIDS 1. HIV/AIDS
2. Gastroenteritis kronik 2. Gastroenteritis kronik
3. Cytomegalovirus 3. Cytomegalovirus
Diagnosa Diagnosa
HIV/AIDS HIV/AIDS
35
TEORI KASUS
PemeriksaanFisik PemeriksaanFisik
KeadaanUmum KeadaanUmum
Sensorium : compos mentis Sensorium : compos mentis
TekananDarah : 120/80 mmHg TekananDarah : 90/60 mmHg
Heart Rate : 60-100 x/menit Heart Rate : 70 x/menit
Respirasi :18-24 x/menit Respirasi : 24 x/menit
Temperature : 36,5-37,5 °C Temperature : 37,9°C
KeadaanPenyakit KeadaanPenyakit
Anemia :Tidak Anemia : Ya
Ikterus : Tidak Ikterus : Tidak
Sianosis :Tidak Sianosis :Tidak
Dyspnea :Tidak Dyspnea :Tidak
Edema :Tidak Edema :Tidak
Eritema :Tidak Eritema :Tidak
Turgor : Baik Turgor : Baik
Gerakan Aktif : Ya Gerakan Aktif : Ya
Sikap tidur paksa :Tidak Sikap tidur paksa :Tidak
TEORI KASUS
KeadaanGizi Keadaan Gizi
TB : cm BB = 50 kg
BB : kg TB = 167 cm
𝐵𝐵
RBW =
RBW = X 100 % 50 𝐵𝐵
𝑇𝐵−100 𝑥100%
Kesan : (167 − 100)𝑇𝐵 − 100
𝐵𝐵 = 74,6%
IMT = 𝑇𝐵 2
( )
100 Kesan : Underweight
Kesan :
IMT
50 𝐵𝐵
167 2 𝑇𝐵
(100) (100) ²
= 17,9 kg/m2
Kesan : Underweight
36
TEORI KASUS
PEMERIKSAAN PENUNJANG PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. ELISA 1. Darah lengkap
2. Western Blotting 2. ELISA
3. Polymerase Chain Reaction
(PCR)
4. Total limfosit count
TEORI KASUS
PENATALAKSANAAN PENATALAKSANAAN
Terapi Nonmedikamentosa Terapi Non medikamentosa
• aktivitas: Tirah baring • aktivitas: Tirah baring
• Diet : Diet MB • Diet : Diet MB
Medikamentosa : Medikamentosa :
• Antietroviral - IVFD RL 20 gtt/I
- Inj. Ranitidine 50mg/12jam
- Rifampisin tab 450 mg 1x1
- Isoniazid 300 mg 1x1
- Pirazinamid 1000 mg 1x1
- Etambutol 750 mg 1x1
- Loperamid tab 6 mg 3x1
- Cotrimoxazole tab 960 mg 2x1
37
TEORI KASUS
KOMPLIKASI KOMPLIKASI
Pneumonia pneumocystis Tuberculosis
Tuberculosis Diare
Esofagitis
Diare
Herpes simplek, ulkus kronik
PROGNOSIS PROGNOSIS
Dubia ad malam Dubia ad malam