Anda di halaman 1dari 12

PENGKAJIAN

MRS : Ny. “S” Jam : 18.00 WIB


No Ruangan :5
Pengkajian tanggal : 10 Oktober 2018 Jam : 16.00 WIB

A.Identitas Pasien
Nama pasien : Ny.” S “
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 23 Tahun
Alamat : Desa Isimu Raya
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Suku bangsa : Gorontalo
Diagnosa medic : Gastroenteritis

Yang bertanggung jawab


Nama : Tn. “ F “
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Isimu Raya
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Hub. Dengan pasien : Ayah

B. Riwayat Kesehatan
I. Keluhan Utama
Saat MRs : Demam, diare, disertai muntah
Saat pengkajian : Klien mengatakan bahwa badannya terasa lemas, demam, disertai
muntah.
II. Riwayat Penyakit Sekarang
Ibu mengatakatan badannya panas 2 hari yang lalu, BAB 5x/hari warna kuning kehijauan
bercampur lendir, dan disertai dengan muntah 2x/hari, lalu dibawa ke Puskesmas Tibawa.
III. Riwayat Penyakit Dahulu
Ibu mengatakan bahwa dahulu pernah sakit Diare 8x/hari tiap 1-2 jam sekali warna
kuning, disertai muntah, badan panas dan tidak mau makan.
IV. Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu mengatakan dalam anggota keluarga ada yang pernah mengalami sakit diare seperti
yang di alami klien.
V. Riwayat Sosial
Ibu mengatakan bahwa tinggal di lingkungan yang berdebu dan padat penduduknya dan
ingin sekali cepat sembuh dan pulang kerumah.

C. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : klien lemah, panas, muntah dan diare
Kesadaran : composmentis
TTV : Tensi 80/50 mmHg, Nadi 112x/mnt, suhu 390 C,RR 22x/mnt
Pemeriksaan Head to toe
a. Kepala : Bentuk kepala bulat, warna rambut hitam, tidak ada benjolan,kulit
kepala bersih.
b. Mata : Simetris, tidak ada sekret, konjungtiva merah muda, sklera putih, mata
cowong.
c. Mulut : Mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis, lidah bersih.
d. Hidung : Simetris, tidak ada sekret, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada
polip.
e. Telinga : Simetris, tidak ada benjolan, lubang telinga bersih, tidak ad serumen.
f. Leher : Tidak ada pembesaran kenjar tyroid, limphe, tidak ada bendungan vena
jugularis, tidak ada kaku kuduk.
g. Dada
Inspeksi : Dada simetris, bentuk bulat datar, pergerakan dinding dada simetris,
tidak ada retraksi otot bantu pernapasan.
Palpasi : Tidak ada benjolan mencurigakan
Perkusi : paru-paru sonor, jantung dullnes
Auskultasi : Irama nafas teratur, suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan.
h. Perut
Inspeksi : Simetris
Auskultasi : Peristaltik meningkat 40x/mnt
Palpasi : Turgor kulit tidak langsung kembali dalam 1 detik
Perkusi : Hipertimpan,perut kembung
i. Punggung : Tidak ada kelainan tulang belakang (kyfosis, lordosis, skoliosis) tidak
ada nyeri gerak.
j. Genetalia : Jenis kelamin perempuan, tidak odem, tidak ada kelainan, kulit perineal
kemerahan
k. Anus : Tidak ada benjolan mencurigakan,kulit daerah anus kemerahan.
l. Ekstremitas : Lengan kiri terpasang infus, kedua kaki bergerak bebas, tidak ada odem.
D. Pengkajian Fungsional Gordon
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Keluarga mengatakan kesehatan merupakan hal yang penting, jika ada keluarga yang sakit
maka akan segera dibawa ke pelayanan kesehatan terdekat.
2. Pola nutrisi dan metabolik
Makan : Ny. “ S “ tidak nafsu makan, makan hanya 3 sendok, tapi sebelum sakit diare
mau menghabiskan 1 porsi makan.
Minum : Ny. “ S “ minumnya tidak terlalu banyak.
3. Pola Eliminasi
BAK :5x/hari
BAB :5x/hari warna kuning kehijauan bercampur lendir
4. Pola aktifitas dan latihan
Pasien merasa lemah dan mengeluh kesakitan
5. Pola istirahat tidur
Pasien sering mengeluh tentang sulit untuk tidur
6. Pola persepsi sensoris dan kognitif
Pasien sudah mengenal dengan orang-orang di sekilingnya
7. Pola hubungan dengan orang lain
Pasien sudah saling mengenal orang-orang disekitarnya
8. Pola reproduksi / seksual
Klien berjenis kelamin perempuan, tidak mengalami gangguan genetalia
9. Pola persepsi diri dan konsep diri
Klien ingin sembuh dengan cepat
10. Pola mekanisme koping
Jika pasien tidak enak badan, maka akan mengeluh kesakitan
11. Pola nilai kepercayaan / keyakinan
Keluarga semua beragama islam, keluarga yakin semuanya sudah diatur oleh Allah SWT.

Ø Pemeriksaa Serologi/ Imunologi


Jenis pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal
Tes widal
-O - (Negatif) Negatif
-H 1/80 Negatif
-PA - (Negatif) Negatif
-PB -(Negatif) Negatif
Therapy :
1. Infus RL 15 tpm (750 cc) : Untuk mengganti cairan tubuh yang hilang.
2. Injeksi Novalgin 3x1 amp (metampiron 500 mg/ml) : Golongan Analgesik
3. Injeksi Ulsikur 3x1 amp (simetidina 200mg/ 2ml) : Antasida dan Ulkus
4. Injeksi Cefotaxime 3x1 amp (sefotaksim 500mg/ml) : Antibiotik.
3.2 ANALISA DATA
Nama pasien : Ny. “S” No. Ruangan :5
Umur : 23 tahun
Data Masalah keperawatan Etiologi
DS : klien mengatan berak kuning Gangguan Output yang berlebihan
kehijauan bercampur lendir keseimbangan cairan
DO : Turgor kulit menurun,
mulut kering, malas makan
DS : Pasien mengatakan bahwa Gangguan rasa nyaman Hiperperistaltik
mengalami perut kembung (nyeri)
DO : setelah dilakukan perkusi
diketahui klien distensi, klien
tampak menahan kesakitan.
Peristaltik : 40x/ menit
Skala nyeri :
P : sebelum dan sesudah BAB
Q : nyeri seperti teremas
R : pada regio epigastrium
S : skala nyeri 5
T : sering
DS : klien mengatakan bahwa Gangguan pola Infeksi bakteri
klien BAB berkali-kali eliminasi BAB
DO :klien tampak lemas, mata
cowong.

3.3 DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. Gangguan keseimbangan cairan b/d output yang berlebihan
2. Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) b/d hiperperistaltik
3. Gangguan eliminasi BAB : diare b/d infeksi bakteri
3.4 INTERVENSI
No. Tujuan dan KH Intervensi Rasional
Dx
1 Setelah Dilakukan 1. pantau tanda 1. Menentukan
Tindakan Keperawatan kekurangan cairan intervensi selanjutnya
2x24 Jam dengan Tujuan 2. observasi/catat 2. Mengetahui
: volume cairan dan hasil intake output cairan keseimbangan cairan
elektrolit dalam tubuh 3. anjurkan klien 3. Mengurangi
seimbang (kurangnya untuk banyak minum kehilangan cairan
cairan dan elektrolit 4. jelaskan pada ibu 4. Meningkatkan
terpenuhi) tanda kekurangan cairan partisipasi dalam
Dengan KH : 5. berikan terapi perawatan
- Turgor kulit cepat sesuai advis : 5. mengganti cairan
kembali. - Infus RL 15 tpm yang keluar dan
- Mata kembali mengatasi diare
normal
- Membran mukosa
basah
- Intake output
seimbang

2 Setelah dilakukan 1. Teliti keluhan nyeri, 1. Identifikasi


tindakan keperawatan cacat intensitasnya karakteristik nyeri &
2x24 jam dengan Tujuan (dengan skala0-10). factor yang berhubungan
: rasa nyaman 2. Anjurkan klien merupakan suatu hal yang
terpenuhi, klien terbebas untuk menghindari amat penting untuk
dari distensi abdomen allergen memilih intervensi yang
dengan KH : 3. Lakukan kompres cocok & untuk
- Klien tidak hangat pada daerah perut mengevaluasi ke efektifan
menyeringai kesakitan. 4. Kolaborasi dari terapi yang diberikan.
- Klien - Berikan obat 2. Mengurangi
mengungkapkan verbal sesuai indikasi bertambah beratnya
(-) - Steroid oral, IV, & penyakit.
- Wajah rileks inhalasi 3. Dengan kompres
- Skala nyeri 0-3 - Analgesik : injeksi hangat, distensi abdomen
novalgin 3x1 amp akan mengalami relaksasi,
(500mg/ml) pada kasus peradangan
- Antasida dan ulkus akut/peritonitis akan
: injeksi ulsikur 3x1 amp menyebabkan penyebaran
(200mg/ 2ml) infeksi.
4. Kortikosteroid untuk
mencegah reaksi alergi.
5. Analgesik untuk
mengurangi nyeri.
3 Setelah Dilakukan 1. Mengobservasi TTV 1. kehilangan cairan
Tindakan Keperawatan 2. Jelaskan pada yang aktif secar terus
2x24 Jam dengan Tujuan pasiententang menerus akan
: Konsistensi BAB penyebab daridiarenya mempengaruhi TTV
lembek, frekwensi 1 kali 3. Pantau leukosit 2 Klien dapat
perhari dengan KH : setiap hari mengetahui penyebab dari
- Tanda vital dalam 4. Kaji pola eliminasi diarenya.
batas normal (N: 120-60 klien setiap hari 3 Berguna untuk
x/mnt, S; 36-37,50 c, RR 5. Kolaborasi mengetahui penyembuhan
: < 40 x/mnt ) - Konsul ahli gizi infeksi
- Leukosit : 4000 – untuk memberikan diet 4 Untuk mengetahui
11.000 sesuai kebutuhan klien. konsistensi dan frekuensi
- Hitung jenis - Antibiotik: BAB
leukosit : 1-3/2-6/50- cefotaxime 3x1 amp 5 Metode makan dan
70/20-80/2-8 (500mg/ml) kebutuhan kalori
didasarkan pada
kebutuhan.

3.5 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN


Nama pasien : Ny. “ S “ No.ruangan :5
Umur : 23 tahun
TGL/ NO.
IMPLEMENTASI RESPON PS TTD
JAM Dx
Rabu, 1,2,3 - Mengkaji keluhan DS : Klien mengatakan
10/10 18 pasien bahwa BAB berkali-kali,
16.00 - Mengobservasi TTV muntah, dan perut kembung.
setiap 8 jam DO : Turgor kulit
menurun, mulut kering, mata
cowong, dan menahan
kesakitan
TD = 80/50 mmHg, S =
390 C, N= 112, tampak lemah
,RR 22x/mnt

16.15 1 - Menentukan tanda- DS : klien mengatakan akan


tanda kekurangan cairan minum yang banyak
- Memasang infus RL 15 DO :Turgor kulit berkurang,
tpm mukosa mulut kering,disertai
muntah.

16.25 1,2 Memberikan obat: DS : expesi wajah klien


· Injeksi Novalgin 1 amp sedikit rileks
· Injeksi Ulsikur 1 amp DO : keluarga kooperatif,dan
· Injeksi Cefotaxime 1 akan memberikan banyak
amp minum agar klien tidak
- Menganjurkan untuk dehidrasi
klien banyak minum

21.00 1,2 - Menganjurkan klien DS : -


untuk istirahat dan melakukan DO : Ny. “ S “ keluarga
kompres hangat pada daerah kooperatif
perut

Kamis, 1,3 - Mengobservasi TTV DS : -


12/10/18 - Mengganti infus RL 15 DO : TD = 100/70, S = 380,
06.30 tpm N = 100x/mnt, RR = 20x/mnt
- Mengkaji pola eliminasi
klien

07.30 2,3 Memberikan obat: DS : -


· Injeksi Novalgin 1 amp DO : Keluarga kooperatif
· Injeksi Ulsikur 1 amp
· Injeksi Cefotaxime 1
amp

08.50 1,3 Observasi/catat hasil intake DS : Klien mengatakan akan


output cairan makan dalam porsi kecil tapi
Menganjurkan makan dalam sering.
porsi sedikit tapi sering. DO : Keluarga kooperatif
11.30 1,2 - Menyuruh pasien DS : pasien mengatakan akan
banyak minum agar tidak minum sesering mungkin
dehidrasi DO : Ny. “S” keluarga
- Jelaskan pada keluarga kooperatif
tanda-tanda kekurangan cairan

14.00 3,2 Memberikan obat: DS : -


· Injeksi Dexa 1 amp DO : Ny. “ S “ keluarga
· Injeksi Ulsikur 1 amp kooperatif
· Injeksi Cefotaxime 1
amp

Jumat, 1,2,3 - Mengopservasi TTV DS : -


13/10/18 - Mengganti cairan infus DO : TD = 100/70, S = 370,
06.00 + drip Neurobio N = 100x/mnt, RR = 22x/mnt

06.30 3 Menganjurkan makan dalam DS : klien mengatakan akan


porsi dikit tapi sering makan dalam porsi kecil tapi
sering.
DO : keluarga kooperatif

08.00 1,3 Mengopservasi tanda tanda DS : -


dehidrasi DO : Turgor kulis sedikit
membaik , mukusa mulut
lembab, muntah
berkurang,diare berkurang.

08.30 2,3 Memberikan obat DS :pasien mengatakan


· Injeksi Ulsikur 1 amp nyeri saat disuntik
· Injeksi Cefotaxime 1 DO : Obat masuk tidak ada
amp tanda alergi

10.00 3 Observasi leukosit DS : -


DO : Leukosit : 8600/mm3
Hitung jenis leukosit : 1-3/2-
6/50-70/20-80/2-8
3.6 EVALUASI KEPERAWATAN
No.
Hari/tgl Catatan Perkembangan TTD
Dx
1. Rabu 10/10/2018 S : Kien mengatakan bahwa masih merasa lemas
O : - Klien masih tampak lemas
- Aktifitas klien masih dibantu keluarganya
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi 1-4 dilanjutkan

2. S : Klien mengatakan bahwa perutnya masih tersa


sakit
O : - Kien tampak menyeringai kesaklitan
- Klien terus memegangi perutnya
- Skala nyeri 3
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi 1,3,4,5 dan 6 dilanjutkan

3. S : klien mengatakan bahwa klien BAB berkali-


kali,sudah mulai berkurang 2x/hari, masih merasa
mual tapi tidak sampai muntah.
O : - klien BAB 2x/hari
- Turgor kulit kembali < 1 detik
- Mata tidak cowong
- Klien merasa mual sehingga tidak
menghabiskan porsi makannya
- Klien tidak muntah
A : Masalah gangguan pola eliminasi BAB
teratasi sebagian
P : Pertahankan intervensi 1-4 dilanjutkan
- Kaji intak output cairan setiap 8 jam
- Pantau tanda-tanda dehidrasi

1. Kamis, 11/10/2018 S : Klien mengatakan bahwa merasa lebih sehat


O : - Klien tampak lebih sehat
- Klien lebih mandiri dalam melakukan
aktifitasnya
- Turgor kulit < 1 detik kembali
- Mata tidak cowong
- Mukosa mulut tidak kering
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

2. S : Kien mengatakan bahwa sakit perutnya sedikit


berkurang
O : Klien menyeringai menahan sakit, skala nyeri
2
A : Masalah tertasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

3. S : Klien mengatakan bahwa BAB sudah lembek


1-2/harimual sudah berkurang, tidak muntah lagi.
O : - Klien BAB 1-2x/hari, konsistensi sedikit
lunak
- Klien menghabiskan makanannya
- Klien tidak muntah
- Turgor kulit kembali < 1 detik
- Mata tidak cowong
- Mukosa mulut tidak kering
- Klien minum 1000cc/hari
A : Masalah teratasi sebagaian
P : Intervensi 1-4 dilanjutkan

1. Jumat 12/10/2018 S: Klien mengatakan bahwa perutnya sudah tidak


sakit
O : - Skala nyeri 0
- Klien tidak menyeringai kesakitan
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

2. S : Klien mengatakan bahwa sudah tidak merasa


mual dan muntah, konsistensi BAB lunak.
O : - Klien BAB dengan konsistensi lunak
- Klien tidak merasa mual dan muntah
- Klien menghabiskan porsi makannya dan
minum kurang lebih 1500cc/hari
- Jumlah leukosit normal
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan