LAPORAN PENDAHULUAN

A. Pengertian
Ruptur Tendon Achilles merupakan kondisi di mana tendon Achilles,tendon
tertebal terkuat pada badan manusia dan memiliki panjang sekitar 15
cm,mengalami cedera atau robekan karena suatu hal.
Tendon Achilles tendon kuat dan tebal di dalam tubuh dan melayani
beberapa fungsi utama dalam tubuh. Ini kira-kira sekitar 15 cm (5,9 inci) panjang
dan mulai dekat bagian tengah betis. Hal ini memainkan peran penting dalam
biomekanik dari ekstremitas bawah. kontraktor otot betis yang mengangkat tumit
oleh tendon yang menghasilkan tindakan kaki yang merupakan dasar untuk
berjalan, berlari, melompat, dll dapat menahan kekuatan besar, khususnya selama
latihan olahraga dan lebih khusus lagi gerakan yang melibatkan gerakan berputar.
Robek, pecah atau terputusnya tendon. Tendon Achiles merupakan jaringan
fibrosa di bagian belakang pergelangan kaki yang menghubungkan otot betis
dengan tulang tumit.

B. Etiologi

1. Penyakit tertentu, seperti arthritis dan diabetes

2. Obat-obatan, seperti kortikosteroid dan beberapa antibiotik yang dapat
meningkatkan risiko pecah
3. Cedera dalam olah raga, seperti melompat dan berputar pada olah raga
badminton, tenis, basket dan sepak bola
4. Trauma benda tajam atau tumpul pada bawah betis

C. Faktor Resiko
Orang-orang yang biasa jatuh korban pecah Achilles atau robek termasuk
atlet rekreasi, orang-orang usia tua, air mata Achilles tendon sebelumnya atau
pecah, suntikan tendon sebelumnya atau penggunaan kuinolon, perubahan ekstrim
dalam intensitas pelatihan atau tingkat aktivitas, dan partisipasi dalam aktivitas
baru.
Sebagian besar kasus pecah Achilles tendon yang traumatis olahraga
cedera. Umur rata-rata pasien adalah 30-40 tahun dengan rasio laki-perempuan
hampir 20:1. antibiotik fluorokuinolon, seperti ciprofloxacin, dan glukokortikoid
 telah dikaitkan dengan peningkatan risiko pecah Achilles tendon. Suntikan steroid
langsung ke tendon juga telah dikaitkan dengan pecah.
Kuinolon telah dikaitkan dengan Achilles tendinitis dan ruptur tendon
Achilles untuk beberapa waktu sekarang. Kuinolon adalah agen-agen antibakteri
yang bertindak pada tingkat DNA dengan DNA girase menghambat. DNA girase
merupakan enzim yang digunakan untuk bersantai DNA beruntai ganda yang
penting untuk Replikasi DNA. Kuinolon adalah khusus dalam fakta bahwa ia
dapat menyerang DNA bakteri dan mencegah mereka dari replikasi dengan proses
ini, dan sering diresepkan untuk lansia. Sekitar 2% sampai 6% dari semua orang
tua di atas usia 60 yang telah memiliki Achilles pecah dapat dikaitkan dengan
penggunaan kuinolon.

D. Klasifikasi
Tendon Achilles berasal dari gabungan tiga otot yaitu gastrocnemius, soleus, dan
otot plantaris. Pada manusia, letaknya tepat di bagian pergelangan kaki. Tendon
Achilles adalah tendon tertebal dan terkuat pada tubuh manusia. Panjangnya
sekitar 15 cm, dimulai dari pertengahan tungkai bawah. Kemudian strukturnya
kian mengumpul dan melekat pada bagian tengah-belakang tulang calcaneus.

E. Manifestasi Klinik

1. Rasa sakit mendadak yang berat dirasakan pada bagian belakang pergelangan
kaki atau betis seperti adanya rasa sakit pada tendon achilles sekitar 1-3 inci
di atas tulang tumit. daerah ini paling sedikit menerima supplai darah dan
mudah sekali mengalami cedera meskipun oleh sebab yang sederhana,
meskipun oleh sepatu yang menyebabkan iritasi.
2. Terlihat bengkak dan kaku serta tampak memar dan merasakan adanya
kelemahan yang luas pada serat-serat protein kolagen, yang mengakibatkan
robeknya sebagian serat atau seluruh serat tendon.
3. Terlihat depresi di tendon 3-5 cm diatas tulang tumit
4. Tumit tidak bisa digerakan turun naik
5. Sebuah kesenjangan atau depresi dapat dilihat di tendon sekitar 2 cm di atas
tulang tumit.
6. Biasanya, snap tiba-tiba atau pop dirasakan di bagian belakang pergelangan
kaki.
Pasien mungkin menggambarkan sensasi ditendang di bagian belakang kaki.
 7. Nyeri bisa berat. nyeri yang datang secara tiba-tiba selama melakukan
kegiatan, khususnya saat mengubah arah lari atau pada saat lari mendaki.
Atlet mungkin merasakan adanya bagian yang lembek bila meraba daerah
sekitar tendon, hal ini dikarenakan adanya cairan peradangan yang berkumpul
dibawah selaput peritenon.
8. nyeri lokal, bengkak dengan gamblang kesenjangan sepanjang Achilles
tendon dekat lokasi penyisipan, dan kekuatan plantarflexion lemah aktif
semua sangat menyarankan diagnosis.

F. Patofisiologi

Wilayah degenerasi dapat mempengaruhi pasien pecah Achilles tendon

(misalnya, dari tendonitis kronis atau tendinopathy), atau sebelum suntikan
kortison dapat menyebabkan pecah tendon. Wilayah degenerasi dapat
mempengaruhi Pasien Pecah Achilles tendon (misalnya, tendonitis Dari kronis
tendinopathy atau), at suntikan kortison atau dapat menyebabkan tendon Pecah.
patofisiologi umum dari sindrom terlalu sering berlaku untuk cedera Achilles
berlebihan. patofisiologi Umum Dari Sindrom Terlalu Sering Berlaku untuk
cedera Achilles berlebihan.

G. Prosedur Diagnosis

Muskuloskeletal USG dapat digunakan untuk menentukan ketebalan tendon,

karakter, dan kehadiran air mata. Ia bekerja dengan mengirimkan frekuensi yang
sangat tinggi suara melalui tubuh Anda. Beberapa suara yang dipantulkan
kembali dari ruang antara cairan interstisial dan jaringan lunak atau tulang.
Gambar-gambar ini tercermin dapat dianalisis dan dihitung ke dalam gambar.
Gambar-gambar ini diambil secara real time dan dapat sangat membantu dalam
mendeteksi pergerakan tendon dan memvisualisasikan luka atau mungkin air
mata. Perangkat ini membuatnya sangat mudah untuk menemukan kerusakan
struktural untuk jaringan lunak, dan metode yang konsisten untuk mendeteksi
jenis cedera ini.

H. Penatalaksanaan
Ada tiga hal yang perlu diingat saat merehabilitasi sebuah Achilles pecah:
a. Rentang gerak
 b. Kekuatan fungsional
c. Dan kadang-kadang dukungan orthotic.

Rentang gerak ini penting karena dibutuhkan ke dalam pikiran ketatnya tendon
diperbaiki. Ketika awal rehabilitasi pasien harus melakukan peregangan ringan
dan meningkatkan intensitas sebagai waktu mengizinkan dan nyeri. Puting stres
linier pada tendon ini penting karena merangsang perbaikan jaringan ikat, yang
dapat dicapai saat melakukan "peregangan pelari," (menempatkan jari-jari kaki
beberapa inci sampai dinding sementara tumit Anda ada di tanah). Melakukan
peregangan untuk mendapatkan kekuatan fungsional juga penting karena
meningkatkan penyembuhan pada tendon, yang pada gilirannya akan
menyebabkan kembali cepat untuk kegiatan. Peregangan ini harus lebih intens
dan harus melibatkan beberapa jenis berat bantalan, yang membantu reorientasi
dan memperkuat serat kolagen di pergelangan kaki terluka. Sebuah hamparan
populer digunakan untuk tahap rehabilitasi adalah menaikkan kaki pada
permukaan yang tinggi. Pasien adalah untuk mendorong ke jari kaki dan lebih
rendah nya diri sejauh mungkin ke bawah dan ulangi beberapa kali. Bagian lain
dari proses rehabilitasi adalah dukungan orthotic. Ini tidak ada hubungannya
dengan peregangan atau memperkuat tendon, melainkan di tempat untuk menjaga
pasien nyaman. Ini adalah menyisipkan dibuat custom yang sesuai ke dalam
sepatu pasien dan membantu dengan pronasi tepat kaki, yang merupakan yang
dapat menyebabkan masalah dengan Achilles.

Konsep Asuhan Keperawatan

1. Askep teori
a. Pengkajian
 Pengkajian focus

Pada fase awal cidera, kaki terlihat bengkak dan timbul memar pada
area belakang bawah kak. Pada kondisi yang telah lama dan
pembengkakan telah berkurang, kondisi klinik tidak begitu jelas dan
hanya menyisakan suatu bekas trauma pada tendon Achilles walaupun
dengan melakukan pemeriksaan dapat mendeskripsikan kelainan pada
tendon Achilles. Pase kedua tinjau adanya keluhan nyeri tekan. Fase
 ketiga tinjau ketidakmampuan dan nyeri hebat dalam melakukan
planterfleksi kaki.

 Pemeriksaan Penunjang
Pergerakan otot dan tumit, jika pergerakan tersebut lemah atau tidak ada
maka dicurigai cedera tendon Achilles
Pemeriksaan dengan sinar-X

b. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan yang sering muncul pada klien rupture tendon
Achilles.
1. Nyeri b.d diskontiunitas jaringan tendon/ diskontiunitas jaringan
2. Resiko trauma b.d ketidak mampuan mengerakkan ekstremitas bawah dan
ketidaktahuan cara mobilisasi yang adekuat.
3. Resiko infeksi b.d port de entrée luka pasca-bedah.
4. Hambatan mobilitas fisik b.d kerusakan tendon Achilles
5. Ansietas b.d rencana pembedahan, kondisi fisik, perubahan peran
keluarga, kondisi status sosioekonomi.

c. Rencana keperawatan

RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN & KRITERIA INTERVENSI
HASIL
1 Nyeri b.d agen NOC: NIC:
injury(biologi, kimia,  Pain Level  Lakukan pengkajian nyeri secara
fisik, psikologis),  Pain Control komprehensif termasuk lokasi,
kerusakan jaringan d.d  Comfort Level karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
Kriteria hasil: dan factor presipitasi
 Mampu mengontrol nyeri  Observasi reaksi nonverbal dari
 Melaporkan bahwa nyeri ketidaknyamanan
berkurang dengan  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari
menggunakan manajemen dan menemukan dukungan
 nyeri  Control lingkungan yang dapat
 Mampu mengenali mempengaruhi nyeri speerti suhu
nyeri(skala, intensitas, ruangan, pencahayaan dan kebisingan
frekuensi, dan tanda nyeri)  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan
 Ajarkan tentang teknik nonfarmakologi:
napas dalam, relaksasi, distraksi,
kompres hangat atau dingin
 Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Berikan informasi tentang nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari prosedur
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesic pertama kali

2 Resiko trauma NOC: NIC:

Penurunan koordinasi  Knowledge : personal  Sediakan lingkungan yang aman untuk
otot, kurangnya edukasi safety pasien.
keamanan, lingkungan.  Safty behavior : fall  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien
prevenation sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi
 Safety behavior : fall kognitif pasien dan riwayat penyakit
occurance teradahulu pasien
 Safety behavior : physical  Menghindarkan lingkungan yang
injury berbahaya.
Kriteria hasil  Memasang side rail tempat tidur.
 Pasien terbebas dari trauma  Menyediakan tempat tidur yang nyaman
fisik dan bersih.
 Lingungan umah aman  Menempatkan saklar lampu yang mudah
 Perilaku pencegahan jatuh dijangkau pasien.
dapat mendeteksi  Membatasi pengunjung.
 Pengendalian resiko :  Control lingkungan dari kebisingan
penggunaan alcohol  Berikan penjelasan kepada pasien dan
 Pengendalian resiko : keluarga tau pengunjung adnaya
penggunaan narkoba perubahan status kesehatan dan
 penyebab penyakit
3 Resiko infeksi NOC: NIC:
Factor-faktor resiko: Immune Status  Pertahankan teknik aseptic
 prosedur invasif, Knowledge : infection control  Batasi pengunjung bila perlu
 kerusakan jaringan Risk control  Cuci tangan sebelum dan sesudah
dan peningkatan Kriteria Hasil : melakukan tindakan keperawatan
paparan lingkungan,  Klien bebas dari tanda dan  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
 malnutrisi, gejala infeksi pelindung.
 peningkatan  Menunjukkan kemampuan  Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai
 paparan lingkungan untuk mencegah timbulnya dengan petunjuk umum.
pathogen, infeksi  Gunakan kateter intermitten untuk
 imunosupresi  Jumlah leukosit dalam menurunkan infeksi kandung kemih
 tidak adekuat batas normal  Tingkatkan intake nutrisi
pertahanan  Menunjukkan perilaku  Berikan terapi antibiotic:…
sekunder(penurunan hidup sehat  Monitor tanda gejala infeksi sistemik dan
Hb, leucopenia,  Status imun, local.
penekanan respon gastrointestinal,  Pertahankan teknik isolasi.
inflamasi) Genitourinaria dalam batas  Inspeksi kulit dan membrane mukosa
 penyakit kronik normal terhadap kemerahan, panas, drainase..
 malnutrisi  Monitoring adanya luka.
 perubahan primer  Dorong masukan cairan.
tidak adekuat(  Dorong istirahat.
kerusakan kulit,  Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan
trauma jaringan, gejala infeksi.
gangguan peristaltic)  Kaji suhu badan pada pasien neutropenia
setiap 4 jam

4 Gangguan mobilitas fisik NOC: NIC:

berhubungan dengan:  Joit Movement : Active  Monitoring vital sign sebelum atau
 gangguan  Mobilitity Level sesudah latihan dan lihat respon pasien
metabolisme sel,  Self care : ADLS saat latihan
 keterlambatan Kriteria hasil:  Konsultasikan dengan terapi fisik
perkembangan  Klien meningkat dalam tentang rencana ambulasi sesuai dengan
 pengobatan aktivitas fisik kebutuhan
 kurang support  Mengerti tujuan dan  Bantu klien untuk menggunakan tongkat
lingkungan peningkatan mobilitas dan cegah terhadap cedera
 keterbatasan  Memverbalisasikan  Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan
 ketahanan perasaan dalam tentang teknik ambulasi
kardiovaskule meningkatkan kekuatan  Kaji kemampuan pasien dalam
 kehilangan integritas dan kemampuan mobilisasi
struktur tulang berpindahMemperagakan  Latih pasien dalam pememnuhan
penggunaan alat bantu kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
untuk mobilisasi kemampuan
 Dampingi dan bantu pasien saat
mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
ADLs ps.
 Berikan alat bantu jika klien
memerlukan
 Ajarkan pasien bagaimana merubah
posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan
5 Ansietas b.d factor NOC: NIC:
keturunan, situasional,  Anxiety self control  Gunakan pendekatan yang menenangkan
stress, perubahan status  Anxiety level  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap
kesehatan, ancaman  coping perilaku pasien
kematian, perubahan Kriteria Hasil:  Jelaskan semua prosedur dan apa yang
konsep diri, hospitalisasi  Klien mampu dirasakan selama prosedur
d.d insomnia, kontak mengidentifikasi dan  Temani pasien untuk memberikan
mata kurang, kurang mengungkapkan gejala keamanan dan mengurangi takut
istirahat, iritabilitas, cemas  Berikan informasi factual mengenai
takut, nyeri perut,  Vital sign dalam batas diagnosis, tindakan prognosis
penurunan tekanan darah, normal  Libatkan keluarga untuk mendampingi
denyut nadi, gangguan Postur tubuh, ekspresi klien
tidur, peningkatan wajah, bahasa tubuh, dan  Instruksikan pada pasien untuk
tekanan darah, nadi, RR. tingkat aktivitas menggunakan teknik relaksasi
menunjukkan berkurangnya  Dengarkan dengan penuh perhatian
kecemasan  Identifikasi tingkat kecemasan
 Bantu pasien mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan
 Dorong pasien untuk mengungkapkan
perasaan, ketakutan, persepsi.
 Kelola pemberian obat anti cemas
 ASUHAN KEPERAWATAN
DI RUANG RAWAT BEDAH RSUD TULEHU

PENGKAJIAN
A. IDENTITAS DIRI
1. Klien
a. Nama : Tn“ I.”
b. Umur : 61 tahun
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Agama : Kristen advent
e. Pendidikan : SMP
f. Pekerjaan : Petani
g. Suku :Maluku
h. Status perkawinan : sudah menikah
i. Alamat :oma
j. Sumber informasi : pasien & anak kandung
k. Tanggal pengkajian : 1 agustus 2016
l. Tanggal masuk RS : 30 Juli 2016
m. Dx Medis : Ruptur Tendon Achilles

2. Penanggung Jawab
a. Nama : Ny.”J”
b. Umur : 35 tahun
c. Alamat : oma
d. Hubungan dengan pasien : Adik kandung

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama : nyeri pada luka dikaki kiri
2. Riwayat penyakit sekarang :
Pada tanggal 29 juli pasien mengalami kecelakaan tunggal terjatuh dari
sepeda motor, sehingga daerah pengelangan kaki kiri bagian bawah robek
 yang mengakibatkan rupture tendon achilles, pada besok hari nya pasien
dibawakan ke RS Tulehu untuk mendapatkan penanganan pertama
Pada saat pengkajian tanggal 1 agustus 2016 ditemukan data terdapat nya
luka robek pada pergelangan kaki kiri sampai ke tumit, dengan luas P : 25
cm dan L : 8 cm, terdapatnya nyeri pada kaki kiri, nyeri bersifat hilang
timbul dan terasa seperti teriris, waktunya 5 menit, skala 5 (nyeri sedang),
Kaki kiri sulit digerakan dan diangkat,.

P : Terputusnya kontiunitas jaringan

Q : Terasa seperti teriris
R : daerah ekstremitas bawah
S : Skala Sedang (5)
T : Nyeri yang dirasakan 5 menit, hilang timbul

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien belum tidak pernah mengalami kecelakaan bermotor sebelumnya,
pasien pun juga belum pernah mengamai fraktur dan luka yang luas.

4. Riwayat kasus kelolaan (data sebelum keruang rawat )

Tanggal Diagnose Pemeriksaan Terapi tindakan
Medis Penunjang Yang dilakukan
1-8-2016 Rupture rendon of Anjuran untuk  Ketorolac
aschiles pemeriksaan foto 3x30 mg/Iv
rongsen.  Transamin
3x500 mg/iv
 Tramadol 3x1
ampl
 Spalk

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

Didalam anggota keluarga tidak terdapat penyakit keturunan, tidak ada
anggota keluarga yang pernah mengalami kejadian kecelakaan lalu
lintas yang sama dengan pasien.
 Gambar Genogram :

61

Keterangan :
: Laki-Laki : Garis keluarga

: Perempuan : Garis Perkawinan

: Meninggal : Tinggal Serumah
: Pasien

Penjelasan:

- Untuk generasi I, pasien mengatakan ayah dan mertua laki-laki

sudah meninggal namun pasien tidak mengetahui penyebab dari
meninggal. Sedangkan ibu dan mertua perempuan masih hidup dan
baik-baik saja.
- Untuk generasi ke II, pasien mengatakan semuanya baik-baik saja
tidak ada yang sakit
- Untuk generasi ke III, pasien memiliki 1 anak laki-lakiyang tinggal
serumah dengan pasien

C. PENGKAJIAN SAAT INI

1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Sebelum sakit Pasien menghentikan pekerjaan yang dikerjakan bila
sudah tiba waktu makan, pasien belum pernah ke dukun untuk berobat
biasanya pasien ke dokter atau tenaga kesehatan setempat untuk
melakukan pengobatan.
2. Pola Nutrisi / Metabolik
Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit
Intake Makanan
a. Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

b. Frekuensi 3x/hari dihabisan 3x/hari dihabiskan

c. Jumlah 1 porsi 1 porsi
d. Jenis Nasi, ikan, sayur Nasi, ikan, sayur
e. Makanan selingan buah, singkong, Roti
f. Kebiasaan Makan /pisang Pagi, siang dan
g. Makanan yang Pagi, siang dan malam
tidak disukai malam Bubur
h. Makanan yang Bubur
disukai Nasi, ikan dan sayur
Nasi goring
Intake Minum
a. Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
b. Frekuensi 6-7 gelas/hari 4-5 gelas/hari
c. Jumlah 1500 ml 1000 ml
d. Jenis Air putih Air putih
e. Minuman selingan Sirup, susu dan teh Susu
f. Kebiasaan Minum Tidak menentu Saat terasa haus
g. Minuman yang Tidak ada Tidak ada
tidak disukai
h. Minuman yang Susu Susu
disukai

3. Pola Eliminasi
Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit

BAB
a. Keluhan Tidak ada Tidak ada
b. Frekuensi 2x/hari 1x/hari
c. Konsistensi Padat padat
d. Warna Kuning kuning
e. Menggunakan alat Tidak ada Tidak ada
bantu
BAK
a. Keluhan Tidak ada Tidak ada
 b. Frekuensi 5-6x/hari 4-5x/hari
c. Jumlah ± 1000-1200 cc ± 800-1000 cc
d. Konsistensi Cair Cair
e. Warna Kuning Kuning
f. Menggunakan alat Tidak ada Menggunakan pispot
bantu

4. Pola aktivitas dan latihan

NO Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

1 Makan/Minum √
2 Mandi √
3 Toileting √
4 Berpakaian √
5 Mobilitas di tempat tidur √ √
6 Berpindah √
7 Ambulasi/ROM √ √

Keterangan : 0 : mandiri 1 : alat bantu 2 : dibantu orang lain 3 : dibantu

orang lain dan alat 4 : tergantng total

5. Pola tidur dan istirahat

Keterangan Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Lama tidur Tidur siang : 2 – 3 jam 1 jam
Tidur malam : 6 – 7 5 jam
jam
Gangguan tidur Tidak ada Sering terbangun
Perasaan saat bangun Nyaman Masih merasa ngatuk
tidur

1. Pola perceptual
a. Penglihatan :pasien bisa membedakan suara hewan,suara anak dan
keluarganya bisa mendengar suara bisikan dengan jarak 2 meter
b. Pendengcapan: pasien dapat membedakan rasa seperti manis pahit
asam asam dan asin
c. Penglihatan : pasien dapat melihat dengan baik dan respon terhadap
cahaya baik
 d. Penciuman : pasien dapat membedakan bau parfum dan minya
kayuputi
e. Sensasi : pasien Nampak ceria meskipun sakit.

2. Pola persepsi diri

a. Pandangan klien tentang sakitnya : klien ingin sekali cepat sembuh
dari sakitnya agar dapat beraktivitas kembali dan dapat berkumpul
bersama keluargannya.
b. Konsep diri : klien merasa agak malu dengan kondisinya saat ini. .
3. Pola peran : Klien adalah seorang ayah namun dengan kondisinya saat ini
apa mungkin klien dapat melakukan tugasnya dengan baik, hubungan
klien dengan keluarga sangat harmonis, dan baik dengan masyarakat
sekitar.
4. Pola manajemen koping – stress : klien sering diam, menenangkan diri
dan bermusyawarah dengan keluarga
10 System nilai dan keyakinan ( spiritual ) :
Sebelum sakit pasien rajin beribadah mingguan ke gereja, saat sakit
sebelum memulai aktivitas baik tidur, makan pasien berdoa.

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : saat pengkajian : ekspresi wajah meringis
2. Kesadaran : Composmentis
GCS : 15
 E = 4 ( membuka mata spontan )
 V = 5 ( respon verbal / bicara baik, dapat menjawab dengan kalimat
yang baik dan tahu siapa dirinya dan dimana dirinya berada
 M = 6 ( respon motoric / gerakan menuruti perintah)
3. Tanda vital :
 TD = 120/80 mmhg
 N = 80 x / menit
 RR = 20 x / menit
 S = 36,8˚c

4. Kepala

Inspeksi : Simetris, Rambut tampak bersih, warna hitam,

 distribusi merata dan lebat, ada sedikit ketobe tidak
ada kutu, wajah simetris.
Palpasi : Tidak terdapat benjolan pada kulit kepala, tidak ada
nyeri tekan pada kulit kepala.

5. Mata

Inspeksi : Mata tampak simetris, tidak ada trasbismus, sclera putih

(normal), konjungtiva Merah (Normal), pupil reaksi
cahaya +, ukuran pupil ± 2 ml, gerakan bola mata
mengikuti gerakan objek.

6. Hidung dan sinus

Inspeksi : Hidung Nampak simetris, tidak ada secret, terdapat silia,

tidak terdapat kemerahan.
Palpasi : Hembusan udara pada hidung bagian kiri dan kanan
sama,tidak ada masa, tidak terdapat nyeri tekan.
7. Telinga

inspeksi : Simetris kanan dan kiri, pendengarannya kurang baik,

nervus vestibulokoklear (N.VIII) terganggu.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada telinga .
8. Mulut

Inspeksi : Bibir tidak kering/lembab, tidak sianotik, distribusi

bentuk gigi merata, warna gigi putih, tidak terdapat
stomatitis, lidah bersih.
9. Leher

Inspeksi : Tidak ada pembengkakan vena jugularis

Palpasi : Tidak terasa sakit saat menelan, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid, tidak ada krepitasi.
10. Dada

Inspeksi : Tampak simetris, pengembangan dada merata.

Palpasi : Tidak terdapat benjolan, tidak terdapat krepitasi dan
tidak ada nyeri tekan.
Perkusi : Bunyi sonor/resonan.
 Auskultasi : Bunyi napas vesikuler kadang trachea bronchial.
11. Payudara dan Aksila

Inspeksi : Payudara simetris dan terdapat areola

Palpasi : Tidak teraba adanya benjolan, tidak ada nyeri tekan,
tidak ada benjolan diaksial dan tidak ada pembesaran
kelenjar getah bening.

12. Jantung

Palpasi : Apeks cordis ICS 5

Perkusi : Bunyi dullness
Auskutasi : Bunyi S1 dan S2 murni Reguler.
13. Abdomen

Inspeksi : Datar, terlihat umbilicus

Auskultasi : Bising usus dan paristaltik normal, frekuensi 12x/m
Palpasi : Tidak terdapat pembengkakan hepar, tidak terdapat
nyeri tekan.
Perkusi : Bunyi timpani
14. Genetalia (tidak di kaji)

15. Ektremitas

Inspeksi : Luka robek pergelangan kaki kiri sampai ke tumit, sebagian

luka telah tumbuh granulasi, tampak putus tendon aschilles,kaki kiri bisa
di gerakan tapi masih nyeri

Tonus Otot Kekuatan MotorikROM

5 5 5 5 Aktif Aktif

5 4 5 4 Aktif Akif
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jenis Hasil Nilai normal

HCT 35,81 % 37,0 – 54,0 %
MCH 26,31 pg 27,0 – 32,0 pg
MCHC 31,21 g/dl 32,0 – 36,0 g/dl
PCT 0,119 % 0,150 - 0,500 %
PDW 10,3 % 11,0 – 18,0 %
WBC 16,6 4,0 – 10
NEU 13,91 2,00 – 7,50

F. PROGRAM TERAPI
a. IVFD RL : 20 tetes/menit
b. Cetorolac 3x30 mg/IV
c. Ceftriaxone 2x1 gr/IV
d. Tramadole 3x1 ampl (500 mg) /drip
e. Transamine 3 x 500 mg/IV
f. Diazepam 1ampl (2 mg) /IV
A. KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif

Pasien mengatakan
1. Nyeri pada luka di kaki kiri
2. Nyeri seperti teriris
3. Nyeri sedang (skala 6)
4. Kaki kiri bisa diangkat tapi masih 3. Pola aktivitas dan latihan dibantu
nyeri
Pasien nampak.
1. Terdapatnya luka robek dipergelangan
kaki kiri sampai ke tumit
2. Luas luka P : 25 cm L : 8 cm
4. Tonus otot pada ekstremitas kiri
bagian bawah skala 4
5. Kekuatan motoric pada ekstremitas kiri
bagian bawah skala 4
6. Rentang gerak ekstremitas bagian kiri
bawah aktif
 B. ANALISA DATA :

NO DATA (SIGN DAN SYMTOM) ETIOLOGI PROBLEM

1. DS: pasien mengatakan: Terputusnya Nyeri Akut
 Nyeri pada luka di kaki kiri kontuinitas jaringan
 Nyeri seperti ditusuk-tusuk
 Nyeri sedang (skala 6)
DO: pasien nampak :
 Ekspresi wajah meringis
 Terdapatnya luka robek
dipergelangan kaki kiri sampai ke
tumit.
 Luas luka P : 25 cm L : 8 cm
2 DO : Pasien nampak:
 Terdapatnya luka robek dipergelangan Kerusakan jaringan Resiko Infeksi
kaki kiri sampai ke tumit.
 Luas luka P : 25 cm L : 8 cm
3 DS : Pasien mengatakan Keterbatasan Hambatan
Kaki kiri bisa diangkat tapi masih Pergerakan mobilitas Fisik
nyeri
DO : Pasien nampak
 Pola aktivitas dan latihan dibantu
 Rentang gerak ekstremitas bagian
kiri bawah aktif

PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri Akut berhubungan dengan terputusnya kontiunitas jaringan yang di tandai dengan

DS: pasien mengatakan:

 Nyeri pada luka di kaki kiri

 Nyeri seperti ditusuk-tusuk

 Nyeri sedang (skala 6)

DO: pasien nampak :

 Ekspresi wajah meringis

 Terdapatnya luka robek dipergelangan kaki kiri sampai ke tumit.

 Luas luka P : 25 cm L : 8 cm
 2. Hambatan Mobilitas Fisik ber-hubungan dengan keterbatasan pergerakan yang

ditandai dengan

DS : Pasien mengatakan

 Kaki kiri bisa diangkat tapi masih nyeri

DO : Pasien nampak

 Pola aktivitas dan latihan dibantu

 Rentang gerak ekstremitas bagian kiri bawah aktif

3. Risiko Infeksi berhubungan dengan Kerusakan jaringan yang ditandai dengan :

DO : Pasien nampak:

 Terdapatnya luka robek dipergelangan kaki kiri sampai ke tumit.

 Luas luka P : 25 cm L : 8 cm
 III. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Perencanaan Rasional

1 Nyeri Akut berhubungan dengan Setelah melakukan tindakan 1. Lakukan observasi nyeri secara 1. Dapat mengetahui lokasi, durasi,
terputusnya kontiunitas jaringan keperawatan selama 3x24 kompherensif. frekuensi dan kualitas nyeri.
yang di tandai dengan jam di harapkan nyeri dapat 2. Kurangi factor presipitasi nyeri 2. Untuk Menurunkan tingkat nyeri
teratasi dengan kriteria hasil 3. Control lingkungan yang dapat 3. Lingkungan dapat mempengaruhi tingkat
DS: pasien mengatakan DS: : mempengaruhi nyeri. nyeri seperti suhu ruangan dan
pasien mengatakan:  Ekpresi wajah ceria pencahayaan.
 Nyeri pada luka di kaki  Nyeri terkontrol 4. Tingkatkan istirahat pada pasien. 4. Istirahat dapat menenagkan pasien dan
kiri  Skala nyeri 0/1 mengurangi intensitas nyeri.
 Nyeri seperti ditusuk- 5. Monitor tanda-tanda vital sebelum 5. Sebagai control untuk melakukan
tusuk dan sesudah pemberian analgesic. tindakan pemberian anagesik.
 Nyeri sedang (skala 5) 6. Kolaborasi dengan dokter ttg 6. Untuk penanganan agar pasien tidak
- pemberian obat analgesik terlalu menahan nyeri yang
DO: pasien nampak : berkepanjangan.
 Ekspresi wajah meringis
 Terdapatnya luka robek
dipergelangan kaki kiri
sampai ke tumit.
 Luas luka P : 25 cm L : 8
cm

2 Hambatan Mobilitas Fisik ber- Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji kemampuan pasien dalam 1. Mengetahui dan memantau perkembangan
hubungan dengan keterbatasan keperawatan selama 3x24 mobilisasi kekuatan motoric pasien.
pergerakan yang ditandai dengan jam Hambatan Mobilitas 2. Monitoring vital sign
Fisik dapat teratasi dengan sebelum/sesudah latihan dan lihat 2. Untuk mengetahui perkembangan pasien.
DS : Pasien mengatakan kriteria : respon pasien saat latihan
Kaki kiri bisa digerakan tapi  Dapat melakukan 3. Bantu klien untuk menggunakan 3. Dapat meminimalisir terhadap cedera
masih nyeri aktivitas dan latihan tongkat saat berjalan
DO : Pasien nampak secara mandiri
 Pola aktivitas dan latihan 4. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan
dibantu lain tentang teknik ambulasi 4. Menstransformasikan pengetahuan
 sehingga pasien lebih bisa mandiri
 Tonus otot pada ekstremitas 5. Dampingi dan Bantu pasien saat
kiri bagian bawah skala 4 mobilisasi dan bantu penuhi
 Kekuatan motoric pada kebutuhan ADLs pasien. 5. Dapat Mengurangi beban pasien dalam
ekstremitas kiri bagian bawah Ajarkan pasien bagaimana merubah melakukan aktivitas.
skala 4 posisi dan berikan bantuan jika Dapat menghindari terjadinya kekakuan
 Rentang gerak ekstremitas diperlukan otot dan luka dekobitus.
bagian kiri bawah aktif 6. Konsultasikan dengan terapi fisik 6. Agar menghindari kekakuan otot pada
tentang rencana ambulasi sesuai pasien
dengan kebutuhan

3 Risiko Infeksi berhubungan
dengan Kerusakan jaringan yang
ditandai dengan :
DO : Pasien nampak
 Terdapatnya luka robek
dipergelangan kaki kiri
sampai ke tumit.
 Luas luka P : 25 cm L : 8 cm
Setelah melakukan tindakan
keperawatan selama 3x24
jam Risiko infeksi dapat
teratasi dengan kriteria hasil
: setelah berkunjung meninggalkan
 Tidak terjadi infeksi
 Tidak ada tanda-tanda
infeksi
1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai
pasien lain
2. Instruksikan pada pengunjung untuk
mencuci tangan saat berkunjung dan
pasien
3. Kaji respon verbal dan non verbal
4. Cuci tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan keperawatan
5. Monitor kondisi luka dan melakukan
perawatan luka
6. Ajarkan pasien dan keluarga tanda
dan gejala infeksi
7. Kolaborasi pemberian antibiotic
1. Menghindari penyebaran kuman ke pasien
yang baru
2. Mengurangi kontaminasi kuman
3.
4. Untuk menjaga keamana tenaga kesehatan
dan juga pasien
5. Mengetahui proses penyembuhan
6. Agar pasien dan keluarga bisa lebih
berhati-hati terhadap infeksi
7. Mempercepat penyembuhan luka dan
menghindari dari infeksi
IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Hari/Tg/ Tindakan Respon/Hasil Tanda

Jam Tangan
1 Senin ,
8/08/2016 1. Mengobservasi lokasi, durasi 1. Nyeri dirasakan di lokasi :
09.00 dan kualitas nyeri ektremitas kiri bagian bawah
(pegelangan kaki), durasi 10-
15 menit, kualitas nyeri sedang
skala 6.
09.15 2. Mengkaji respon verbal dan 2. Wajah tampak meringis
non verbal

3. Mengobservasi Tanda-tanda 3. TD = 120/80 mmHg

Vital (Tekanan darah, Nadi, N = 80 x / menit
09.20 Suhu dan Pernapasan) RR = 20 x / menit
S = 36,8˚c
4. Mengajarkan teknik relaksasi
dengan cara massage pada 4. Pasien mau mengikuti apa
daerah sekita luka yang diajarkan perawat
09.45
5. Mengontrol lingkungan 5. Ruangan tenang pasien dapat
dengan Memberikan beristirahat dengan baik.
pemahaman kepada keluarga
agar selalu menjaga
ketenangan ruangan.agar
pasien dapat beristirahat
dengan baik
6. Melakukan tindakan 6. Analgesik yang diberikan yaitu
kolaborasi ttg pemberian : cetorolac 30 mg/iv dan
analgesik transamin 500 mg/iv

2 Senin ,
8/08/2016 1. Mengkaji kemampuan pasien 1. Pasien belum mampu
09.50 dalam mobilisasi melakukan aktivitas secara
mandiri dan pergerakan
ekstremitas bawah sebelah kiri
terbatas.
09.55
2. Mengajarkan pasien atau 2. mengerti dan mau
tenaga kesehatan lain tentang mengaplikasikan apa yang
10.10 teknik ambulasi dipelajari.
3. Mendampingi dan Bantu 3. Pasien akan terlihat lebih
pasien saat mobilisasi dan mudah untuk melakukan
12.30 bantu penuhi kebutuhan aktivitas tersebut bila dibantu
ADLs pasien. oleh perawat.
4. Ajarkan pasien bagaimana 4. Pasien dapat mengerti dan
merubah posisi dan berikan paham
bantuan jika diperlukan
5. Melakukan tindakan
5. Pasien di anjurkan melakukan
kolaborasi dengan terapi fisik terapi pasif
tentang rencana ambulasi
sesuai dengan kebutuhan

3 Selasa , 1. Membersihkan lingkungan 1. Lingkungan yang bersih dapat

 8/08/2016 setelah di pakai pasien lain
10.25 2. Mengobservasi luka dan
fraktur yang terdapat pada
pengelangan kaki kiri dan
Melakukan perawatan luka
11.15 spalk dan pembalutan luka
rupture tendon dan fraktur
terbuka
3. Mengajarkan tanda dan gejala
infeksi kepada pasien dan 3. Pasien dan keluarga dapat
10.30 keluarga.
4. Memberikan obat antibiotik
sesuai hasil kolaborasi dengan
dokter
mengurangi tingkat infeksi
2. Luka rupture tendon dan
fraktur terbuka dibagian angkle
joint dengan P : 25 cm dan L :
8 cm.
Luka napak timbul sedikit dan
jaringan epitelisasi ,Pasien
nampak lebih tenang.
memahami apa yang telah
disampaikan
4. Antibiotic yang diberikan yaitu
: Ceftriaxone 1 gr/IV,
Tramadole 50 mg /drip

V. EVALUASI

No Hari/Tgl/ Evaluasi Tandan Tangan

Jam
1 Senin S:
08/08/2016 pasien mengatakan nyeri masih dirasakan
13.20 O:
pasien nampak :
a. Ekspresi wajah masih meringis
b. Nyeri masih dirasakan
c. Skala nyeri (6)
A :
Masalah Keperawatan Nyeri Akut belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi
1. Lakukan observasi nyeri secara kompherensif.
2. Kurangi factor presipitasi nyeri
3. Control lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri.
4. Tingkatkan istirahat pada pasien.
5. Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah
pemberian analgesic.
6. Berikan analgesk tepat waktu terutama saat nyeri
hebat

2 Senin S : Pasien mengatakan

01/08/2016 Kaki kiri bisa diangkat tapi masih nyeri
13.00 O : Pasien nampak
a. Pola aktivitas dan latihan dibantu
b. Tonus otot pada ekstremitas kiri bagian bawah skala 4
c. Kekuatan motoric pada ekstremitas kiri bagian bawah
skala 4
d. Rentang gerak ekstremitas bagian kiri bawah aktif
A : masalah keperawatan gangguan mobilitas fisik belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitoring vital sign sebelum/sesudah latihan dan
lihat respon pasien saat latihan
2. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana
 ambulasi sesuai dengan kebutuhan

3. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang

teknik ambulasi.
4. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
5. Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu
penuhi kebutuhan ADLs pasien.
6. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan

3 Senin S: -
08/08/2016 O:
13.15 a. Terdapatnya luka robek dipergelangan kaki kiri
sampai ke tum
b. Luas luka P : 25 cm L : 8 cm
A : Masalah Keperawatan resiko infeksi belum teraasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
2. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
pasien
3. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
keperawatan
4. Monitor kondisi luka
5. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
6. Kolaborasi pemberian antibiotic
VI. CATATAN PERKEMBANGAN

No Hari/Tg/ Tindakan Respon/Hasil Tanda

Jam Tangan
1 Selasa,
9/08/2016 1. Mengobservasi lokasi, durasi 1. Nyeri dirasakan di lokasi :
09.00 dan kualitas nyeri ektremitas kiri bagian bawah
(pegelangan kaki), durasi 10-15
menit, kualitas nyeri sedang
skala 6.
09.15 2. Mengkaji respon verbal dan 2. Wajah tampak meringis
non verbal
3. Mengobservasi Tanda-tanda 3. TD = 120/80 mmHg
Vital (Tekanan darah, Nadi, N = 80 x / menit
Suhu dan Pernapasan) RR = 20 x / menit
S = 36,8˚c
09.20 4. Mengajarkan teknik relaksasi 4. Klien mengerti dan mau
dengan cara massage pada mengikuji anmjuran dari
daerah sekitar luka perawat

09.45 5. Mengontrol lingkungan 5. Ruangan tenang pasien dapat

dengan Memberikan beristirahat dengan baik.
pemahaman kepada keluarga
agar selalu menjaga
ketenangan ruangan.agar
pasien dapat beristirahat
dengan baik
12.00 6. Melakukan tindakan 6. Analgesik yang diberikan yaitu
kolaborasi ttg pemberian : cetorolac 30 mg/iv dan
analgesik transamin 500 mg/iv

2 Selasa ,
9/08/2016 1. Mengkaji kemampuan 1. Pasien belum mampu
09.50 pasien dalam mobilisasi melakukan aktivitas secara
2. Mengajarkan pasien atau mandiri dan pergerakan
tenaga kesehatan lain ekstremitas bawah sebelah kiri
tentang teknik ambulas terbatas.
09.55 2. mengerti dan mau
3. Mendampingi dan Bantu mengaplikasikan apa yang
pasien saat mobilisasi dan dipelajari.
10.10 bantu penuhi kebutuhan 3. Pasien akan terlihat lebih
ADLs pasien. mudah untuk melakukan
4. Ajarkan pasien bagaimana aktivitas tersebut bila dibantu
12.30 merubah posisi dan berikan oleh perawat.
bantuan jika diperlukan 4. Pasien dapat mengerti dan
5. Melakukan tindakan paham
kolaborasi dengan terapi 5. Pasien di anjurkan melakukan
fisik tentang rencana terapi pasif
ambulasi sesuai dengan
kebutuhan

3 Selasa , 1. Membersihkan lingkungan 1. Lingkungan yang bersih dapat

8/08/2016 setelah di pakai pasien lain
10.25 2. Mengobservasi luka dan
fraktur yang terdapat pada
pengelangan kaki kiri dan
Melakukan perawatan lu
mengurangi tingkat infeksi
2. Luka rupture tendon dan
fraktur terbuka dibagian
angkle joint dengan P : 25
cm dan L : 8 cm. Luka
 11.15 napak timbul sedikit dan
3. Mengajarkan tanda dan jaringan epitelisasi dan
gejala infeksi kepada Pasien nampak lebih
pasien dan keluarga. tenang.

10.30 3. Pasien dan keluarga dapat

4. Memberikan obat memahami apa yang telah
antibiotik sesuai hasil disampaikan
kolaborasi dengan dokter 4. Antibiotic yang diberikan
yaitu : Ceftriaxone 1 gr/IV,
Tramadole 50 mg /drip

VII. EVALUASI

No Hari/Tgl/ Evaluasi Tandan Tangan

Jam
1 Selasa S:
2/08/2016 pasien mengatakan nyeri masih dirasakan
13.20 O:
pasien nampak :
d. Ekspresi wajah masih meringis
e. Nyeri masih dirasakan
f. Skala nyeri (6)
A :
Masalah Keperawatan Nyeri Akut belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi
7. Lakukan observasi nyeri secara kompherensif.
8. Kurangi factor presipitasi nyeri
9. Control lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri.
10. Tingkatkan istirahat pada pasien.
11. Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah
pemberian analgesic.
12. Berikan analgesk tepat waktu terutama saat nyeri
hebat

2 selasa S : Pasien mengatakan

02/08/2016 Kaki kiri tidak bisa diangkat
13.00 O : Pasien nampak
e. Pola aktivitas dan latihan dibantu
f. Tonus otot pada ekstremitas kiri bagian bawah skala 4
g. Kekuatan motoric pada ekstremitas kiri bagian bawah
skala 4
h. Rentang gerak ekstremitas bagian kiri bawah aktif
A : masalah keperawatan gangguan mobilitas fisik belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
7. Monitoring vital sign sebelum/sesudah latihan dan
lihat respon pasien saat latihan
8. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana
ambulasi sesuai dengan kebutuhan
9. Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan
10. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang
teknik ambulasi.
 11. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
12. Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu
penuhi kebutuhan ADLs pasien.
13. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan

3 Selasa S: -
02/08/2016 O:
13.15 c. Terdapatnya luka robek dipergelangan kaki kiri
sampai ke tum
d. Luas luka P : 25 cm L : 8 cm
A : Masalah Keperawatan resiko infeksi belum teraasi
P : Lanjutkan intervensi
7. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
8. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
pasien
9. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
keperawatan
10. Monitor kondisi luka
11. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
12. Kolaborasi pemberian antibiotic