BAB 3

TINJAUAN KASUS

Tanggal : 5 Desember 2018 Jam : 10.00 WIB

No.RM : 00.03.xx.xx Oleh : Sita Aulia Syahriski
Tempat : Poli Kandungan RSUD Dr.Soetomo

1. Data Subyektif
a. Biodata
Nama Ibu : Ny ”Y” Nama Suami : Tn. “S”
Umur : 63 tahun Umur : 73 tahun
Suku : Jawa Suku : Jawa
Agama : Kristen Agama : Kristen
Pendidikan : SMP Pendidikan : D3
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Pensiunan perawat
Alamat : Jojoran Baru, Surabaya
b. Keluhan utama
Melepas ring dan keputihan sejak 4 minggu yang lalu. Keputihan berwarna putih agak
kental, tidak berbau dan tidak gatal.
c. Riwayat menstruasi
Menopause sejak 17 tahun yang lalu (tahun 2001)
d. Riwayat obstetri
Kehamilan Persalinan Anak Nifas
Suami Anak Py
UK Pylt Penol Jenis Pylt JK BB H/M ASI
ke ke lt
1 1 9 bln prolap Dokter Spt B - ♀ 3200 40 th - 6 bulan
1 2 9 bln - Dokter Spt B - ♀ 3100 37 th - 6 bulan

1 3 9 bln - Dokter Spt B - ♀ 3400 36 th - 6 bulan

e. Riwayat Kesehatan
Pada kehamilan anak pertama (tahun 1978) pada trimester pertama, ibu pernah terjatuh
saat naik motor sehingga mengalami prolaps uteri dan sempat dipasang ring pessarium
 selama kehamilan. Setelah melahirkan anak pertama sudah tidak ada keluhan lagi dan
tidak dipasang ring.
Pada bulan Januari 2018 pasien mengeluh ada benjolan yang mengganjal di jalan lahir /
vagina dan keluar saat mengejan BAB dan batuk. Benjolan dapat dimasukkan kembali ke
dalam vagina. Keluhan berkurang saat ibu berbaring. Kemudian pasien periksa ke RSUD
dr Soetomo dan dinyatakan prolaps uteri.
Pasien memiliki riwayat penyakit diabetus mellitus dan hipertensi.
f. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu dari pasien memiliki penyakit diabetes mellitus dan hipertensi. Keluarga tidak pernah
atau tidak sedang menderita asma, jantung, ginjal, TBC, epilepsi, hepatitis, infeksi
panggul, serta tumor alat reproduksi.
g. Pola Fungsional Kesehatan
 Pola Eliminasi
BAK 5-6 kali sehari pada saat BAK jumlahnya sedikit tapi sering. BAB 1x/hari.
 Pola Nutrisi
Makan 3 kali sehari berupa nasi, lauk pauk dan sayuran, tidak ada alergi makanan.
 Pola aktivitas
Melakukan aktivitas rumah tangga seperti biasanya menyapu, mengepel dan
memasak. Ibu aktif menjadi kader posyandu lansia di daerah rumahnya.
 Pola istirahat
Tidur selama 7-8 jam/hari.
 Pola personal hygiene
Mengganti celana dalam 2 kali sehari.
h. Riwayat Psikososial dan Budaya
Ibu merasa cemas saat awal merasakan keluhan dan takut untuk periksa. Suami dan anak
mendukung ibu untuk melakukan pengobatan ke RS. Ibu tidak bersedia dan takut untuk
dilakukan operasi sehingga lebih memilih pengobatan menggunakan pessarium. Ibu saat
ini merasa cemas karena mengalami keputihan.

2. Data Obyektif
a. Pemeriksaan umum
KU : Baik
Kesadaran : Composmentis.
 Tanda-tanda vital :
- Tekanan darah : 140/93 mmHg
- Pernafasan : 20 kali/menit
- Nadi : 94 x/menit
- Suhu : 36,6oC
- BB : 72 kg
- TB : 156 cm
- BMI : 30
b. Pemeriksaan fisik
Wajah : tidak pucat, konjungtiva merah muda, sklera putih, bibir lembab
Abdomen : tidak ada nyeri tekan pada abdomen
Genitalia : bersih, tidak terdapat cairan keputihan di labia mayor, terpasang pessarium
Anus : tidak ada hemoroid
c. Pemeriksaan Penunjang
 Hasil Laboratorium pada tanggal 05-12-2018
- Hasil lab :
Candida : negatif
Trichomonas : negatif
Diplococcuc gram negatif : negatif
Clue cell : negatif
Lactobacillus :3
Gardnella :2
Mobilincus :-
Jumlah skor : 5 Kesan : BV Intermediate, Leukositosis
3. Analisa Data
P3003 dengan prolaps uteri grade II + BV Intermediate
Masalah : cemas
Kebutuhan : kolaborasi dengan PPDS Obgyn
Diagnosa potensial : infeksi pada portio
Masalah potensial : stress
4. Penatalaksanaan
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa ibu mengalami BV dan belum
dipasang pessarium, ibu mengerti kondisinya
2. Melakukan kolaborasi dengan PPDS Obsgyn
 - Tindakan pelepasan pessarium, pessarium telah terlepas
- Pemberian terapi untuk BV : Floragyn 2x1 tab dan neogynoxa pervaginam 1x saat
malam hari
3. Memberikan konseling tentang :
 Aktivitas, menganjurkan ibu untuk tidak mengangkat beban berat, mengejan yang
terlalu kuat dan mengurangi aktivitas yang berat.
 Personal Hygiene, menganjurkan ibu untuk membersihkan genetalia dari depan ke
belakang cukup dengan air bersih, dan mengeringkan genetalia setiap kali BAK dan
BAB, tidak memakai celana dalam terlalu ketat, dan mengganti celana dalam
minimal 2x sehari atau ketika terasa lembab.
 Nutrisi, makan makanan yang tinggi serat seperti buah dan sayur.
4. Memberikan support kepada ibu dan anjuran untuk minum obat secara teratur, ibu
merasa tenang dan bersedia melakuka.
5. Menganjurkan ibu untuk kontrol ulang 1 minggu lagi untuk melihat efek dari
pengobatan BV dan pemasangan pessarium, ibu bersedia.
 BAB 4
PEMBAHASAN

Asuhan kebidanan pada kasus prolaps uteri grade II dilakukan pada pasien
Ny.”Y”. Setelah dilakukan pengkajian terdapat beberapa faktor resiko yang
mempengaruhi terjadinya prolaps uteri pada pasien yang pertama adalah usia yaitu 63
tahun dan sudah menopause sejak tahun 2001. Bertambahnya usia akan menyebabkan
berkurangnya kolagen dan terjadi kelemahan fascia dan jaringan penyangga. Hal ini
terjadi terutama pada 16 periode post-menopause sebagai konsekuensi akibat
berkurangnya hormon estrogen (Prawirohardjo, 2011).
Pada riwayat obstetri juga ditemukan faktor resikonya pada kasus Ny. “M”
adalah P3003 dengan persalinan pervaginam. Ibu juga memiliki riwayat prolaps uteri
saat kehamilan anak pertama dan dipasang pessarium selama kehamilan. Riwayat pernah
mengalami prolaps uteri merupakan salah satu faktor terjadinya prolaps uteri yang
berkurang. Prolapsus uteri terjadi paling sering pada wanita multipara sebagai
akibat progresif yang bertahap dari cedera melahirkan pada fascia endopelvik (dan
kondensasi, ligamentum uteroskral dan kardinal) dan laserasi otot, terutama otot-otot
levator dan perineal body (perineum). Persalinan pervaginam merupakan faktor risiko
utama terjadinya prolapsus organ genital. Pada penelitian tentang levator ani dan fascia
menunjukkan bukti bahwa kerusakan mekanik dan saraf terjadi pada perempuan dengan
prolapsus dibandingkan perempuan tidak prolapsus, dan hal tersebut terjadi akibat proses
melahirkan.
Faktor lain yang mempengaruhi adalah obesitas, nilai BMI Ny. Y adalah 30
kg/m2. Obesitas mengakibatkan meningkatnya tekanan intra-abdominal yang mempunyai
peranan terhadap prolap uteri. Pada studi Women’s Health Initiative (WHI) dinyatakan
bahwa wanita dengan BMI 25-30 kg/m2 meningkatan 31-39 % risiko terkena prolaps,
sedangkan wanita dengan BMI > 30 kg/m2 meningkat hingga 40-75 % (Hardianti dan
Pramono, 2015).
Keluhan pasien adalah terasa ada benjolan yang mengganjal di vagina dan keluar
saat mengejan BAB dan batuk. Benjolan dapat masuk kembali ke dalam vagina. Keluhan
berkurang saat ibu berbaring. Hal ini sesuai dengan teori yang menyatakan bahwa
keluhan dari prolaps uteri adalah perasaan adanya benjolan di dalam vagina atau keluar
dari vagina teutama saat BAB dan akan berkurang ketika berbaring (Prasetyo dkk, 2011;
Yoga dkk, 2013). Dari hasil pemeriksaan didapatkan pasien mengalami prolapsus uteri
grade II. Perasaan mengganjal atau ada benjolan di dalam vagina dikarenakan uterus
yang mulai turun hingga di vagina hingga mendekati hymen dan ketika tekanan intra-
abdominal meningkat seperti saat BAB maka akan terdapat benjolan yang keluar dari
vagina. Benjolan dapat masuk kembali jika tekanan intra-abdominal berkurang.

Terjadinya keputihan pada pasien dengan prolaps uteri merupakan salah efek
samping dari pemasangan pessarium seperti tanda ketidakseimbangan dari bakteri yang
ditemukan di dalam vagina karena masuknya benda asing di dalam vagina. Pemasangan
pessarium diharuskan pasien tidak mengalami BV dilihat dari hasil pemeriksaan lab
swab vagina dengan skor < 3. Kolaborasi dengan ppds Obgyn bertujuan untuk pemberian
terapi untuk mengatasi BV dan akan dievaluasi ulang dalam waktu seminggu.

Sesuai dengan diagnosa, penulis melakukan rencana tindakan asuhan kebidanan

klien sesuai dengan teori. Dalam tahap perencanaan ini tidak ada hambatan karena
sarana, prasarana, klien memungkinkan dalam membuat rencana tindakan sesuai prinsip
ilmu kebidanan dan protap yang ada. Tindakan pada tinjauan kasus berbeda dengan
perencanaan yang terapat pada konsep dasar karena disesuaikan dengan kasus dan
kebutuhan pasien pada saat itu. Pemberian KIE disesuaikan dengan kebutuhan edukasi
pasien.
 BAB 5

PENUTUP

5.1 Kesimpulan
Kesimpulan yang dapat diambil dari uraian asuhan kebidanan pada Ny “Y” dengan
prolaps uteri grade III yang telah disusun sebagai berikut:
1. Faktor predisposisi terjadinya prolaps uteri pada Ny Y diantaranya usia, persalinan
pervaginam, multipara, riwayat prolaps uteri dan pemasangan pessarium, menopause,
dan obesitas.
2. Pemasangan pessarium dievaluasi setiap 3 bulan, pessarium dilepas setiap 3 bulan dan
pemeriksaan keputihan. Apabila tidak terdapat infeksi keputihan atau BV maka
pessarium dapat dipasang kembali. Jika terdapat BV maka pemasangan pessarium
dapat ditunda setelah pengobatan BV selesai dan didapatkan hasil tidak ada BV.
3. Pada asuhan kebidanan, planning telah diberikan sesuai dengan teori. Planning
dilaksanakan secara plan of action dan sudah mencakup evaluasi terhadap asuhan
yang telah dilaksanakan
4. Pendokumentasian dilakukan dalam bentuk soap
5.2 Saran

Bidan sebagai ujung tombak pelayanan kesehatan di masyarakat hendaknya mengetahui

penyakit yang berhubungan dengan organ reproduksi wanita. Diharapkan dengan adanya
pengetahuan yang cukup mengenai penyakit yang ada, dapat mendeteksi dini adanya kelainan
yang mungkin terjadi sebelum terjadinya keganasan.