PERJANJIAN KERJA SAMA

MEMORANDUM OF UNDERSTANDING (MoU)

CV. GIBRAN MEDICA UTAMA
DENGAN
RUMAH SAKIT .................................................
TENTANG
PENGGUNAAN AMBULANS DALAM PELAYANAN PENANGGULANGAN
KEGAWATDARURATAN MEDIS PRA RUMAH SAKIT
NOMOR : .............................................

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, pada hari ................., adalah :
1. Agung Budiono Santoso, A.Md..Kep.
Wakil Direktur Operasional dan Pemasaran yang bertindak untuk dan atas nama CV.
GIBRAN MEDICA UTAMA yang berkedudukan dan berkantor di Jln. Tropodo 2
Ruko TWT M-12
Untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : Dr. ..........................
...................... yang bertindak untuk dan atas nama CV. GIBRAN MEDICA
UTAMA yang berkedudukan dan berkantor di Jln. ............................
Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Pengertian
1. CV. GIBRAN MEDICA UTAMA adalah suatu jejaring provider yang
menyelenggarakan upaya pertolongan kecelakaan kerja atau penanggulangan
penderita gawat darurat baik untuk kejadian sewaktu-waktu dalam menjalankan
pekerjaan sehari-hari.
2. CV. GIBRAN MEDICA UTAMA saat ini berada pada unit kegiatan Pelayanan
Kesehatan Kerja (PKK) di dalam perusahaan dengan respon time yang cepat dan
terus berkembang kedepan menjangkau pelayanan kegawat daruratan diseluruh
lingkungan perusahaan baik kegawatdaruratan kesehatan maupun kecelakaan kerja.
3. Pasien/korban adalah seorang atau lebih yang memerlukan pelayanan kesehatan
yang bersifat GAWAT-DARURAT (gawat = mengancam jiwa dan Darurat = perlu
pertolongan segera).
4. Pelayanan Kesehatan Kegawatdaruratan pra Rumah Sakit adalah pelayanan
kesehatan yang bersifat GAWAT-DARURAT yang dalam hal ini berupa Kecelakaan
Kerja, Pertolongan Pertama pada penyakit atau kesehatan pekerja yang bersifat
Gawat Darurat sebelum dirujuk ke Rumah Sakit.

BAB II
Pasal 2
RUANG LINGKUP
1. Ruang lingkup kerjasama adalah PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
mengikatkan diri untuk memberikan pelayanan kesehatan terbatas untuk memenuhi
kebutuhan dan hak masyarakat khususnya penggunaan mobil ambulans dalam
penanganan Pelayanan Kesehatan atau Kecelakaan Akibat Kerja, Pertolongan
Pertama pada penyakit yang bersifat Gawat Darurat saat bekerja sebelum dirujuk ke
Rumah Sakit.
2. Ruang lingkup kegiatan PIHAK KEDUA selaku pemilik mobil Ambulans
membantu PIHAK PERTAMA dalam melaksanakan kegiatan Sistem
penanggulangan atau pertolongan pertama Gawat Darurat pada tenaga kerja Pra
Rumah Sakit.

Pasal 3
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud dan tujuan diadakan kerjasama adalah dalam rangka penggunaan mobil
ambulans ...... guna memperlancar/mempermudah pelayanan kesehatan dan
kelekaan kerja yang bersifat gawat darurat kepada para pekerja dengan saling
menguntungkan Kedua Belah Pihak.
2. Maksud perjanjian kerja sama (PKS) ini adalah untuk melaksanakan
kegiatan sistem penggulangan gawat darurat rujukan Pra Rumah Sakit.
3. Tujuan perjanjian kerja sama ini adalah menetapkan syarat dan ketentuan
untuk diberlakukan terhadap PIHAK KEDUA selaku pemilik mobil ambulans,
dalam membantu PIHAK PERTAMA untuk menjamin agar kegiatan sistem
 penggulangan gawat darurat rujukan Pra Rumah Sakit dapat dilaksanakan secara
lancar, professional, tepat waktu dan dapat dipertanggungjawabkan, serta
menerapkan prinsip “kebijakan-kebijakan PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
serta peraturan perundang–undangan yang berlaku.

BAB III
HAK DAN KEWAJIBAN
Pasal 4
Hak
(1) PIHAK PERTAMA mempunyai hak sebagai berikut:
a. Menentukan pasien yang akan ditangani sesuai dengan keadaan pasien
b. Menghubungi PIHAK KEDUA jika terjadi kegawatdaruratan medis dan
kecelakaan kerja baik yang menimpa satu (1) atau dua (2) orang atau lebih yang
mana ke semua korban memerlukan penggunaan mobil ambulans beserta
kelengkapannya
c. Meninjau kembali perjanjian kerjasama ini, apabila ternyata PIHAK KEDUA
malalaikan kewajibannya.
(2) PIHAK KEDUA mempunyai hak sebagai berikut:
a. Mendapatkan jasa medis sebesar Rp. ......................... per-penjemputan pasien
yang ditangani oleh ambulans RS ........, sesuai dengan nominal klaim
yang diajukan CV. GIBRAN MEDICA UTAMA kepada RS ....
b. Meninjau kembali perjanjian kerjasama ini, apabila ternyata PIHAK
PERTAMA melalaikan kewajibannya.

Pasal 5
Kewajiban
(1) PIHAK PERTAMA mempunyai kewajiban sebagai berikut:
a. Melakukan komunikasi melalui telepon ke RS ... bahwa akan melakukan
rujukan dengan kasus baik Kesehatan pekerja atau kelekaaan kerja yang bersifat
Gawat Darurat yan akan di bawa ambulans ke RS ......
b. Membuat laporan pertanggungjawaban klaim dan memberikan klaim kepada
RS .... dengan sejumlah pasien yang telah ditangani oleh ambulans RS ... setiap
bulan.
 c. Menghormati semua ketentuan-ketentuan yang berlaku dalam isi perjanjian
kerjasama.
(2) PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban sebagai berikut:
a. Memberikan pelayanan mobil ambulans jika sewaktu - waktu dihubungi oleh
PIHAK PERTAMA
b. Merujuk pasien ke Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) atau Rumah Sakit
Swasta Lainnya, kecuali :
1) Kondisi pasien menurut dokter klinik perusahaan dikategorikan dalam
kondisi yang membutuhkan perawatan dan serta peralatan yang lengkap dan
dalam kondisi segera (CITO)
2) Atas Permintaasn Pasien (APS) di rujuk ke Rumah Sakit setempat
c. Menghormati semua ketentuan-ketentuan yang berlaku dalam isi perjanjian
kerjasama ini;

BAB IV
PASAL 6
KOMUNIKASI/KORESPONDENSI
(1) Segala bentuk komunikasi, konfirmasi dan permintaan dalam hubungan dengan
perjanjian ini dapat dilakukan secara tertulis maupun lisan (melalui telepon), apabila
tertulis harus ditanda tangani oleh pihak yang berwenang, selanjutnya disampaikan ke
alamat dibawah ini:
a. CV. GIBRAN MEDICA UTAMA
Jln. Tropodo 2 Ruko TWT M-12
Telp Kantor. (031) 8683345
Bpk Agung 082234515657
b. RS ..............................., contact person :
Bpk/Ibu .........
(2) Semua pemberitahuan dari masing-masing pihak berlaku efektif setelah diterima
oleh para Pihak.

Pasal 8
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
Perjanjian ini berlaku untuk masa 1 (satu) Tahun, terhitung sejak
Tanggal .............................................................. dan dapat diperpanjang kembali untuk
Tahun berikutnya dengan isi perjanjian dan masa perjanjian sesuai dengan kesepakatan
Kedua Belah Pihak.

Pasal 9
PENGAKHIRAN PERJANJIAN
(1) Dengan berakhirnya masa perjanjian maka secara otomatis perjanjian kerjasama ini
telah selesai dengan sendirinya, kecuali dilakukan perpanjangan dengan kesepakatan
Kedua Belah Pihak.
(2) Pemutusan perjanjian kerjasama dapat dilakukan secara sepihak apabila salah satu
pihak melakukan hal-hal yang melanggar atau tidak sesuai dengan ketentuan-
ketentuan yang tercantum dalam perjanjian.
(3) Dengan berakhirnya perjanjian kerjasama ini, maka segala kewajiban yang belum
pihak tetap terikat sampai kewajiban dimaksud diselesaikan.

Pasal 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan segala permasalahan / perselisihan / silang
pendapat yang timbul dari Perjanjian Kerjasama ini melalui cara musyawarah.

Pasal 11
LAIN – LAIN
Judul pada setiap pasal dalam perjanjian kerjasama ini dicantumkan hanya untuk
memudahkan PARA PIHAK dalam perjanjian kerjasama ini, oleh karenanya judul
tersebut tidak mempengaruhi arti atau memberikan interpretasi apapun atas ketentuan –
ketentuan dalam perjanjian kerjasama ini.

Pasal 12
PENUTUP
Demikianlah PARA PIHAK dalam perjanjian ini menandatangani perjanjian kerja sama
ini pada hari dan tanggal tersebut diatas.