Kasus Gawat Darurat

Seorang perempuan 34 tahun datang dengan keluhan nyeri pada kedua pipi sejak 3 bulan
yang lalu serta terasa lebih berat saat menundukan kepala. Pasien juga mengeluhkan hidung
tersumbat terus menerus dan semakin meningkat pada kedua sisi dalam 3 bulan ini . Hidung
berarir juga dirasakan sejak kecil, encer , jernih dan munculnya hilang timbul lalu berubah
menjadi kekuningan, dan lebih kental pada kedua sisihidung sejak bulan yang lalu. Pasien juga
merasakan ada lendir yang mengalir dari hidung ke tenggorok dan penciuman dirasakan
berkurang.

Pasien juga mengeluhkan sakit kepala. pasien riwayat bersin-bersin berulang >5x, hidung
gatal, dan mata berair saat terpapar dengan suhu dingin dan debu. Anak pasien juga memiliki
alergi terhadap debu dan suhu dingin.

ANALISA KASUS
Identitas Pasien
Pada pengkajian diperoleh data :Identitas pasien.

Nama/ Inisial : ny, x

Umur : 34 tahun
Agama : Islam
Alamat : Limo, Depok
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Nomor Rekam Medik 346043

Penanggung jawab : Tn.A
Umur : 35 tahun (Suami)
Agama : Islam
ASUHAN KEPERAWATAN

DATA FOKUS
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1. Klien mengatakan hidung terasa tersumbat

1. Terlihat ada cairan keluar dari hidung klien
terus menerus
2. Klien terilihat meringis
2. Klien mengatakan hidung tersumbat semakin
3. Klien terlihat gelisah
meningkat dalam 3 bulan ini
4. Kesadaran klien compos mentis
3. Klien mengatakan hidung berair sejak kecil
5. TTV :
4. Klien mengatakan ada lender yang mengalir
TD : 130/90 mmHg
dari hidung ke tenggorok dan penciuman
N : 102X/mnt
dirasakan berkurang
RR : 20 x/mnt
5. Klien mengatakan hidung gatal-gatal
S : 37,8 0C
6. Klien mengatakan sakit di kedua pipi
7. Klien mengatakan merasa sakit kepala
ANALISA DATA
No Data Fokus Masalah Etiologi
1. DS: Ketidakefektifan bersihan jalan Benda asing dalam jalan
napas napas
1. Klien mengatakan hidung terasa tersumbat terus
(Kode dx 00081, domain 11,
menerus
hal. 384)
2. Klien mengatakan hidung tersumbat semakin
meningkat dalam 3 bulan ini
3. Klien mengatakan hidung berair sejak kecil
4. Klien mengatakan ada lender yang mengalir dari
hidung ke tenggorok dan penciuman dirasakan
berkurang
5. Klien mengatakan hidung gatal-gatal

DO :

6. Terlihat ada cairan keluar dari hidung klien

7. Klien terilihat meringis
8. Klien terlihat gelisah
9. Kesadaran klien compos mentis
10. TTV :
TD : 130/90 mmHg
N : 102X/mnt
RR : 20 x/mnt
 S : 37,8 0C

2. DS: Nyeri akut Agen cedera biologis

1. Klien mengatakan sakit di kedua pipi

2. Klien mengatakan merasa sakit kepala

DO:

11. Klien terlihat meringis

12. Klien terlihat gelisah
13. Kesadaran klien compos mentis
14. TTV :
TD : 130/90 mmHg
N : 102X/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 37,8 0C

3. 2.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d benda asing dalam jalan napas.
2. Nyeri akut b.d agen cedera biologis
3.

INTERVENSI
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Ketidakefektifan bersihan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 6364 – Hal 453] Triase: Unit gawat darurat (NIC,
2016).
jalan napas b.d benda asing diharapkan masalah ketidakefektifan pola
1. Monitor pernapasan dan sirkulasi.
dalam jalan napas napas dapat teratasi dengan criteria hasil: 2. Lakukan intervensi krisis yang sesuai.
3. Monitor tanda-tanda vital.
(NOC)
4. Lakukan pemeriksaan fisik yang relevan
Status pernafasan (0415) hal 556 dengan keluhan utama.
5. Dapatkan riwayat medis yang bersangkutan.
1. Frekuensi pernafasan skala 5
6. Identifikasi obat-obatan saat ini.
2. Irama pernafasan skala 5 7. Klasifikasikan menurut ke-akut-an kondisi
klien.
3. Kedalaman inspirasi skala 5
8. Mintakan tes diagnostik yang sesuai.
4. Suara auskultasi nafas skala 5
[6680 – Hal. 237] Monitor tanda-tanda vital (NIC,
5. Penggunaan alat bantu nafas skala 5
2016).
6. Restraksi dinding dada skala 5 1. Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status
pernapasan.
7. Suara nafas tambahan skala 5
2. Monitor keberadaan dan kualitas nadi.
8. Tanda-tanda vital skala 5 3. Monitor irama dan laju pernapasan.
4. Monitor suara paru-paru.
 5. Monitor oksimetri nadi.
6. Monitor pola pernapasa abnormal.
7. Monitor warna kulit, suhu, dan kelembapan.

Monitor pernafasan (3350) hal 236

1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman, dan
kesulitan bernafas
2. Catat pergerakan dada, ketidaksimetrisan.
Penggunaan otot bantu nafas, dan retraksi
dinding dada
3. Monitor suara nafas tambahan spt mengorok
atau mengi
4. Monitor pola nafas (bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, dll)
5. Monitor saturasi oksigen
6. Kelola pemberian bronkodilator sesuai
indikasi
7. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
8. Monitor keluhan sesak nafas pasien
9. Berikan bantuan terapi nafas jika diperlukan
10. Monitor TTV klien
11. Monitor sianosis sentral dan perifer
Nyeri akut b.d agen cedera 1605 – Hal. 247] Kontrol nyeri (NOC, 6364 – Hal 453] Triase: Unit gawat darurat (NIC,
2016).
biologis
1. Mengenali kapan terjadinya nyeri.
2. Menggambarkan faktor penyebab.
3. Melaporkan nyeri yang terkontrol.
[2102 – Hal. 577] Tingkat nyeri (NOC,
2016).
1. Nyeri yang dilaporkan.
2. Panjangnya episode nyeri.
3. Ekspresi nyeri wajah.
4. Agitasi.
5. Mengeluarkan keringat.
6. Ketegangan otot.
7. Mual.
[0802 – Hal. 563] Tanda-tanda vital (NOC,
2016).
1. Suhu tubuh.
2. Denyut jantung apical.
3. Irama jantung apical.
4. Denyut nadi radial.
5. Tinkat pernapasan.
6. Irama pernapasan.
7. Tekanan darah sistolik.
8. Tekanan darah diastolik.
2016).
9. Monitor pernapasan dan sirkulasi.
10. Lakukan intervensi krisis yang sesuai.
11. Monitor tanda-tanda vital.
12. Lakukan pemeriksaan fisik yang relevan
dengan keluhan utama.
13. Dapatkan riwayat medis yang bersangkutan.
14. Identifikasi obat-obatan saat ini.
15. Klasifikasikan menurut ke-akut-an kondisi
klien.
16. Mintakan tes diagnostik yang sesuai.
[6680 – Hal. 237] Monitor tanda-tanda vital (NIC,
2016).
8. Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status
pernapasan.
9. Monitor keberadaan dan kualitas nadi.
10. Monitor irama dan laju pernapasan.
11. Monitor suara paru-paru.
12. Monitor oksimetri nadi.
13. Monitor pola pernapasa abnormal.
14. Monitor warna kulit, suhu, dan kelembapan.
[1400 – Hal. 198] Manajemen nyeri (NIC, 2016).
1. Lakukan pengkajian nyeri komperhensif yang
meliputi lokasi, karakteristik, onset/durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya
nyeri, dan faktor pencetus.
2. Observasi adanya petunjuk nonverbal terkait
nyeri.
3. Pastikan perawatan analgesik bagi klien
dilakukan.