Anda di halaman 1dari 17

LAPORAN PENDAHULUAN

DYPSNEA ( SESAK NAFAS )

A. DEFINISI

Dyspnea atau sesak nafas adalah perasaan sulit bernapas yang terjadi ketika
melakukan aktivitas fisik. Sesak napas merupakan gejala dari beberapa penyakit dan dapat
bersifat akut atau kronis. Sesak napas dikenal juga dengan istilah “Shortness Of Breath”.
Dyspnea atau sesak nafas di bedakan menjadi 2 yaitu :
1. Dyspnea akut dengan awal yang tiba-tiba merupakan penyebab umum kunjungan ke ruang
gawat darurat. Penyebab dyspnea akut diantaranya penyakit pernapasan (paru-paru dan
pernapasan), penyakit jantung atau trauma dada.
2. Dyspnea kronis (menahun) dapat disebabkan oleh asma, Penyakit Paru Obstruktif Kronis
(PPOK), emfisema, inflamasi paru-paru, tumor, kelainan pita suara.

B. ETIOLOGI
Dispnea atau sesak napas bisa terjadi dari berbagai mekanisme seperti jika ruang
fisiologi meningkat maka akan dapat menyebab kan gangguan pada pertukaran gas antara O2
dan CO2 sehingga menyebabkan kebutuhan ventilasi makin meningkat sehingga terjadi sesak
napas. Pada orang normal ruang mati ini hanya berjumlah sedikit dan tidak terlalu penting,
namun pada orang dalam keadaan patologis pada saluran pernapasn maka ruang mati akan
meningkat.
Begitu juga jika terjadi peningkatan tahanan jalan napas maka pertukaran gas juga akan
terganggu dan juga dapat menebab kan dispnea.
Dispnea juga dapat terjadi pada orang yang mengalami penurunan terhadap compliance
paru, semakin rendah kemampuan terhadap compliance paru maka makinbesar gradien
tekanan transmural yang harusdibentuk selama inspirasi untuk menghasilkan pengembangan
paru yang normal. Penyebab menurunnya compliance paru bisa bermacam salah satu nya
adalah digantinya jaringan paru dengan jaringan ikat fibrosa akibat inhalasi asbston atau
iritan yang sama.

C. MANIFESTASI KLINIK

Dispnea atau sesak napas adalah perasaan sulit bernapas ditandai dengan napas yang
pendek dan penggunaan otot bantu pernapasan. Dispnea dapat ditemukan pada penyakit
kardiovaskular, emboli paru, penyakit paru interstisial atau alveolar, gangguan dinding dada,
penyakit obstruktif paru (emfisema, bronkitis, asma), kecemasan (Price dan Wilson, 2006).
paru tidak sensitif terhadap nyeri, dan sebagian besar penyakit paru tidak
menyebabkan nyeri. Pleura parietalis bersifat sensitif, dan penyakit peradangan pada pleura
parietalis menimbulkan nyeri dada. Batuk adalah gejala umum penyakit pernapasan, hal ini
disebabkan oleh Stimulasi refleks batuk oleh benda asing yang masuk ke dalam larink,
Akumulasi sekret pada saluran pernapasan bawah. Bronkitis kronik, asma, tuberkulosis, dan
pneumonia merupakan penyakit dengan gejala batuk yang mencolok (Chandrasoma, 2006).
Pemeriksaan sputum/ dahak sangat berguna untuk mengevaluasi penyakit paru. Sediaan
apusan gram dan biakan sputum berguna untuk menilai adanya infeksi. Pemeriksaan sitologi
untuk sel-sel ganas. Selain itu, dari warna, volum, konsistensi, dan sumber sputum dapat
diidentifikasi jenis penyakitnya.
Hemoptisis adalah batuk darah atau sputum dengan sedikit darah. Hemoptisis
berulang biasanya terdapat pada bronkitis akut atau kronik, pneumonia, karsinoma
bronkogenik, tuberkulosis, bronkiektasis, dan emboli paru.
Jari tabuh adalah perubahan bentuk normal falanx distal dan kuku tangan dan kaki,
ditandai dengan kehilangan sudut kuku, rasa halus berongga pada dasar kuku, dan ujung jari
menjadi besar. Tanda ini ditemukan pada tuberkulosis, abses paru, kanker paru, penyakit
kardiovaskuler, penyakit hati kronik, atau saluran pencernaan. Sianosis adalah berubahnya
warna kulit menjadi kebiruan akibat meningkatnya jumlah Hb terreduksi dalam kapiler (Price
dan Wilson, 2006).
Ronki basah berupa suara napas diskontinu/ intermiten, nonmusikal, dan pendek,
yang merupakan petunjuk adanya peningkatan sekresi di saluran napas besar. Terdapat pada
pneumonia, fibrosis, gagal jantung, bronkitis, bronkiektasis. Wheezing/ mengik berupa suara
kontinu, musikal, nada tinggi, durasi panjang. Wheezing dapat terjadi bila aliran udara secara
cepat melewati saluran napas yang mendatar/ menyempit. Ditemukan pada asma, bronkitis
kronik, CPOD, penyakit jantung. Stridor adalah wheezing yang terdengar saat inspirasi dan
menyeluruh. Terdengar lebih keras di leher dibanding di dinding dada. Ini menandakan
obstruksi parsial pada larink atau trakea. Pleural rub adalah suara akibat pleura yang
inflamasi. Suara mirip ronki basah kasar dan banyak (Reviono, dkk, 2008).
D. PATOFISIOLOGI

Inflamasi yang menyebar pada hepar (hepatitis) dapat disebabkan oleh infeksi virus
dan oleh reaksi toksik terhadap obat-obatan dan bahan-bahan kimia.Unit fungsional dasar
dari hepar disebut lobul dan unit ini unik karena memiliki suplai darah sendiri.Sering dengan
berkembangnya inflamasi pada hepar, pola normal pada hepar terganggu.Gangguan terhadap
suplai darah normal pada sel-sel hepar ini menyebabkan nekrosis dan kerusakan sel-sel
hepar.Setelah lewat masanya, sel-sel hepar yang menjadi rusak dibuang dari tubuh oleh
respon sistem imun dan digantikan oleh sel-sel hepar baru yang sehat.Oleh karenanya,
sebagian besar klien yang mengalami hepatitis sembuh dengan fungsi hepar normal.
Inflamasi pada hepar karena invasi virus akan menyebabkan peningkatan suhu badan
dan peregangan kapsula hati yang memicu timbulnya perasaan tidak nyaman pada perut
kuadran kanan atas. Hal ini dimanifestasikan dengan adanya rasa mual dan nyeri di ulu hati.
Timbulnya ikterus karena kerusakan sel parenkim hati.Walaupun jumlah billirubin
yang belum mengalami konjugasi masuk ke dalam hati tetap normal, tetapi karena adanya
kerusakan sel hati dan duktuli empedu intrahepatik, maka terjadi kesukaran pengangkutan
billirubin tersebut didalam hati.Selain itu juga terjadi kesulitan dalam hal
konjugasi.Akibatnya billirubin tidak sempurna dikeluarkan melalui duktus hepatikus, karena
terjadi retensi (akibat kerusakan sel ekskresi) dan regurgitasi pada duktuli, empedu belum
mengalami konjugasi (bilirubin indirek), maupun bilirubin yang sudah mengalami konjugasi
(bilirubin direk).Jadi ikterus yang timbul disini terutama disebabkan karena kesukaran dalam
pengangkutan, konjugasi dan eksresi bilirubin.
Tinja mengandung sedikit sterkobilin oleh karena itu tinja tampak pucat
(abolis).Karena bilirubin konjugasi larut dalam air, maka bilirubin dapat dieksresi ke dalam
kemih, sehingga menimbulkan bilirubin urine dan kemih berwarna gelap. Peningkatan kadar
bilirubin terkonjugasi dapat disertai peningkatan garam-garam empedu dalam darah yang
akan menimbulkan gatal-gatal pada ikterus.
E. Pathway

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan dengan memantau analisa gas


darah arteri dan pemeriksaan diagnostik foto thorak, EKG

G. TERAPI DAN PENGOBATAN

- Oksigenasi

H. ASUHAN KEPERAWATAN
I. PENGKAJIAN
1. Identitas
Mendapatkan data identitas pasien meliputi nama, umur, jenis kelamin,
pendidikan, pekerjaan, alamat, nomor registrasi, dan diagnosa medis.
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama: klien mengeluh sesak nafas, nyeri dada.
b. Riwayat penyakit sekarang: asma, CHF, AMI, ISPA.
c. Riwayat penyakit dahulu: pernah menderita asma, CHF, AMI, ISPA,
batuk.
d. Riwayat penyakit keluarga: mendapatkan data riwayat kesehatan
keluarga pasien
3. Pola kesehatan fungsional
Hal-hal yang dapat dikaji pada gangguan oksigenasi adalah :
a. Pola manajemen kesehatan-persepsi kesehatan
Bagaimana perilaku individu tersebut mengatasi masalah kesehatan ,
adanya faktor risiko sehubungan dengan kesehatan yang berkaitan
dengan oksigen.
b. Pola metabolik-nutrisi
Kebiasaan diit buruk seperti obesitas akan mempengaruhi oksigenasi
karena ekspansi paru menjadi pendek. Klien yang kurang gizi,
mengalami kelemahan otot pernafasan.
c. Pola eliminasi
Perubahan pola defekasi (darah pada feses, nyeri saat devekasi),
perubahan berkemih (perubahan warna, jumlah, ferkuensi)
d. Aktivitas-latihan
Adanya kelemahan atau keletihan, aktivitas yang mempengaruhi
kebutuhan oksigenasi seseorang. Aktivitas berlebih dibutuhkan
oksigen yang banyak. Orang yang biasa olahraga, memiliki
peningkatan aktivitas metabolisme tubuh dan kebutuhan oksigen.
e. Pola istirahat-tidur
Adanya gangguan oksigenasi menyebabkan perubahan pola istirahat.
f. Pola persepsi-kognitif
Rasa kecap lidah berfungsi atau tidak, gambaran indera pasien
terganggu atau tidak, penggunaaan alat bantu dalam penginderaan
pasien.
g. Pola konsep diri-persepsi diri
Keadaan social yang mempengaruhi oksigenasi seseorang (pekerjaan,
situasi keluarga, kelompok sosial), penilaian terhadap diri sendiri
(gemuk/ kurus).
h. Pola hubungan dan peran
Kebiasaan berkumpul dengan orang-orang terdekat yang memiliki
kebiasaan merokok sehingga mengganggu oksigenasi seseorang.
i. Pola reproduksi-seksual
Perilaku seksual setelah terjadi gangguan oksigenasi dikaji
j. Pola toleransi koping-stress
Adanya stress yang memengaruhi status oksigenasi pasien.
k. Keyakinan dan nilai
Status ekonomi dan budaya yang mempengaruhi oksigenasi, adanya
pantangan atau larangan minuman tertentu dalam agama pasien.
4. Pemeriksaan fisik
a. Kesadaran: kesadaran menurun
b. TTV: peningkatan frekuensi pernafasan, suhu tinggi
c. Head to toe
1) Mata: Konjungtiva pucat (karena anemia), konjungtiva sianosis
(karena hipoksemia), konjungtiva terdapat petechie ( karena emboli
atau endokarditis)
2) Mulut dan bibir: Membran mukosa sianosis, bernafas dengan
mengerutkan mulut
3) Hidung : Pernafasan dengan cuping hidung
4) Dada: Retraksi otot bantu nafas, pergerakan tidak simetris antara dada
kanan dan kiri, suara nafas tidak normal.
5) Pola pernafasan: pernafasan normal (apneu), pernafasan cepat
(tacypnea), pernafasan lambat (bradypnea)
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa yang mungkin muncul pada klien dengan gangguan oksigenasi


adalah:
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan produksi mukus
banyak.
b. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hipoventilasi atau
hiperventilasi
c. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan
perfusi ventilasi.
III. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
DX
I Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 a. Manajemen Jalan Napas
1) Buka jalan napas pasien 1. Ventilasi maksimal
jam, klien dapat mencapai bersihan jalan napas yang
2) Posisikan pasien untuk
membuka area atelectasis.
efektif, dengan kriteria hasil:
memaksimalkan 2. Posisi membantu
Respiratory Status: Airway patency ventilasi. memaksimalkan ekspansi paru
3) Identifikasi Pasien
Tujuan dan menurunkan upaya
No Indikator Awal
1 2 3 4 5 untuk perlunya
pernafasan.
1. Pengeluaran 2 √ pemasangan alat jalan 3. Mencegah
sputum pada napas buatan obstruksi/aspirasi.
jalan napas 4) Keluarkan secret 4. Penurunan bunyi nafas
2. Irama napas 2 √ dengan suction dapat menunjukan atelektasis.
sesuai yang 5) Auskultasi suara napas,
Ronki menunjukan akumulasi
diharapkan catat bila ada suara
secret/ketidakmampuan untuk
3. Frekuensi 2 √ napas tambahan
membersihkan jalan nafas
pernapasan 6) Monitor rata-rata
yang dapat menimbulkan
sesuai yang respirasi setiap
penggunaan otot aksesoris
diharapkan pergantian shift dan
pernafasan dan peningkatan
setelah dilakuakan
Keterangan: kerja pernafasan.
1. Keluhan ekstrim tidakan suction
2. Keluhan berat b. Suksion Jalan Napas
3. Keluhan sedang 1) Auskultasi jalan napas 1. Mencegah
4. Keluhan ringan
sebelum dan sesudah obstruksi/aspirasi. Penghisapan
5. Tidak ada keluhan
suction dapat diperlukan bila pasien
2) Informasikan keluarga
tidak mampu mengeluarkan
tentang prosedur
secret.
suction 2. Penurunan bunyi nafas dapat
3) Berikan O2 dengan
menunjukan atelektasis.
menggunakan nasal 3.Ventilasi maksimal membuka
untuk memfasilitasi area atelektasis dan
suksion nasotrakheal meningkatkan gerakan secret
4) Hentikan suksion dan
kedalam jalan nafas besar
berikan oksigen bila
untuk dikeluarkan.
Pasien menunjukkan 4.Mencegah pengeringan
bradikardi peningkatan mukosa, membantu
saturasi oksigen pengenceran sekret
5) Atur intake untuk
6. Pemasukan tinggi cairan
cairan mengoptimalkan
membantu untuk
keseimbangan.
6) Jelaskan pada pasien mengencerkan sekret,
dan keluarga tentang membuatnya mudah
penggunaan peralatan : dikeluarkan.
O2, Suction, Inhalasi.

II Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 a. Manajemen Jalan Napas Airway management
1) Buka jalan napas 1) Pengkajian merupakan
jam, klien dapat mencapai napas efektif, dengan
Pasien dasar dan data dasar
kriteria hasil:
2) Posisikan Pasien untuk
berkelanjutan untuk memantau
Respiratory Status: Ventilation memaksimalkan
perubahan dan mengevaluasi
Tujuan ventilasi.
No Indikator Awal intervensi.
1 2 3 4 5 3) Identifikasi Pasien
2) Memposisikan pasien
1. Auskultasi 2 √ untuk perlunya
semi fowler supaya dapat
suara napas pemasangan alat jalan
bernafas optimal.
sesuai napas buatan 3) Deteksi terhadap
2. Bernapas 2 √ 4) Keluarkan secret
pertukaran gas dan bunyi
mudah dengan suction
3. Tidak 2 √ tambahan serta kesulitan
5) Auskultasi suara napas,
didapatkan bernafas (ada tidaknya
catat bila ada suara
penggunaan dispneu) untuk memonitor
napas tambahan
otot tambahan 6) Monitor penggunaan intervensi.
4) Dapat
otot bantu pernapasan
Vital sign Status 7) Monitor rata-rata memperbaiki/mencegah
Tujuan respirasi setiap memburuknya hipoksia
No Indikator Awal 5) Memberikan rasa
1 2 3 4 5 pergantian shift dan
nyamandan mempermudah
setelah dilakuakan
1. Tanda Tanda 2 √ tidakan suction pernapasan
6) Deteksi status respirasi
vital dalam
rentang normal
Vital sign monitoring
(tekanan darah,
Vital sign monitoring 1) Manifestasi distres
nadi, 1) Observasi adanya tanda
pernapasan tergantung
pernafasan) tanda hipoventilasi
pada/indikasi derajat
Keterangan: 2) Monitor adanya
1. Keluhan ekstrim keterlibatan paru dan status
kecemasan pasien
2. Keluhan berat kesehatan umum
3. Keluhan sedang terhadap oksigenasi
2) Takikardia biasanya
4. Keluhan ringan 3) Monitor vital sign
5. Tidak ada keluhan 4) Informasikan pada ada sebagai akibat
pasien dan keluarga demam/dehidrasi tetapi dapat
tentang tehnik relaksasi sebagai respons terhadap
untuk memperbaiki hipoksemia
3) Selama periode waktu
pola nafas.
5) Ajarkan bagaimana ini, potensial komplikasi fatal
batuk efektif (hipotensi/syok) dapat terjadi.
6) Monitor pola nafas 4) Perubahan frekuensi
jantung atau TD menunjukkan
bahwa pasien mengalami
pasien mengalami nyeri,
khusunya bila alasan lain untuk
perubahan tanda vital telah
terlihat.
III Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x
1) Posisikan pasien untuk
24 jam kerusakan pertukaran pasien teratasi dengan 1. Ventilasi maksimal
memaksimalkan
kriteria hasil: membuka area atelectasis.
Respiratory Status : Gas exchange ventilasi
2. Posisi membantu
Keseimbangan asam Basa, Elektrolit 2) Pasang mayo bila perlu
Respiratory Status : ventilation 3) Lakukan fisioterapi memaksimalkan ekspansi paru
Vital Sign Status
dada jika perlu dan menurunkan upaya
Tujuan 4) Keluarkan sekret
No Indikator Awal pernafasan.
1 2 3 4 5 dengan batuk atau
1. Mendemonstrasi 2 √ 3.Mencegah obstruksi/aspirasi.
suction
kan peningkatan 4. Penurunan bunyi nafas dapat
5) Auskultasi suara nafas,
ventilasi dan menunjukan atelektasis. Ronki
catat adanya suara
oksigenasi yang menunjukan akumulasi
tambahan
adekuat 6) Atur intake untuk secret/ketidakmampuan untuk
2. Memelihara 2 √ cairan mengoptimalkan membersihkan jalan nafas yang
kebersihan paru keseimbangan. dapat menimbulkan
paru dan bebas 7) Monitor respirasi dan
penggunaan otot aksesoris
dari tanda tanda status O2
pernafasan dan peningkatan
8) Catat pergerakan
distress kerja pernafasan.
dada,amati
pernafasan 5. Pemasukan cairan yang
kesimetrisan,
banyak membantu
3. Mendemonstrasi 2 √ penggunaan otot mengencerkan sekret,
kan batuk efektif tambahan, retraksi otot membuatnya mudah
dan suara nafas supraclavicular dan dikeluarkan.
yang bersih, intercostal
9) Monitor suara nafas,
tidak ada
seperti dengkur
sianosis dan
10) Monitor pola nafas :
dyspneu
bradipena, takipenia,
(mampu
kussmaul,
mengeluarkan
hiperventilasi, cheyne
sputum, mampu
stokes, biot
bernafas dengan 11) Auskultasi suara nafas,
mudah, tidak catat area penurunan /
ada pursed lips) tidak adanya ventilasi
4. AGD dalam 2 √ dan suara tambahan
batas normal 12) Monitor TTV, AGD,
5. Status 2 √ elektrolit dan ststus
neurologis mental
dalam batas 13) Observasi sianosis
normal khususnya membran
Keterangan: mukosa
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
IV. EVALUASI
Pada tahap akhir dari proses keperawatan adalah mengevaluasi respon pasien
terhadap yang diberikan untuk memastikan bahwa hasil yang di berikan untuk
memastikan bahwa hasil yang diharapkan telah dicapai. Evaluasi yang merupakan
proses terus menerus, diperlukan untuk menentukan seberapa baik rencana
perawatan yang dilaksanakan.
Evaluasi merupakan proses yang interaktif dan kontinu, karena setiap
tindakan keperawatan dilakukan, respon pasien di catat dan evaluasi dalam
hubungannya dengan hasil yang di harapkan kemudian berdasarkan respon pasien,
revisi intervensi keperawatan/hasil pasien yang mungkin diperlukan. Pada tahap
evaluasi mengacu pada tujuanyang telah ditetapkan.
DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. (2002). Keperawatan medikal bedah.Jakarta: EGC.

Harahap. (2005). Oksigenasi dalam suatu asuhan keperawatan. Jurnal


Keperwatan Rufaidah Sumatera Utara Volume 1 hal 1-7. Medan: USU.

Johnson, Meridian Maas, & Sue Moorhead. (2000). Nursing outcome


classification (NOC). Philadelphia: Mosby.

McCloskey & Gloria M Bulechek. (1996). Nursing intervention classification


(NIC). USA:Mosby.

Muttaqin. (2005). Asuhan keperawatan klien dengan gangguan pernafasan.


Salemba Medika: Jakarta.

NANDA. (2012). NANDA Internasional: Diagnosis keperawatan definisi dan


klasifikasi. Jakarta: EGC.

Wartonah & Tarwoto. 2003. Kebutuhan dasar manusia & proses keperawatan.
Jakarta: Salemba Medika