SURAT KUASA

Yang Bertanda Tangan dibawah ini saya :

Nama :

Tempat & Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Pekerjaan :

NIK :

Alamat :

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama :

Tempat & Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Pekerjaan :

NIK :

Alamat :

Surat Kuasa ini diberikan kepada penerima kuasa penjamin kendaraan bermotor :

No. Plat Kendaraan :

Jenis Kendaraan :

Warna :

Model :

Tahun Pembuatan :

No. Rangka :

No. Mesin :

No. BPKB :

Merk dan Type :

Demikian surat kuasa ini diberikan kepada penerima kuasa digunakan seperlunya.

Pontianak, 2018

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa