Anda di halaman 1dari 24

5.

3 Fibrinolisis dan Strategi Intervensi Farmakoinvasif

5.3.1 Keuntungan dan indikasi dari fibrinolisis

Terapi fibrinolitik adalah strategi reperfusi yang penting dalam pengaturan di mana PCI
primer tidak dapat ditawarkan secara tepat waktu, dan mencegah 30 kematian dini per 1000
pasien yang diobati dalam waktu 6 jam setelah gejala awal.220 Manfaat absolut terbesar
terlihat di antara pasien dengan risiko tertinggi, termasuk orang tua, dan ketika perawatan
ditawarkan <2 jam setelah onset gejala.138.221 Terapi fibrinolitik direkomendasikan dalam 12
jam onset gejala jika PCI primer tidak bisa dilakukan dalam 120 menit dari diagnosis STEMI
(lihat Gambar 3) dan tidak ada kontraindikasi. Kemudian pasien menampilkan (terutama
setelah 3 jam), 98.120.121 pertimbangan harus diberikan lebih banyak untuk mentransfer untuk
PCI primer (sebagai lawan administrasi terapi fibrinolitik) karena kemanjuran dan manfaat
klinis penurunan fibrinolisis sebagai waktu dari meningkatnya onset gejala .120
Kontraindikasi untuk pengobatan fibrinolitik, penting untuk mempertimbangkan
penghematan hidup yang potensial, efek fibrinolisis terhadap efek samping yang berpotensi
mengancam jiwa, dengan mempertimbangkan pilihan pengobatan alternatif seperti
penundaan PCI primer..

Dosis agen fibrinolitik dan terapi antitrombotik tercantum dalam Tabel 7.


2.3.2 Fibrinolisis pra-rumah sakit
Dalam meta-analisis dari enam percobaan acak (n = 6434), pra-rumah sakit fibrinolisis
mengurangi mortalitas dini sebesar 17% dibandingkan dengan di rumah sakit, fibrinolisis 123
terutama ketika diberikan dalam 2 jam pertama gejala.138 Ini dan data yang lebih baru
mendukung inisiasi pengobatan fibrinolitik pra-rumah sakit ketika strategi reperfusi
diindikasikan.97,99,100,237 Percobaan STREAM menunjukkan bahwa fibrinolisis pra-rumah
sakit diikuti oleh strategi PCI awal dikaitkan dengan yang serupa hasil sebagai transfer untuk
PCI primer pada pasien STEMI yang muncul dalam 3 jam setelah gejala yang tidak bisa
menjalani PCI primer dalam 1 jam setelah FMC.121,238 Jika staf terlatih atau paramedis
mampu menganalisis onsite ECG atau mengirimkan ECG ke rumah sakit untuk interpretasi,
ini di rekomendasikan untuk menginisiasikan pengaturan terapi fibrinolitik dengan 10 menit
dari diagnosis STEMI.

5.3.3 Angiografi dan intervensi koroner perkutan setelah fibrinolisis (farmakoinvasive


strategi)
Setelah memulai terapi litik, dianjurkan untuk mentransfer pasien ke pusat PCI (Gambar 3).
Dalam kasus fibrinolisis yang gagal, atau jika ada bukti reoklusi atau reinfarction dengan
kekambuhan.
Peningkatan segmen ST, angiografi segera, dan PCI penyelamatan diindikasikan.124 Dalam
pengaturan ini, re-administrasi fibrinolisis belum terbukti bermanfaat dan harus dihalangi.124
Sekalipun demikian kemungkinan fibrinolisis akan berhasil (resolusi segmen ST > 50% pada
60–90 menit; aritmia reperfusi yang khas; dan menghilang nyeri dada), strategi angiografi
awal rutin dianjurkan jika tidak ada kontraindikasi. Beberapa percobaan acak 126–128,234,239,240
dan meta-analyses 129,130 telah menunjukkan angiografi rutin lebih awal dengan PCI
berikutnya (jika diperlukan) setelah fibrinolisis mengurangi tingkat reinfarction dan iskemia
rekuren dibandingkan dengan strategi ‘penantian waspada’, di mana angiografi dan
revaskularisasi hanya diindikasikan pada pasien dengan spontan atau menginduksi iskemia
berat atau disfungsi LV, atau pada mereka dengan tes iskemik rawat jalan positif. Manfaat
PCI rutin awal setelah fibrinolisis terlihat tanpa adanya peningkatan risiko efek samping
(stroke atau pendarahan besar), dan di seluruh sub kelompok pasien.241 Dengan demikian,
angiografi awal dengan PCI berikutnya jika diindikasikan adalah standar perawatan yang
direkomendasikan setelah fibrinolisis yang sukses (lihat Gambar 3). Masalah krusial adalah
waktu tunda yang optimal antara keberhasilan lisis dan PCI; ada variasi yang lebar dalam
percobaan, dari median 1.3 jam dalam Gabungan Angioplasty dan Intervensi Farmakologis
versus Thrombolytics Alone in Acute Myocardial Infarction (CAPITAL AMI)
Percobaan 240 hingga 17 jam di Grupo de An alisis de la Cardiopat ıa Isque´mica
Aguda (GRACIA) -1 dan STREAM trials. Dalam level pasien yang dikumpulkan analisis
enam uji acak, angiografi awal (<2 jam) setelahnya fibrinolisis tidak terkait dengan
peningkatan risiko kematian 30 hari / reinfarction atau perdarahan besar di rumah sakit, dan
waktu yang lebih singkat dari onset gejala untuk angiografi (<4 jam) dikaitkan dengan
berkurang 30 hari dan 1 tahun kematian / reinfarction dan 30 hari iskemia berulang.125
Berdasarkan analisis ini, sebaik percobaan mempunyai keterlambatan median antara awal
lisis an angiografi dari 2-7 jam, time-window (mungkin artinya kayak golden period man
wkwkwk) dari 2-24 jam setelah rekomendasis lisis berhasil.

5.3.4 Perbandingan agen fibrinolitik


Suatu agen khusus fibrin harus lebih disukai.224 Berat bolus tunggal disesuaikan tenekteplase
aktivator plasminogen jaringan (TNK-tPA) setara dengan tPA yang dipercepat dalam
mengurangi 30 hari kematian, tetapi lebih aman dalam mencegah perdarahan non-serebral
dan transfusi darah, dan lebih mudah digunakan dalam pengaturan pra-rumah sakit.

5.3.5 Terapi antiplatelet dan antikoagulan tambahan

Suatu penelitian awal menunjukkan bahwa manfaat aspirin dan fibrinolitik (yaitu
streptokinase) adalah tambahan.213 Dosis pertama aspirin seharusnya dikunyah atau diberikan
i.v. dan dosis rendah (75-100 mg) diberikan secara oral setiap hari kemudian. Clopidogrel
ditambahkan ke aspirin mengurangi risiko kejadian kardiovaskular dan mortalitas secara
keseluruhan pada pasien yang diobati dengan fibrinolisis dan harus ditambahkan ke aspirin
sebagai tambahan untuk terapi litik. Prasugrel dan ticagrelor belum diteliti sebagai tambahan
untuk fibrinolisis. Tidak ada bukti bahwa administrasi GP IIb / IIIa inhibitor meningkatkan
perfusi atau hasil miokard pada pasien diobati dengan fibrinolisis, dan perdarahan dapat
meningkat. Antikoagulan sentral sebaiknya diberikan sampai revaskularisasi (jika dilakukan).
Kalau tidak, harus diberikan setidaknya 48 jam atau selama masa tinggal di rumah sakit,
hingga 8 hari. Terlepas dari peningkatan risiko perdarahan besar, manfaat klinis bersih lebih
disukai enoxaparin UFH dalam Penilaian Keselamatan dan Keampuhan Trial Baru
Trombolitik 3 (ASSENT 3) (n = 6095). Dalam skala besar Enoxaparin dan Trombolisis
Reperfusi untuk AMI - Trombolisis Pada Infark Miokard(ExTRACT – TIMI 25) percobaan
(n = 20 506), dosis enoxaparin yang lebih rendah diberikan kepada pasien usia 75 tahun dan
untuk mereka dengan gangguan fungsi ginjal (perkiraan bersihan kreatinin <30mL / menit).
Enoxaparin dikaitkan dengan penurunan risiko kematian dan reinfarction pada 30 hari bila
dibandingkan dengan dosis UFH yang disesuaikan dengan berat badan, tetapi dengan biaya
peningkatan yang signifikan dalam komplikasi perdarahan non-serebral. Manfaat klinis
bersih (yaitu tidak adanya kematian, infark non-fatal, dan perdarahan intrakranial) disukai
enoxaparin.229,230 Akhirnya, fondaparinux ditunjukkan pada percobaan OASIS-6 yang besar
untuk menjadi unggul dalam pengaturan ini untuk plasebo atau UFH dalam mencegah
kematian dan reinfarction, khususnya pada pasien yang menerima streptokinase. Dalam uji
coba besar dengan streptokinase, secara signifikan lebih sedikit reinfarsi yang terlihat dengan
bivalirudin diberikan selama 48 jam dibandingkan dengan UFH, meskipun dengan biaya
peningkatan sederhana dan non-signifikan dalam komplikasi perdarahan noncerebral.
Bivalirudin belum diteliti dengan agen spesifik fibrin. Dengan demikian, tidak ada bukti yang
mendukung inhibitor thrombin langsung sebagai tambahan untuk fibrinolisis. Berat yang
disesuaikan i.v. tenekteplase, aspirin, dan clopidogrel diberikan secara lisan, dan enoxaparin
i.v. diikuti oleh s.c. administrasi sampai waktu PCI (revaskularisasi), terdiri dari koktail
antitrombotik yang paling banyak diteliti sebagai bagian dari strategi farmakoinvasif.

5.3.6 Bahaya fibrinolisis


Terapi fibrinolitik dikaitkan dengan kelebihan kecil namun signifikan stroke, sebagian besar
disebabkan perdarahan otak, dengan kelebihan bahaya muncul pada hari pertama setelah
perawatan. Usia lanjut, berat badan lebih rendah, jenis kelamin perempuan, penyakit
serebrovaskular sebelumnya, dan sistolik dan hipertensi diastolik saat masuk adalah prediktor
signifikan perdarahan intrakranial.245 Dalam uji coba terbaru, perdarahan intrakranial terjadi
pada 0,9-1,0% dari total populasi yang dipelajari.
Percobaan STREAM, kelebihan awal dalam perdarahan intrakranial pada pasien ≥75 tahun
berkurang setelah amandemen protokol untuk mengurangi dosis tenekteplase sebesar 50%.
Data dari sejumlah studi menunjukkan bahwa pendarahan non-serebral utama terjadi pada 4-
13% pasien yang di obati. Administrasi streptokinase mungkin terkait dengan hipotensi,
tetapi reaksi alergi yang parah jarang terjadi. Administrasi Baca streptokinase harus dihindari
karena antibodi yang dapat mengganggu aktivitasnya, dan karena risiko reaksi alergi.

5.3.7 Kontraindikasi terapi fibrinolitik


Resusitasi singkat yang berhasil tidak kontraindikasi fibrinolitik terapi. Pada pasien yang
mengalami gagal jantung refraktori, terapi litik tidak efektif, meningkatkan risiko perdarahan,
dan karena itu tidak dianjurkan. Resusitasi berkepanjangan, atau traumatis tetapi sukses,
meningkatkan risiko pendarahan dan merupakan kontraindikasi relatif terhadap fibrinolisis.
Tabel 8 berisi daftar kontraindikasi absolut dan relatif terhadap fibrinolitik terapi.
5.4 Bypass pembuluh arteri koroner
Pembedahan cangkok arteri koroner emergensi (CABG) seharusnya
dipertimbangkan untuk pasien dengan paten IRA tetapi dengan anatomi yang tidak sesuai
untuk PCI, dan area miokard yang besar dalam bahaya atau dengan syok kardiogenik. Pada
pasien dengan komplikasi mekanis terkait MI
yang membutuhkan revaskularisasi koroner, CABG direkomendasikan pada saat perbaikan.
Pada pasien STEMI dengan PCI yang gagal atau oklusi koroner tidak bisa menerima PCI,
CABG yang muncul jarang terjadi dilakukan karena manfaat revaskularisasi bedah dalam
pengaturan ini tidak pasti. Karena keterlambatan reperfusi panjang, probabilitas
penyelamatan miokard yang mempengaruhi prognosis rendah dan risiko bedah meningkat.
Dengan tidak adanya data acak, waktu yang optimal untuk CABG yang tidak pernah terjadi
pada pasien pasca-MI stabil harus ditentukan secara individual. Sebuah tinjauan data debit
California dibandingkan pasien yang menjalani lebih awal (<3 hari, n = 4676) dibandingkan
tertunda (3 hari, n = 4800) post-MI CABG.249 Pasien yang menjalani CABG awal memiliki
tingkat kematian yang lebih tinggi (kematian tidak disesuaikan 5,6% vs 3,8%; odds
propensity-adjusted ratio 1,40, 95% CI 1,12–1,74; P <0,001), dengan tingkat kematian
tertinggi yang diamati pada pasien yang menjalani operasi dilakukan pada hari MI (8,2%).
Namun, tidak ada diferensiasi dibuat antara NSTEMI dan STEMI, dan pasien yang berisiko
tinggi lebih mungkin diperlakukan dengan cepat. Pasien dengan kerusakan hemodinamik atau
yang berisiko tinggi mengalami kejadian iskemik berulang (mis. pasien dengan area miokard
yang besar dalam bahaya karena kritis stenosis koroner atau iskemia rekuren) harus dioperasi
sebagai sesegera mungkin tanpa menunggu pemulihan fungsi trombosit sepenuhnya setelah
penghentian DAPT. Untuk semua pasien lainnya, menunggu jangka waktu 3-7 hari dapat
menjadi kompromi terbaik (setidaknya 3 hari berikut interupsi ticagrelor, 187.250 5 hari
untuk clopidogrel, dan 7 hari untuk prasugrel), 7 sementara direkomendasikan aspirin
dilanjutkan. Administrasi aspirin pertama pasca-CABG direkomendasikan 6-24 jam setelah
operasi tanpa adanya perdarahan yang sedang berlangsung.

6. Manajemen selama rawat inap dan saat pulang

6.1 Unit perawatan koroner (CCU) / unit perawatan jantung intensif (ICCU)
Setelah reperfusi, dianjurkan untuk menerima pasien STEMI ke CCU / ICCU atau unit yang
setara di mana pemantauan terus menerus dan perawatan khusus dapat diberikan. Staf harus
benar-benar akrab dengan manajemen ACS, aritmia, gagal jantung, mekanik dukungan
sirkulasi, pemantauan hemodinamik invasif dan non-invasif (tekanan arteri arteri dan
pulmonal), pemantauan pernapasan, ventilasi mekanis, dan manajemen suhu yang
ditargetkan. Unit ini juga harus mampu mengelola pasien dengan penyakit ginjal dan paru
yang serius. Organisasi, struktur, dan kriteria yang diinginkan dari CCU / ICCU telah
dideskripsikan dalam makalah posisi ESC-Acute Cardiovascular Care Association (ACCA)

6.2 Pemantauan
Pemantauan ECG untuk aritmia dan defiasi segmen ST dianjurkan setidaknya 24 jam setelah
onset gejala pada semua pasien STEMI. Pemantauan yang lebih lama harus dipertimbangkan
pada pasien menengah hingga resiko tinggi untuk aritmia jantung (mereka yang memiliki
lebih dari satu kriteria berikut: hemodinamik tidak stabil, menyajikan aritmia mayor, LVEF
<40%, gagal reperfusi, stenosis koroner kritis tambahan pembuluh darah utama, atau
komplikasi terkait PCI). Pemantauan lebih lanjut untuk aritmia tergantung pada perkiraan
risiko. Ketika seorang pasien meninggalkan CCU / ICCU atau setara, pemantauan dapat
dilanjutkan dengan telemetri. Dianjurkan pegawai dilengkapi dan dilatih secara memadai
untuk mengelola aritmia yang mengancam jiwa dan serangan jantung untuk menemani pasien
yang ditransfer antar fasilitas selama time window di mana mereka memerlukan pemantauan
ritme berkelanjutan.

6.3 Ambulasi
Ambulasi dini (hari 1) direkomendasikan pada sebagian besar pasien dan difasilitasi dengan
menggunakan akses radial untuk PCI. Pasien dengan kerusakan miokard luas, gagal jantung,
hipotensi, atau aritmia awalnya mungkin beristirahat di tempat tidur sebelum penilaian fungsi
miokard dan pencapaian stabilisasi klinis. Perpanjangan tempat tidur dan pembatasan
aktivitas fisik kadang-kadang diperlukan untuk pasien dengan infark besar atau dengan
komplikasi berat tergantung pada gejala dan kemampuan.
6.4 Lama Menginap
Durasi optimal tinggal di CCU / ICCU dan rumah sakit harus ditentukan secara individual,
sesuai dengan risiko jantung pasien, komorbiditas, status fungsional, dan dukungan sosial.
Generalisasi reperfusi yang sukses dan pengetahuan tentang anatomi koroner telah
menyebabkan pengurangan progresif dalam lama tinggal setelah STEMI, dengan penurunan
yang signifikan dalam 30 hari kematian, menunjukkan bahwa keputihan sebelumnya tidak
terkait dengan kematian akhir. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa pasien berisiko
rendah dengan PCI primer yang berhasil dan revaskularisasi lengkap dapat dengan aman
dikeluarkan dari rumah sakit pada hari ke-2 atau hari ke-3 setelah PCI. Calon untuk debit
awal setelah STEMI dapat diidentifikasi menggunakan kriteria sederhana [mis. Angioplasty
Primer Kedua di Myocardial Kriteria Infarction (PAMI-II), Indeks PCI primer Zwolle, atau
kriteria lain] .257,258 Kriteria PAMI-II ditetapkan sebagai pasien risiko rendah berusia <70
tahun, dengan LVEF> 45%, penyakit satu atau dua-pembuluh darah, PCI yang sukses, dan
tidak ada aritmia persisten. Tinggal di rumah sakit singkat berarti waktu yang terbatas untuk
pendidikan pasien yang tepat dan up-titrasi perawatan pencegahan sekunder. Akibatnya,
pasien-pasien ini harus memiliki konsultasi pasca-pengeluaran awal dengan seorang ahli
jantung, dokter perawatan primer, atau perawat khusus yang dijadwalkan dan dengan cepat
terdaftar dalam program rehabilitasi formal, baik di rumah sakit atau pada pasien rawat jalan.
Awal (yaitu pada hari yang sama) transfer ke rumah sakit setempat setelah berhasil PCI
primer adalah latihan rutin. Hal ini dapat dilakukan dengan aman di bawah pengawasan dan
pengawasan yang memadai pada pasien tertentu, yaitu mereka yang tidak memiliki tanda atau
gejala yang konsisten dengan iskemia miokard yang sedang berlangsung, tanpa aritmia, yang
secara hemodinamik stabil, tidak memerlukan dukungan vasoaktif atau mekanis, dan tidak
dijadwalkan untuk revaskularisasi lebih lanjut
(di ambil lagi aja gambar ini man udah aku coba berkali2 pake snipping tool tetap blur)

6.5 Subset pasien khusus


Beberapa subset pasien tertentu layak mendapat pertimbangan khusus.

6.5.1 Pasien meminum antikoagulan oral


Banyak pasien yang mengalami STEMI sebelumnya menggunakan antikoagulasi oral atau
membutuhkan antikoagulasi jangka panjang sesudahnya. Penambahan dari DAPT ke
antikoagulan oral meningkatkan komplikasi risiko perdarahan dua hingga tiga kali lipat
dibandingkan dengan antikoagulasi saja.
Manajemen selama STEMI: Mengingat bahwa antikoagulan oral adalah relatif kontraindikasi
untuk fibrinolisis, ketika pasien ini hadir dengan STEMI, mereka harus diprioritaskan untuk
strategi PCI primer waktu yang diantisipasi untuk reperfusi yang dimediasi PCI. Pasien harus
menerima antikoagulan parenteral tambahan, terlepas dari waktu dosis terakhir antikoagulan
oral. Penghambat GP IIb / IIIa harus dihindari. Pemuatan aspirin harus dilakukan seperti pada
semua pasien STEMI, dan clopidogrel adalah P2Y12 inhibitor pilihan (600mg dosis loading)
sebelum atau paling lambat pada saat PCI. Prasugrel dan ticagrelor tidak disarankan.
Idealnya, antikoagulasi kronis rejimen tidak boleh dihentikan saat masuk. Pelindung lambung
dengan proton pump inhibitor (PPI) direkomendasikan.
Maintenance setelah STEMI: Secara umum, kelanjutan antikoagulan oral pada pasien dengan
indikasi untuk DAPT (misalnya setelah STEMI) harus dievaluasi secara hati-hati dan
dilanjutkan hanya jika ada bukti yang meyakinkan. Risiko iskemik dan perdarahan harus
dipertimbangkan. Meskipun ada banyak faktor risiko yang tumpang tindih terkait dengan
iskemik dengan hasil perdarahan, perdarahan ganda skor risiko mengungguli CHA2DS2-
VASc [gagal jantung, Hipertensi, Usia 75 (Dua Kali Lipat), Diabetes, Stroke (Dua Kali
Lipat) -Penyakit VAScular, Usia 65-74 dan kategori Sex (Wanita)] dalam memprediksi
risiko pendarahan.270.271
Untuk kebanyakan pasien, terapi tiga kali (dalam bentuk antikoagulan oral, aspirin,
dan clopidogrel) harus dipertimbangkan selama 6 bulan. Kemudian, antikoagulan oral plus
aspirin atau clopidogrel harus dipertimbangkan untuk 6 bulan tambahan. Setelah 1 tahun, itu
diindikasikan untuk pertahankan hanya antikoagulan oral. Dalam kasus risiko pendarahan
yang sangat tinggi, terapi tiga dapat dikurangi menjadi 1 bulan setelah STEMI, terus berlanjut
terapi ganda (antikoagulasi oral plus aspirin atau clopidogrel) hingga 1 tahun, dan selanjutnya
hanya antikoagulasi.5,7
Intensitas dosis antikoagulasi oral harus dipantau hati-hati dengan target rasio
normalisasi internasional di bagian bawah bagian dari rentang target yang disarankan. Ketika
antagonis non-vitamin K antikoagulan oral digunakan, dosis efektif terendah yang diuji untuk
pencegahan stroke harus diterapkan. Secara umum, pengurangan dosis di bawah dosis yang
disetujui tidak dianjurkan. Baru-baru ini, Open Label, Randomized, Controlled, Multicenter
Study Menjelajahi Dua Strategi Perawatan Rivaroxaban dan Oral Dosis-Disesuaikan
Strategi Pengobatan Antagonis Vitamin K pada Subjek dengan Atrial Fibrilasi yang
Menjalani Intervensi Koroner Perkutan (PIONEER AF-PCI) mempelajari secara acak 2124
pasien dengan nonvalvular AF, yang telah menjalani PCI dengan stenting (12% STEMI
pasien), untuk menerima rivaroxaban dosis rendah [15mg o.d. (sekali sehari)] ditambah
inhibitor P2Y12 (93% clopidogrel) dan tanpa aspirin selama 12 bulan, rivaroxaban dosis
sangat rendah (2,5 mg b.i.d.) ditambah DAPT (95% clopidogrel) untuk 1, 6, atau 12 bulan,
atau terapi standar dengan dosis yang disesuaikan vitamin K antagonis ditambah DAPT (96%
clopidogrel) untuk 1, 6, atau 12 months.272 Titik akhir keamanan utama (TIMI secara klinis
signifikan pendarahan) lebih rendah pada dua kelompok yang menerima rivaroxaban. Tidak
ada perbedaan dalam pendarahan besar atau transfusi diamati di seluruh kelompok. Namun,
penelitian ini kurang bertenaga untuk menilai perbedaan kejadian iskemik seperti stent
thrombosis atau stroke rate. Oleh karena itu, ketidakpastian tetap mengenai kinerja
komparatif dari tiga rejimen antitrombotik yang diuji pada pasien yang tinggi stroke dan /
atau risiko trombosis stent.

6.5.2 Pasien lanjut usia


Berkat penuaan penduduk, proporsi lebih tinggi dari pasien tua diharapkan dapat mewakili
STEMI. Seperti pasien-pasien ini hadir dengan gejala atipikal, diagnosis MI mungkin
tertunda atau tidak terjawab. Selain itu, orang tua memiliki lebih banyak komorbiditas dan
kurang mungkin untuk menerima terapi reperfusi dibandingkan dengan pasien yang lebih
muda. Pasien lansia juga berisiko mengalami perdarahan dan komplikasi lain dari terapi akut
karena risiko pendarahan meningkat seiring bertambahnya usia, fungsi ginjal cenderung
menurun, dan prevalensi komorbiditas tinggi. Studi observasional telah menunjukkan sering
kelebihan dosis terapi antitrombotik pada lansia. Selain itu, mereka memiliki risiko mekanik
yang lebih tinggi komplikasi. Ini adalah kunci untuk mempertahankan indeks kecurigaan
yang tinggi untuk MI pada lansia pasien yang datang dengan keluhan atipikal,
memperlakukan mereka seperti yang direkomendasikan, dan menggunakan strategi khusus
untuk mengurangi risiko pendarahan; ini termasuk memperhatikan dosis antitrombotik yang
tepat terapi, terutama dalam kaitannya dengan fungsi ginjal, kerapuhan, atau komorbiditas,
dan menggunakan akses radial bila memungkinkan. Tidak ada bagian atas batas usia
sehubungan dengan reperfusi, terutama dengan PCI primer.
6.5.3 Disfungsi ginjal
Disfungsi ginjal [perkiraan laju filtrasi glomerulus (eGFR) <30mL / min / 1,73 m2] hadir
pada sekitar 30–40% pasien dengan ACS dan berhubungan dengan prognosis yang lebih
buruk dan peningkatan risiko komplikasi di rumah sakit. (Presentasi kurang sering dengan
nyeri dada dan lebih sedikit EKG khas tanda-tanda) diagnosis mungkin tertunda. Meskipun
keputusan tentang reperfusi pada pasien dengan STEMI harus dibuat sebelum penilaian
fungsi ginjal tersedia, itu penting untuk memperkirakan GFR sesegera mungkin. Tipe dan
dosis agen antitrombotik (lihat Tabel 9) dan jumlah kontras agen harus dipertimbangkan
berdasarkan fungsi ginjal. Pasien ACS dengan penyakit ginjal kronis (CKD) sering
menerima kelebihan dosis dengan antitrombotik, berkontribusi terhadap resiko peningkatan
perdarahan.275 Akibatnya, pada pasien dengan pengurangan yang diketahui atau diantisipasi
fungsi ginjal, beberapa agen antitrombotik juga harus ditahan atau dosis mereka dikurangi
dengan tepat. Memastikan yang hidrasi benar selama dan setelah PCI primer dan membatasi
dosis agen kontras, agen kontras osmolalitas istimewa, adalah penting langkah-langkah dalam
meminimalkan risiko nefropati yang disebabkan oleh kontras.

6.5.4 Pasien yang tidak reperfusi


Pasien yang, untuk alasan tertentu (misalnya penundaan lama), gagal menerima reperfusi
terapi dalam waktu yang disarankan (12 jam pertama) harus segera dilakukan dievaluasi
secara klinis untuk menyingkirkan keberadaan klinis,
hemodinamik, atau ketidakstabilan listrik. Strategi PCI utama ditunjukkan
di hadapan tanda-tanda atau gejala sugestif dari miokardial yang sedang berlangsung iskemia,
gagal jantung, ketidakstabilan hemodinamik, atau mengancam hidup aritmia, 141 dan harus
dipertimbangkan dalam asimtomatik stabil pasien antara 12-48 jam setelah onset gejala.133,142
Setelah itu waktu, baik tes non-invasif untuk kehadiran iskemia miokard residual / viabilitas
untuk menentukan strategi invasif akhir atau koroner elektif angiografi harus
dipertimbangkan. Namun, PCI rutin tidak diindikasikan di IRA yang benar-benar tersumbat
melebihi 48 jam pertama dari onset gejala karena meningkatnya risiko komplikasi lanjut
(lihat Gambar 4). Ekokardiografi dini dengan penilaian LVEF ditunjukkan semuanya pasien.
Terapi medis harus mencakup DAPT, antikoagulasi, dan terapi pencegahan sekunder. Pada
pasien yang PCI akhirnya dilakukan, ticagrelor atau prasugrel lebih disukai, sementara di
pasien yang tidak menjalani PCI, clopidogrel diindikasikan. Antikoagulasi, sebaiknya dengan
fondaparinux, diindikasikan sampai koroner revaskularisasi dilakukan atau keluar rumah
sakit.199 Pasien-pasien ini sering dianiaya. Karena itu, penting untuk menekankan hal itu
mereka harus menerima semua terapi medis pencegahan sekunder yang sama sebagai mereka
yang menerima reperfusi tepat waktu.
6.5.5 Pasien dengan diabetes
Pasien dengan diabetes diketahui hadir dengan dada atipikal nyeri lebih sering daripada
pasien tanpa diabetes dan akibatnya dapat menerima inisiasi pengobatan yang tertunda.278
Selain itu, pasien diabetes ditandai dengan aterosklerotik yang lebih menyebar
disease.279 Meskipun pasien dengan diabetes memiliki risiko lebih tinggi kematian dan
komplikasi (termasuk revaskularisasi berulang setelah PCI), pemilihan terapi antitrombotik
dan terapi reperfusi sama seperti pada pasien tanpa diabetes. Mengenai penggunaannya obat
antiplatelet, penghambat reseptor P2Y12 oral yang lebih poten (prasugrel atau ticagrelor)
secara konsisten menunjukkan peningkatan manfaat relatif dengan pengurangan risiko absolut
yang lebih tinggi pada pasien dengan diabetes dibandingkan dengan clopidogrel.280 Pada saat
masuk, itu direkomendasikan untuk mengevaluasi status glikemik pada semua pasien STEMI
dengan dan tanpa riwayat diabetes atau hiperglikemia, dan untuk memonitornya sering pada
pasien diabetes dan pasien dengan hiperglikemia. Pada pasien sakit kritis, ada risiko tinggi
peristiwa terkait hipoglikemia saat menggunakan terapi insulin intensif.281 Dengan tidak
adanya data yang kuat untuk memandu manajemen glukosa optimal (misalnya ambang batas
pengobatan dan target glukosa) pada Pasien STEMI, kontrol glukosa yang dekat tetapi tidak
terlalu ketat merupakan pendekatan terbaik. Pada fase akut, wajar untuk dikelola
hiperglikemia (yaitu mempertahankan konsentrasi glukosa darah ≤ 11.0mmol / L atau 200 mg
/ dL) tetapi benar-benar hindari hipoglikemia.282 Untuk menilai risiko insufisiensi ginjal,
dianjurkan untuk mengukur eGFR pada pasien dengan metformin dan / atau natrium-glukosa
ko-transporter-2 (SGLT2) inhibitor.

6.6. Tugas beresiko


6.6.1 Penilaian risiko klinis
Semua pasien dengan STEMI harus memiliki penilaian awal jangka pendek risiko, termasuk
evaluasi tingkat kerusakan myocardial, terjadinya reperfusi yang sukses, dan adanya klinis
penanda risiko tinggi kejadian lebih lanjut termasuk usia yang lebih tua, jantung yang cepat
tingkat, hipotensi, kelas Killip> I, MI anterior, MI sebelumnya, meningkat serum kreatinin
awal, riwayat gagal jantung, atau arteri perifer penyakit. Beberapa skor risiko telah
dikembangkan, berdasarkan mudah parameter yang dapat diidentifikasi dalam fase akut
sebelum reperfusion.264,283 Daftar Nilai The Global Registry of Acute Coronary Events
(GRACE) direkomendasikan untuk penilaian dan penyesuaian risiko.283,284 Semua pasien
juga harus memiliki evaluasi risiko perawatan jangka panjang sebelumnya, termasuk LVEF,
keparahan CAD dan kelengkapan koroner revaskularisasi, iskemia residual, terjadinya
komplikasi selama rawat inap, dan tingkat penanda risiko metabolik, termasuk kolesterol
total, kolesterol low-density lipoprotein (LDLC), kolesterol high-density lipoprotein (HDL-
C), trigliserida puasa, dan glukosa plasma, serta fungsi ginjal. Seperti tingkat LDL-C
cenderung menurun selama hari-hari pertama setelah MI, mereka harus diukur sesegera
mungkin setelah masuk. Pasien yang tidak berhasil reperfusi berisiko lebih tinggi komplikasi
awal dan kematian. Pasien-pasien ini harus memiliki penilaian adanya iskemia residual dan,
jika sesuai, miokardial kelangsungan hidup. Karena risiko kejadian menurun seiring waktu,
ditunjukkan awal penilaian risiko.

6.6.2 Pencitraan non-invasif dalam manajemen dan risiko stratifikasi


Disfungsi LV merupakan faktor prognostik kunci. Karena itu, dianjurkan bahwa LVEF
ditentukan sebelum pulang dari rumah sakit Pasien STEMI. Ekokardiografi darurat saat
presentasi ditunjukkan pada pasien dengan serangan jantung, syok kardiogenik, hemodinamik
ketidakstabilan atau dugaan komplikasi mekanis, dan jika diagnosis STEMI tidak pasti. RV
dan fungsi katup, untuk mengecualikan mekanis pasca-infark dini komplikasi dan trombus
LV. Penilaian ini biasanya dilakukan dengan echocardiography, tetapi dalam kasus-kasus
terbatas di mana echocardiography mungkin suboptimal atau tidak meyakinkan, CMR
mungkin adalah alternatif yang bagus. Penderita dengan penyakit multivessel hanya di
dalamnya.
Lesi IRA telah diobati, atau pasien dengan gambaran STEMI terlambat, dapat mengambil
manfaat dari penilaian tambahan untuk iskemia residual atau viabilitas. Pengobatan lesi non-
IRA pada pasien dengan penyakit multivessel dibahas dalam bagisan 5.2.1.4. Pada pasien
yang datang beberapa hari setelahnya kejadian akut dengan MI yang selesai, kehadiran
berulang angina atau didokumentasikan iskemia dan viabilitas yang terbukti dalam miokard
besar wilayah dapat membantu menentukan strategi revaskularisasi yang direncanakan dari
IRA tersumbat, meskipun buktinya kontroversial. Waktu dan teknik pencitraan terbaik
(echocardiography, SPECT, CMR, atau PET) untuk mendeteksi iskemia residu dan
miokardial viabilitas masih harus ditentukan, tetapi juga akan tergantung pada ketersediaan
lokal dan keahlian. Tes terbaik yang divalidasi dan tersedia secara luas adalah stress
echocardiography dan SPECT (keduanya digunakan dalam kombinasi dengan latihan atau
stres farmakologi), tetapi PET dan CMR sama ditunjukkan. Namun, pada pasien pasca MI,
pendeteksian residual iskemia oleh ekokardiografi menantang karena dinding yang terdapat
bnormalitas gerakan.287 Pencitraan LGE-CMR memiliki diagnostik yang tinggi akurasi untuk
menilai tingkat transmural jaringan parut miokard.288 Namun, kemampuan untuk mendeteksi
viabilitas dan memprediksi pemulihan gerakan dinding tidak secara signifikan lebih unggul
daripada teknik pencitraan lainnya. Kehadiran disfungsional myocardium layak oleh
LGECMR adalah prediktor independen kematian pada pasien dengan iskemik disfungsi LV.
Baru-baru ini, kehadiran dinding menipis dengan beban parut yang terbatas ditunjukkan
terkait dengan peningkatan kontraktilitas dan resolusi dinding menipis setelah revaskularisasi,
menekankan pentingnya viabilitas di luar ketebalan dinding dan revaskularisasi miokard
untuk meningkatkan prognosis.291 PET juga merupakan teknik resolusi tinggi tetapi
penggunaannya dibatasi oleh biaya dan ketersediaan. A secara acak uji klinis dengan
pencitraan PET menunjukkan bahwa pasien dengan substansial jumlah miokardium yang
disfungsional tetapi viabel mungkin manfaat dari revaskularisasi miokard dan mungkin
menunjukkan perbaikan dalam fungsi kontraktil regional dan global, gejala, olahraga
kapasitas, dan prognosis jangka panjang.292 Hubungan antara viabilitas dan meningkatkan
kelangsungan hidup setelah revaskularisasi juga ditunjukkan oleh meta-analisis.
Pada pasien dengan LVEF pra-discharge <_40%, evaluasi ulang LVEF 6–12
minggu setelah revaskularisasi lengkap dan optimal terapi medis dianjurkan untuk menilai
kebutuhan potensial pencegahan primer implan cardioverter defibrillator (ICD)
implantasi.3 Parameter tambahan yang diukur dengan pencitraan pada pasien-pasien ini dan
itu dapat digunakan sebagai titik akhir dalam klinis uji coba adalah: (1) ukuran infark (CMR,
SPECT, dan PET); (2) miokardium beresiko (SPECT, CMR); (3) MVO (CMR); dan (4)
intramyokardial haemorrhage (CMR). Ukuran infark dan MVO adalah prediktor mortalitas
jangka panjang dan gagal jantung di STEMI selamat.

7. Terapi jangka panjang untuk STEMI


7.1 Intervensi gaya hidup dan faktor risiko kontrol
Intervensi gaya hidup utama termasuk penghentian merokok, kontrol tekanan darah yang
optimal, saran diet dan kontrol berat badan, dan mendorong aktivitas fisik. Rekomendasi
terperinci tersedia dari Pedoman ESC tentang pencegahan. Selama perawatan di rumah sakit,
waktunya untuk menerapkan pencegahan sekunder terbatas dan kolaborasi erat antara ahli
jantung dan dokter umum, spesialis perawat rehabilitasi, apoteker, ahli gizi, dan fisioterapis
sangat penting. Kebiasaan seumur hidup tidak mudah berubah, dan implementasi dan tindak
lanjut dari perubahan ini adalah jangka panjang usaha.

7.1.1 Penghentian merokok


Merokok memiliki efek pro-trombotik yang kuat, dan berhenti merokok berpotensi paling
efektif dari semua pencegahan sekunder. Intervensi penghentian merokok harus dimulai
selama rawat inap, ketika merokok tidak diperbolehkan, dan terus selama masa tindak lanjut
setelah perawatan.302.303 Efek menguntungkan dari pengehntian merokok pada pasien dengan
CAD, termasuk mayoritas menderita MI, telah ditunjukkan dalam meta-analisis (20 studi
observasional, termasuk 12 603 pasien) melaporkan penurunan 36% kematian di quitters.
Sejumlah besar pasien CAD melanjutkan atau memulai kembali merokok, menggambarkan
sifat adiktif dari kebiasaan merokok.305 Ada bukti dasar kuat untuk intervensi singkat, dengan
kombinasi dukungan perilaku dan farmakoterapi termasuk nikotin terapi penggantian,
bupropion, dan varenicline. Rokok elektrik juga dapat membantu dalam mencapai
penghentian merokok, ada beberapa bukti dari dua percobaan klinis acak yang dikumpulkan
(662 pasien) menunjukkan bahwa rook elektrik dengan nikotin lebih mempunyai efek
berhenti yang lebih tinggi atau mengurangi tingkat merokok bila dibandingkan dengan
plasebo.

7.1.2 Diet, alkohol, dan kontrol berat badan


Saat ini pedoman tentang pencegahan merekomendasikan: (i) diet yang mirip dengan Diet
Mediterania, yang mencakup maksimal 10% dari total asupan energi dari lemak jenuh,
dengan menggantinya dengan polyunsaturated asam lemak dan sesedikit mungkin asam
lemak trans; (ii) asupan garam <5 g per hari; (iii) 30–45 g serat per hari; (Iv) 200 g buah dan
200 g sayuran per hari; (v) ikan 1–2 kali per minggu (terutama varietas berminyak); (vi) 30 g
kacang tanpa garam setiap hari; (vii) asupan alkohol terbatas [maksimum 2 gelas (20 g
alkohol) setiap hari untuk pria dan 1 untuk wanita]; dan (viii) mengecilkan minuman bergula
manis.4 Alkohol sedang konsumsi di abstain tidak dianjurkan.
Kegemukan dan obesitas [indeks massa tubuh (BMI) 25 kg / m2] terkait dengan mortalitas
semua penyebab yang lebih tinggi dibandingkan dengan yang sehat berat badan (BMI antara
20 kg / m2 dan <25 kg / m2). Lemak perut khususnya berbahaya dan penurunan berat badan
memiliki efek menguntungkan pada kardiovaskular faktor risiko penyakit. Akibatnya,
menjaga berat badan yang sehat atau menurunkan berat badan dianjurkan untuk semua mata
pelajaran, termasuk pasien dengan STEMI. Namun, belum ditetapkan pengurangan bobot itu
mengurangi angka kematian.

7.1.3 Rehabilitasi jantung berbasis latihan


Semua pasien AMI harus berpartisipasi dalam rehabilitasi jantung berbasis latihan program,
309 dengan mempertimbangkan usia mereka, pra-infark tingkat aktivitas, dan keterbatasan
fisik. Program rehabilitasi jantung sebaiknya termasuk latihan olahraga, modifikasi faktor
risiko, pendidikan, manajemen stres, dan dukungan psikologis. Secara umum meta-analisis,
latihan olahraga sebagai bagian dari program rehabilitasi jantung dikaitkan dengan penurunan
22% dalam tingkat kematian jantung pada pasien dengan CAD.309 Manfaat rehabilitasi
jantung muncul untuk menjadi melalui efek fisiologis langsung dari latihan dan melalui efek
rehabilitasi jantung pada pengendalian faktor risiko, gaya hidup perilaku, dan suasana hati.310
Manfaat tambahan dalam konteks tinggal di rumah sakit singkat adalah memastikan titrasi
dan pemantauan kunci yang tepat, terapi berbasis bukti setelah STEMI. Saat ini, sebagian
besar rehabilitasi ditawarkan sebagai program rawat jalan dengan durasi 8-24 minggu.
7.1.5 Kontrol tekanan darah
Hipertensi merupakan faktor risiko umum pada pasien yang dirawat STEMI dan, akibatnya,
tekanan darah harus dikontrol dengan baik. Selain perubahan gaya hidup, termasuk
mengurangi asupan garam, peningkatan aktivitas fisik, dan penurunan berat badan,
farmakoterapi dengan target tekanan sistolik darah (SBP) <140mmHg harus dimulai.
Pada lansia, pasien lemah, target bisa lebih ringan, sedangkan pada pasien dengan risiko
sangat tinggi yang mentoleransi tekanan darah berlipat ganda obat-obatan, target <120mmHg
dapat dianggap.4,315,316 Meski sudah terbukti khasiat pengobatan ini, ketidakpatuhan terhadap
gaya hidup intervensi dan obat-obatan dapat mempengaruhi efek pengobatan.

7.1.6 Kepatuhan terhadap pengobatan


Kepatuhan pengobatan yang rendah merupakan penghalang penting untuk mencapai optimal
target pengobatan dan dikaitkan dengan hasil yang buruk.
Tindak lanjut rawat jalan yang tertunda setelah hasil AMI lebih buruk kepatuhan pengobatan
jangka panjang.318 Dalam meta-analisis dari 376.162 pasien, kepatuhan terhadap obat
kardiovaskular diperkirakan menjadi sekitar 57% setelah median 2 tahun. Secara umum
diakui bahwa kepatuhan ditentukan oleh interaksi sosioekonomi, terkait dengan obat-obatan,
terkait kondisi, faktor terkait sistem, dan terkait dengan pasien.320 Strategi untuk mengurangi
ketidakpatuhan adalah penggunaan kombinasi dosis tetap atau polypill, termasuk obat utama
untuk mengurangi risiko kardiovaskular, sebagai dosis pil sekali sehari.321,322 Satu-satunya
studi yang didedikasikan untuk pasca-MI pasien baru-baru ini fase 2 Obat Kombinasi Dosis-
Tetap untuk Secondary Cardiovascular Prevention (FOCUS) trial, 323 di mana 695 pasien
pasca-MI diacak untuk perawatan biasa atau ke polypillbased strategi [polypill mengandung
aspirin, sebuah angiotensin-converting enzim (ACE) inhibitor, dan statin]. Dalam percobaan
ini, setelah 9 bulan tindak lanjut, kelompok polipill menunjukkan peningkatan kepatuhan
dibandingkan dengan kelompok yang menerima obat terpisah. Uji coba yang lebih besar
adalah diperlukan untuk mengkonfirmasi manfaat klinis dalam pencegahan sekunder.
Meskipun kepatuhan rendah telah memenuhi syarat sebagai masalah di mana-mana, 324
profesional perawatan kesehatan dan pasien harus menyadari hal ini menantang dan
mengoptimalkan komunikasi dengan memberikan informasi yang jelas, menyederhanakan
rejimen pengobatan, bertujuan untuk pengambilan keputusan bersama, dan
mengimplementasikan repetitivemonitoring dan umpan balik.
7.2 Terapi antitrombotik
Teks lengkap tentang terapi antitrombotik jangka panjang dapat ditemukan di Addenda Web
online. Selain itu, topik ini dibahas dengan sangat rinci dalam Pembaruan Fokus ESC pada
DAPT di CAD yang diterbitkan secara bersamaan dengan panduan ini.

7.2.1 Aspirin
Aspirin direkomendasikan tanpa batas pada semua pasien dengan STEMI.329,330
Untuk pencegahan jangka panjang, dosis aspirin rendah (75-100mg) diindikasikan karena
efek anti-iskemik dan kurang berbahaya yang serupa dosis yang lebih tinggi, seperti yang
ditunjukkan dalam uji coba CURRENT-OASIS 7

7.2.2 Durasi terapi antiplatelet ganda dan terapi kombinasi antitrombotik

DAPT, menggabungkan aspirin dan inhibitor P2Y12 (yaitu prasugrel, ticagrelor,atau


clopidogrel), dianjurkan pada pasien dengan STEMI yang menjalani PCI primer (hingga 12
bulan) .186,187 Clopidogrel adalah direkomendasikan untuk 1 bulan pada pasien yang diobati
dengan fibrinolisis tanpa selanjutnya PCI. Memperluas durasi DAPT hingga 12 bulan harus
dipertimbangkan pada pasien ini. Untuk pasien yang menjalani fibrinolisis dan PCI
berikutnya, DAPT adalah direkomendasikan untuk 12 bulan. Clopidogrel adalah inhibitor
P2Y12 dari pilihan sebagai ko-adjuvant dan setelah fibrinolisis. Penghambat P2Y12 yang
poten belum diuji dengan benar pada pasien yang menjalani fibrinolisis, dan keamanan (mis.
komplikasi perdarahan) belum diketahui dengan baik. Namun, pada pasien yang menjalani
PCI setelah fibrinolisis, setelah periode keamanan (sewenang-wenang dianggap 48 jam),
tidak ada alasan biologis untuk dipertimbangkan bahwa inhibitor P2Y12 yang poten akan
menambah risiko dan tidak memberikan manfaat over clopidogrel seperti pada pengaturan
PCI primer. Sedangkan tidak ada studi khusus tentang durasi DAPT yang optimal pasien
dengan risiko pendarahan tinggi, beberapa penelitian menunjukkan bahwa pemendekan
DAPT hingga 6 bulan, dibandingkan dengan 12 bulan atau lebih, mengurangi risiko
komplikasi perdarahan besar, dengan tidak jelas trade-off dalam kejadian iskemik. Dua
penelitian utama telah menunjukkan manfaat terhadap pengurangan kejadian iskemik
nonfatal pada pasien yang menerima lebih lama dari 12 bulan dari DAPT.333,334 Studi DAPT
hanya mencakup secara kasar 10% pasien STEMI dan belum ada informasi yang sejauh ini
diberikan sehubungan dengan manfaat memperpanjang clopidogrel atau prasugrel dari 12
hingga 30 bulan dalam bagian pasien ini. Oleh karena itu, tidak ada rekomendasi resmi
dimungkinkan untuk penggunaan clopidogrel atau prasugrel melampaui 1 tahun.

Baru-baru ini, Pencegahan Kejadian Kardiovaskular pada Pasien


dengan Serangan Jantung Sebelumnya Menggunakan Ticagrelor Dibandingkan dengan
Placebo pada Latar Belakang Aspirin-Trombolisis pada Infark Miokardial 54 (PEGASUS-
TIMI 54) percobaan memeriksa dua dosis ticagrelor (60mg dan 90mg b.i.d.) vs. plasebo pada
pasien dengan riwayat MI 1-3 tahun sebelumnya dan dengan fitur-fitur berisiko tinggi; studi
menunjukkan penurunan di MACE dengan 90mg ticagrelor.333 Tidak ada pengurangan total
mortalitas, tetapi ada sinyal batas terhadap penurunan kardiovaskular mortalitas (ketika kedua
dosis dikumpulkan) konsisten dengan pengurangan hasil non-fatal.333 The 60mg (tapi tidak
90 mg) rejimen ticagrelor (plus aspirin) juga secara signifikan mengurangi risiko stroke
dibandingkan dengan monoterapi aspirin. Rejimen ticagrelor dikaitkan dengan peningkatan
risiko perdarahan yang signifikan.Pasien dengan STEMI sebelumnya terdiri lebih dari 50%
dari keseluruhan PEGASUS-TIMI 54 populasi, dan analisis subkelompok telah ditunjukkan
hasil yang konsisten pada pasien dengan STEMI sebelumnya vs NSTEMI. Menurut data
yang tersedia, perpanjangan DAPT melampaui 1 tahun (hingga 3 tahun) dalam bentuk aspirin
plus ticagrelor 60mg b.i.d. mungkin dipertimbangkan pada pasien yang telah menoleransi
DAPT tanpa perdarahan komplikasi dan memiliki satu faktor risiko tambahan untuk iskemik
acara.
Perlindungan lambung dengan PPI dianjurkan untuk pasien dengan
riwayat perdarahan gastrointestinal dan sesuai untuk pasien dengan beberapa faktor risiko
pendarahan, seperti usia lanjut, bersamaan penggunaan antikoagulan, steroid atau anti-
inflamasi non-steroid obat-obatan termasuk aspirin dosis tinggi, dan infeksi Helicobacter
pylori
Dalam Sindrom Koroner Akut-Trombolisis Pada Miokardial Uji coba Infarction 51
(ATLAS ACS 2 – TIMI 51) (n = 15 526, 50% STEMI), dosis rendah rivaroxaban (2.5mg dua
kali sehari), di atas aspirin plus clopidogrel, mengurangi endpoint primer gabungan dari
kardiovaskular kematian, MI, atau stroke, tetapi juga semua penyebab kematian, lebih dari
tindak lanjut rata-rata 13 bulan.338 Stent thrombosis berkurang pada hari ketiga. Namun, ini
dikaitkan dengan peningkatan tiga kali lipat dalam perdarahan mayor dan perdarahan
intrakranial terkait CABG.338 Berdasarkan uji coba ATLAS ACS 2 – TIMI 51, pada pasien
terpilih pada rendah risiko pendarahan, dosis 2,5mg rivaroxaban dapat dipertimbangkan
pasien yang menerima aspirin dan clopidogrel setelah STEMI.
7.3 Beta-blocker
7.3.1 Pemberian beta-bloker intravena dini
Pada pasien yang menjalani fibrinolisis, awal i.v. pengobatan beta-blocker mengurangi
kejadian aritmia ventrikel maligna akut, meskipun tidak ada bukti yang jelas dari klinis
jangka panjang benefit. Pada pasien yang menjalani PCI primer, Efek Metoprolol dalam
Cardioprotection Selama percobaan Akut Myocardial Infarction (METOCARD-CNIC) (n =
270) menunjukkan bahwa sangat awal administrasi i.v. metoprolol (15mg) pada saat
diagnosis pada pasien dengan STEMI anterior, tidak ada tanda gagal jantung, dan SBP> 120
mmHg dikaitkan dengan penurunan infark ukuran diukur dengan CMR pada 5-7 hari (25,6 g
vs 32,0 g; P = 0,012), dan LVEF yang lebih tinggi pada 6 bulan CMR (48,7% vs 45,0%; P =
0,018) dibandingkan dengan perawatan kontrol.347.348 Semua pasien tanpa kontraindikasi
menerima metoprolol oral dalam 24 jam. Itu kejadian MACE (komposit kematian, masuk
sebagai akibat dari gagal jantung, reinfarction, atau aritmia ventrikel ganas) pada 2 tahun
adalah 10,8% vs 18,3% di i.v. metoprolol dan kelompok kontrol (P = 0,065).348 Perawatan
metoprolol dikaitkan dengan penurunan yang signifikan dalam kejadian dan tingkat MVO.
Beta-Blocker Intravena Awal pada Pasien dengan ST-Segmen Peningkatan Infark Miokard
Sebelum Primer Percutaneous Intervensi Koroner (EARLY-BAMI) uji coba secara acak 683
pasien dengan STEMI dalam 12 jam onset ke i.v. metoprolol (5 mg saat perekrutan dan 5 mg
tambahan segera sebelum PCI) atau plasebo. Semua pasien tanpa kontraindikasi menerima
metoprolol oral dalam 12 jam. Awal i.v. pemberian metoprolol tidak menunjukkan manfaat
apa pun dalam mengurangi berbasis CMR ukuran infark, endpoint primer percobaan, hanya
tersedia di 342 pasien (55%), atau tingkat pelepasan biomarker jantung. Awal i.v. metoprolol
dikaitkan dengan pengurangan garis batas dari ganas aritmia ventrikel (3,6% vs 6,9%; P =
0,050). Pasien diobati dengan i.v. metoprolol tidak menunjukkan peningkatan risiko
ketidakstabilan hemodinamik, blok atrioventrikular (AV), atau MACE pada 30 hari. Analisis
post hoc dari percobaan uji PCI primer hipotesis lain menyatakan bahwa i.v. beta-blocker
administrasi mungkin berhubungan dengan manfaat klinis, tetapi bias seleksi tidak dapat
dikecualikan bahkan setelah koreksi ketidakseimbangan dalam karakteristik awal.351.352
Berdasarkan arus yang tersedia bukti, administrasi awal i.v. beta-blocker di waktu presentasi
yang diikuti oleh beta-blocker oral seharusnya dipertimbangkan pada pasien yang mengalami
hemodinamik stabil PCI utama.

7.3.2 Pengobatan beta-blocker jangka menengah dan jangka panjang


Manfaat dari pengobatan jangka panjang dengan beta-blocker oral setelah STEMI sudah
mapan, meskipun sebagian besar data pendukungnya berasal dari uji coba yang dilakukan di
era pra-reperfusi.353 A registri multisenter baru-baru ini mendaftarkan 7057 pasien berturut-
turut dengan AMI menunjukkan manfaat dalam hal pengurangan mortalitas pada a rata-rata
tindak lanjut 2,1 tahun yang terkait dengan resep beta-blocker saat pulang, meskipun tidak
ada hubungan antara dosis dan hasil dapat diidentifikasi.354 Menggunakan data registri,
dampak dari pengobatan beta-blocker yang baru diperkenalkan pada kardiovaskular peristiwa
di 19.883 pasien dengan ACS atau menjalani PCI study.355 Rata-rata 3,7 tahun masa tindak
lanjut, penggunaan betablocker dikaitkan dengan penurunan angka kematian yang signifikan
(HR yang disesuaikan 0,90, 95% CI 0,84-0,96). Hubungan antara beta-blocker dan hasil
berbeda secara signifikan antara pasien dengan dan tanpa MI baru-baru ini (HR untuk
kematian 0,85 vs 1,02; Pint = 0,007). Menentang hasil ini, dalam observasi longitudinal studi
propensity-matched termasuk 6758 pasien dengan sebelumnya MI, penggunaan beta-blocker
tidak terkait dengan risiko yang lebih rendah kejadian kardiovaskular atau kematian.356
Berdasarkan bukti saat ini, administrasi rutin beta-blocker di semua pasca-STEMI pasien
harus dipertimbangkan sebagaimana dibahas secara rinci di jantung pedoman kegagalan, 6
beta-blocker direkomendasikan pada pasien dengan penurunan fungsi sistolik LV (LVEF ≤
40%), dengan tidak adanya kontraindikasi seperti gagal jantung akut, ketidakstabilan
hemodinamik, atau blok AV derajat lebih tinggi. Agen dan dosis kemanjuran yang terbukti
harus diberikan.357–361 Karena tidak ada studi yang benar ditujukan pada masa beta-blocker
hingga saat ini, tidak ada rekomendasi dalam rasa hormat ini bisa dibuat. Mengenai waktu
inisiasi oral pengobatan beta-blocker pada pasien yang tidak menerima i.v. betablockade,
analisis registri retrospektif pada 5259 pasien disarankan bahwa pemberian beta-bloker awal
(yaitu <24 jam) disampaikan manfaat kelangsungan hidup dibandingkan dengan yang
tertunda.362 Oleh karena itu, pada pasien yang stabil secara hemodinamik, beta-blocker oral
inisiasi harus dipertimbangkan dalam 24 jam pertama.

7.4 Terapi penurun lipid


Manfaat statin dalam pencegahan sekunder telah terbukti dengan tegas, 363 dan uji coba telah
menunjukkan manfaat dari terapi statin dini dan intensif dalam ACS.364,365 A meta-analisis
uji coba yang membandingkan LDL-C yang lebih rendah dan kurang intensif yang
diturunkan statin menunjukkan bahwa terapi statin yang lebih intensif diproduksi
pengurangan lebih besar dalam risiko kematian kardiovaskular, non-fatal MI, stroke iskemik,
dan revaskularisasi koroner.366 Untuk setiap pengurangan 1.0mmol / L dalam LDL-C, ini
pengurangan lebih lanjut dalam risiko mirip dengan pengurangan proporsional dalam uji coba
statin vs. kontrol. Oleh karena itu, statin direkomendasikan pada semua pasien
dengan AMI, terlepas dari konsentrasi kolesterol pada presentasi. Perawatan penurun lipid
harus dimulai sedini mungkin, karena ini meningkatkan kepatuhan pasien setelah pulang, dan
diberikan sebagai pengobatan berintensitas tinggi, karena ini terkait dengan awal dan
berkelanjutan manfaat klinis.4 Intensitas terapi statin seharusnya meningkat pada mereka
yang menerima statin intensitas rendah atau sedang pengobatan saat presentasi, kecuali
mereka memiliki sejarah intoleransi untuk terapi statin berintensitas tinggi atau karakteristik
lain itu dapat mempengaruhi keselamatan.366–368 Tujuan pengobatan adalah konsentrasi
LDL-C dari <1.8mmol / L (<70mg / dL) atau setidaknya 50% pengurangan dalam LDL-C
jika tingkat LDL-C pada awal adalah 1,8–3,5 mmol / L.4,367,369 penggunaan terapi statin
intensitas rendah harus dipertimbangkan pasien dengan peningkatan risiko efek samping dari
statin (misalnya lansia, gangguan hati atau ginjal, efek samping sebelumnya, atau potensial
untuk interaksi dengan terapi serentak esensial). Mengikuti MI, profil lipid berjalan melalui
perubahan phasic, dengan pengurangan kecil total kolesterol, LDL-C, dan HDL-C, dan
peningkatan trigliserida dalam 24 jam pertama.370.371 Profil lipid seharusnya diperoleh
sedini mungkin setelah masuk untuk STEMI dan bisa non-puasa, karena total dan HDL-C
menunjukkan sedikit variasi diurnal dan Variasi LDL-C adalah 10% .372 Lipid harus
dievaluasi kembali 4-6 minggu setelah ACS untuk menentukan apakah level target telah
dicapai dan mengenai masalah keamanan; menurunkan lipid terapi kemudian dapat
disesuaikan. Hasil uji coba dengan tinggi dosis atorvastatin dan simvastatin 366,373–375
mendukung intensitas tinggi statin.
Pada pasien yang dikenal tidak toleran dengan dosis statin, pengobatan dengan
ezetimibe harus dipertimbangkan. Di Improved pengurangan Hasil: Vytorin Khasiat
Percobaan Internasional (IMPROVE-IT), 18 144 pasien dengan ACS terbaru (29% dengan
STEMI) diacak ke ezetimibe 10mg / simvastatin 40mg atau simvastatin 40mg sendiri
(simvastatin naik ke titrasi 80mg jika LDL-C>> 79mg / dL atau 2.04mmol / L) .376 Selama
periode 7 tahun, titik akhir gabungan kardiovaskular kematian, MI, masuk rumah sakit untuk
angina tidak stabil, revaskularisasi koroner, atau stroke secara signifikan lebih rendah dalam
kombinasi kelompok pengobatan dibandingkan dengan lengan statin-only (32,7% vs.
34,7%; HR 0,94, 95% CI 0,89-0,99). Data terbaru dari fase I-III uji coba menunjukkan bahwa
proprotein convertase subtilisin / kexin tipe 9 (PCSK9) inhibitor menurunkan LDLC hingga
60%, baik sebagai monoterapi atau di samping statin dosis, dan juga memiliki efek
menguntungkan pada trigliserida dan HDLC. 377–380 Meta-analisis uji coba yang ada dengan
lebih dari 10.000 pasien menunjukkan manfaat kematian yang signifikan (HR 0,45, 95% CI
0,23-0,86) tetapi didasarkan pada relatif sedikit titik akhir.378.381 Penelitian Hasil
Kardiovaskular Lebih Lanjut dengan PCSK9 Penghambatan dalam Subjek dengan percobaan
Peningkatan Risiko (FOURIER) terdiri dari 27 564 pasien dengan penyakit kardiovaskular
aterosklerotik, faktor risiko tambahan, dan LDL 70 mg / dL (1,8 mmol / L) yang sudah
menerima terapi statin intensitas sedang atau tinggi dibandingkan dengan plasebo, suntikan
evolocumab mengurangi yang utama endpoint komposit kematian kardiovaskular, MI, stroke,
rawat inap untuk angina tidak stabil, atau revaskularisasi koroner sebesar 15% dalam tarif
relatif dan sebesar 1,5% dalam tingkat absolut. Ada tidak ada perbedaan dalam semua
penyebab kematian atau kematian kardiovaskular dan tidak ada perbedaan yang signifikan
dalam kejadian buruk. Mengingat efek moderat lebih dari 2 tahun dan tidak adanya
pengurangan mortalitas, penggunaannya harus tetap dibatasi untuk memilih risiko tinggi
pasien. Berdasarkan bukti yang relatif terbatas ini, dokter harus pertimbangkan untuk
menambahkan pengobatan non-statin pada pasien yang berisiko tinggi tidak mencapai target
pengobatan setelah STEMI meskipun maksimal dosis statin yang ditoleransi.

7.5 Nitrat
Penggunaan rutin nitrat di STEMI tidak bermanfaat dalam uji coba terkontrol secara acak
terhadap plasebo dan oleh karena itu tidak direkomendasikan.383 Nitrat intravena mungkin
berguna selama fase akut pada pasien dengan hipertensi atau gagal jantung, disediakan
tidak ada hipotensi, infark RV, atau penggunaan fosfodiesterase tipe 5 inhibitor dalam 48 jam
sebelumnya. Mengikuti fase akut, nitrat tetap agen yang berharga untuk mengontrol residu
gejala angina.

7.6 Antagonis kalsium


Sebuah meta-analisis dari 17 percobaan yang melibatkan antagonis kalsium di awal
jalannya STEMI tidak menunjukkan efek menguntungkan pada kematian atau reinfarction,
dengan kecenderungan kematian yang lebih tinggi untuk pasien yang diobati nifedipine. Oleh
karena itu, penggunaan rutin antagonis kalsium dalam fase akut tidak diindikasikan.384.385
Pada fase kronis, secara acak uji coba terkontrol mengalokasikan 1775 pasien dengan MI
tidak pada betablocker ke verapamil atau plasebo menemukan bahwa risiko kematian dan
reinfarction berkurang dengan verapamil.386 Jadi, pada pasiendengan kontraindikasi untuk
beta-blocker, terutama di hadapannya penyakit saluran napas obstruktif, antagonis kalsium
adalah wajar pilihan untuk pasien tanpa gagal jantung atau gangguan LV fungsi. Penggunaan
dihidropiridin secara rutin, di sisi lain, memiliki gagal menunjukkan manfaat setelah STEMI,
387 dan karena itu mereka harus hanya diresepkan untuk indikasi tambahan yang jelas seperti
hipertensi atau angina sisa.

7.7 Angiotensin-converting enzyme


inhibitor dan reseptor angiotensin II blocker Inhibitor ACE direkomendasikan pada pasien
dengan gangguan LVEF (<_40%) atau yang pernah mengalami gagal jantung di awal fase.
Gambaran umum uji coba inhibisi ACE di awal STEMI menunjukkan bahwa terapi ini aman,
ditoleransi dengan baik, dan terkait dengan pengurangan kecil tetapi signifikan dalam 30 hari
mortalitas, dengan sebagian besar manfaat yang diamati pada minggu pertama.383.393
Perawatan dengan inhibitor ACE dianjurkan di pasien dengan disfungsi sistolik LV atau
gagal jantung, hipertensi, atau diabetes, dan harus dipertimbangkan di semua pasien STEMI.
Pasien yang tidak mentoleransi inhibitor ACE harus diberikan angiotensin II receptor blocker
(ARB). Dalam konteks STEMI, valsartan ditemukan tidak kalah dengan captopril
di percobaan VALsartan di Myocardial iNfarcTion akut (VALIANT.

7.8 Mineralokortikoid / aldosteron antagonis reseptor


Terapi antagonis reseptor mineralokortikoid (MRA) direkomendasikan pada pasien dengan
disfungsi LV (LVEF <_40%) dan jantung kegagalan setelah STEMI.397-400 Eplerenone,
aldosterone selektif antagonis reseptor, telah terbukti mengurangi morbiditas dan kematian
pada pasien ini. Eplerenone Post-AMI Gagal jantung Studi Efikasi dan Kebangkitan
(EPHESUS) secara acak 6642 pasien pasca-MI dengan disfungsi LV (LVEF <_40%) dan
gejala gagal jantung / diabetes ke eplerenone atau plasebo dalam waktu 3–14
hari setelah infark mereka.397 Setelah tindak lanjut rata-rata 16 bulan, ada penurunan relatif
15% total kematian dan 13% pengurangan komposit kematian dan rawat inap untuk
kardiovaskular acara. Dua penelitian baru-baru ini menunjukkan efek menguntungkan dari
awal pengobatan dengan MRA dalam pengaturan STEMI tanpa gagal jantung. Uji Coba
Ganda-Buta, Acak, dan Placebo Mengevaluasi Keamanan Dan Khasiat Pengobatan Awal
Dengan Eplerenone Pada Pasien Dengan Infark Miokard Akut
(PENGINGAT) uji coba acak 1012 pasien dengan STEMI akut tanpa gagal jantung
eplerenone atau plasebo dalam 24 jam gejala onset. 401 Setelah 10,5 bulan, titik akhir
gabungan primer [Kematian CV, rawat inap kembali, atau rumah sakit awal yang
diperpanjang tetap karena diagnosis gagal jantung, takikardia ventrikel berkelanjutan
atau fibrilasi, fraksi ejeksi <_40%, atau tipe B yang meningkat peptida natriuretik (BNP) / N-
terminal pro B-type natriuretik peptida (NT-proBNP)] terjadi di 29,4% dari grup aktif vs.
18,2% pada kelompok plasebo (P <0,0001), dengan perbedaan utamanya didorong oleh
tingkat BNP. 401 The Aldosterone Mematikan efek Blokade pada infark miokard akut
Diobati dengan atau tanpa Reperfusi untuk meningkatkan Hasil dan Survival pada Enam
bulan tindak lanjut (ALBATROSS) percobaan acak 1603 pasien dengan STEMI akut atau
NSTEMI berisiko tinggi ke satu i.v. bolus potasium canrenoate (200 mg) diikuti oleh
spironolactone (25mg setiap hari) vs. plasebo. Secara keseluruhan, penelitian ini tidak
menemukan efek pada hasil komposit (kematian, serangan jantung resusitasi, ventrikel yang
signifikan aritmia, indikasi untuk defibrilator implan, atau baru atau memperburuk gagal
jantung) pada 6 bulan. Dalam analisis eksplorasi subkelompok STEMI (n = 1229), hasilnya
secara signifikan dikurangi dalam kelompok perlakuan aktif (HR 0,20, 95% CI 0,06-0,70).
Penelitian selanjutnya akan memperjelas peran pengobatan MRA dalam pengaturan ini.
Saat menggunakan MRA, perawatan harus dilakukan dengan mengurangi fungsi ginjal
[Konsentrasi kreatinin> 221mmol / L (2.5mg / dL) pada pria dan > 177mmol / L (2.0mg / dL)
pada wanita] dan pemantauan rutin serum kalium dijamin. Gambar 5 dan 6 menyajikan
intervensi yang paling banyak diresepkan (kelas I dan IIa) pada pasien yang menjalani PCI
primer atau fibrinolisis strategi.