PENGAJUAN
KLAIM
REIMBURSEMENT
TUGU
KRESNA
PRATAMA
DATA
PERSONAL
Nama
Perusahaan
:
………………………………………………….
No.
Kartu
Peserta
:
…………………………………………………………
Nama
Pasien
:
………………………………………………….
Nama
Karyawan
:
…………………………………………………………
Nomor
Rekening
:
………………………………………………….
Nama
Bank
:
…………………………………………………………
Nama
Pemilik
Rek.:
………………………………………………….
Dengan
ini
saya
memberi
kuasa
kepada
Rumah
Sakit/
Klinik/
Dokter
yang
mengobati/
merawat
saya
dan
atau
keluarga
saya
untuk
memberikan
keterangan
lengkap
mengenai
keadaan/
penyakit
saya
dan
atau
keluarga
saya
termasuk
data
medis
kepada
Asuransi
Tugu
Kresna
Pratama
sebagai
pengelola
klaim
asuransi
sebagai
dasar
pengajuan
klaim.
……………………………..,
………/
……../
20…..
ttd
pasien
(
…………………………………………………………)
Keterangan
Medis
wajib
diisi
oleh
Dokter
yang
merawat/
mengobati
Tanggal
Pelayanan
Kesehatan
:
…………
/
…………
/
…………
Nama
Rumah
Sakit/
Klinik
:
………………………………………………………………………..
Jenis
Pelayanan
kesehatan
:
Rawat
Jalan
`
Rawat
Inap
Dokter
Umum
Dokter
Spesialis……………………………………..
Dokter
Gigi
Lainnya
…………………………………………………
Anamnesa
:
………………………………………………………………………………………………………………………………
Apakah
diagnosa
penyakit
terseut
berhubungan
dengan
:
-‐
Kelainan
bawaan
atau
keturunan
Ya
Tidak
-‐
Kesuburan
atau
ketidaksuburan
Ya
Tidak
-‐
Kehamilan
Ya
Tidak
-‐
Kosmetik,
penyakit
kejiwaan
Ya
Tidak
-‐
Penyakit
menular
seksual
Ya
Tidak
-‐
Kelainan
Tumbuh
Kembang
Ya
Tidak
Diagnosa
:
………………………………………………………………………………………………………………………………
Terapi
:
………………………………………………………………………………………………………………………………
Tindakan
:
………………………………………………………………………………………………………………………………
Saran
:
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………..,
………/
……../
20…..
ttd
………………………………………………………………………………………
(Nama,
Tandatangan
Dokter,
Stempel
RS/
Klinik/
Dokter)
Gedung
Andika,
Jl.
Raya
Pasar
Minggu
No.5
Pancoran.
Jakarta
–
12780
–
Indonesia