Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR

 PENGAJUAN    
KLAIM  REIMBURSEMENT  TUGU  KRESNA  PRATAMA  
 
   
DATA  PERSONAL  
Nama  Perusahaan  :  ………………………………………………….                      No.  Kartu  Peserta  :  …………………………………………………………  
Nama  Pasien      :  ………………………………………………….                      Nama  Karyawan        :  …………………………………………………………  
Nomor  Rekening      :  ………………………………………………….                        Nama  Bank                        :  …………………………………………………………  
Nama  Pemilik  Rek.:  ………………………………………………….  
 
Dengan   ini   saya   memberi   kuasa   kepada   Rumah   Sakit/   Klinik/   Dokter   yang   mengobati/   merawat   saya   dan   atau   keluarga   saya  
untuk  memberikan  keterangan  lengkap  mengenai  keadaan/  penyakit  saya  dan  atau  keluarga  saya  termasuk  data  medis  kepada  
Asuransi  Tugu  Kresna  Pratama  sebagai  pengelola  klaim  asuransi  sebagai  dasar  pengajuan  klaim.  
 
……………………………..,  ………/  ……../  20…..  
 
 
                                                               ttd  pasien  
 
(  …………………………………………………………)  
 
 
 
Keterangan  Medis  wajib  diisi  oleh  Dokter  yang  merawat/  mengobati  
 
Tanggal  Pelayanan  Kesehatan        :  …………  /  …………  /  …………    
 
Nama  Rumah  Sakit/  Klinik                    :  ………………………………………………………………………..  
 
Jenis  Pelayanan  kesehatan                  :                               Rawat  Jalan                                                      `                  Rawat  
                Inap  
 
                                                          Dokter  Umum                                                           Dokter  Spesialis……………………………………..                  
 
       
                                        Dokter  Gigi                                                           Lainnya  …………………………………………………            
       
       
Anamnesa                    :  ………………………………………………………………………………………………………………………………  
 
Apakah  diagnosa  penyakit  terseut  berhubungan  dengan  :  
-­‐  Kelainan  bawaan  atau  keturunan                                        Ya                           Tidak          
-­‐  Kesuburan  atau  ketidaksuburan                                                                                                                                        Ya  
                                                 Tidak                                                  
       
-­‐  Kehamilan                                                                                                                                                                                                                    Ya  
                                           Tidak  
                                                                                                                                       
       
-­‐  Kosmetik,  penyakit  kejiwaan                                                                                                                                                    Ya                                              Tidak  
                                                                                                                                                                   
-­‐  Penyakit  menular  seksual                                                                                                                                                                Ya  
                                                 Tidak                                                                                                                                                                
-­‐  Kelainan  Tumbuh  Kembang                                                                                                                                                        Ya  
                                                 Tidak                                                                                                                                                                    
 
       
 
Diagnosa                    :  ………………………………………………………………………………………………………………………………  
 
Terapi                      :  ………………………………………………………………………………………………………………………………  
 
 
Tindakan                    :  ………………………………………………………………………………………………………………………………  
 
 
Saran                      :  ………………………………………………………………………………………………………………………………  
 
 
……………………………..,  ………/  ……../  20…..  
 
                                                                                   ttd  
 
 
………………………………………………………………………………………  
(Nama,  Tandatangan  Dokter,  Stempel  RS/  Klinik/  Dokter)  
 

Gedung  Andika,  Jl.  Raya  Pasar  Minggu  No.5  Pancoran.  Jakarta  –  12780  –  Indonesia