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AMENORREIA

 Prevalência de 3 a 4% na idade reprodutiva


 Dx em pacientes
o Sem menstruação aos 14 anos sem evidências de desenvolvimento puberal
o Sem menstruação aos 16 anos, com evidências de desenvolvimento puberal
o Que menstruavam, mas sem menstruar por 3 ciclos prévios ou 6 meses (?)
 Pode-se iniciar investigação mesmo sem aparecimento estrito dos critérios
o Preocupação com puberdade tardia
o Indícios de Síndrome de Turner

 Hipogonadismo  redução da função gonadal (ovariana)


o Hipergonadotrófico  insuficiência ovariana primária
o Hipogonadotrófico  ausência de estímulo pelas gonadotrofinas
 SOP é eugonadotrófica  níveis de gonadotrofinas normais, porém ciclo desregulado

DISTÚRBIOS ANATÔMICOS

HERDADOS

 Causa frequente em adolescentes


 Anatomia pélvica anormal em 15% de mulheres
com amenorreia primária

OBSTRUÇÃO DISTAL DO TRATO GENITAL


 Hímen imperfurado
 Septo vaginal transverso
 Atresia isolada de vagina
o Pacientes com essas características são
46, XX, desenvolvimento sexual normal
 Têm volume de sangramento normal, mas obstruído no trato
o Pode causar dor abdominal cíclica (cólica? Dismenorreia?)
o Pode levar a endometriose, dor crônica, infertilidade
 Outro caso possível pode ser adesão de lábios vaginais em meninas
o Tratados com estrogênio tópico, geralmente

MALFORMAÇÕES MULLERIANAS
 Embriologicamente, ductos müllerianos  parte superior da vagina, colo, corpo uterino, tubas
 Agenesia mülleriana pode ser parcial ou total
 Pode causar obstrução ou não formação endometrial, ou mesmo agenesia uterina
 Agenesia Mülleriana = Síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser  sem desenvolvimento
de nenhuma estrutura mülleriana (apenas pequena depressão vaginal)
 Agenesia mülleriana total pode ser confundida com Síndrome da Insensibilidade completa aos
Androgênios (SIA) (Síndrome de Morris)
o Cariótipo 46, XY, testículos funcionais
o Não desenvolve sistema ductal masculino e virilização

ADQUIRIDOS

ESTENOSE DO COLO UTE RINO


 Envolve geralmente o OI
 Causas podem ser D&C, excisão eletrocirúrgica por alça diatérmica, infecção, neoplasia
 Sintomas incluem  amenorreia, sangramento anormal, dismenorreia, infertilidade
 Mulheres pós-menopausa podem ficar assintomáticas até acúmulo de líquido, exsudato ou
sangue
o Hidrometra (líquido), piometra (pus) e hematometra (sangue)

SINÉQUIAS INTRAUTERINAS (SÍNDROME DE ASHER MAN)


 Aderências intrauterinas
o Finas, bandas densas ou obstrução total da cavidade
 Pode levar a amenorreia, se fibrose extensiva
 Leva a aborto com alguma frequência, diminui chances de parto a termo
 Curetagens podem produzir danos
 Exame complementar recomendado é histerosalpinografia
 Dx definitivo requer histeroscopia
o Lise por histeroscopia é Tx cirúrgico preferencial
o Antigamente, D&C

DISTÚRBIOS ENDÓCRINOS

HIPOGONADISMO HIPERG ONADOTRÓFICO (IOP)


 Pode ser qualquer processo em que
o Função ovariana reduzida
o ↑ Gonadotrofinas, sem feedback negativo
 Implica disfunção primária ao nível do ovário
 Também conhecido como Insuficiência Ovariana Prematura (IOP) ou menopausa precoce
 Definido pela perda de oócitos e células de apoio antes dos 40 anos
 Dx por duas dosagens de FSH > 40 mUI/ml no intervalo de um mês
 Etiologia desconhecida, na maioria dos casos

DISTÚRBIOS HEREDITÁRIOS
 Defeitos cromossômicos
o Disgenesia gonadal é causa frequente de IOP  perda das células germinativas no
desenvolvimento embriológico
o Leva a gônadas hipoplásicas e não-funcionais, compostas principalmente de tecido
fibroso  gônada em fita
o Impede desenvolvimento de características sexuais secundárias
o Resulta em aparência feminina infantil e infertilidade
o Deleção de um cromossomo X  2/3 dos casos de disgenesia gonadal
o Síndrome de Turner (45, X)
 Apresentam outros defeitos associados  baixa estatura, pescoço alado,
malformações cardiovasculares, etc.
 Outras anormalidades de cromossomo X  mosaicismo (45, X/46, XX)
 90% é forever amenorreica
o Disgenesia gonadal XY (Síndrome de Swyer)
 Disgenesia gonadal “pura”, sem defeitos cromossômicos
 Não há secreção de AMH e testosterona
 Fenótipo feminino
 Gônada em fita
 Sem Tx, não passa pela puberdade
 Tx é geralmente TRH
 Defeitos genéticos específicos
o Síndrome do X frágil
 Gene FMR1 ligado ao X
 Expansão tripla
o CYP17  evita produção de cortisol
o Síndrome do ovário resistente (Síndrome de Savage)  mutações em receptores de
LH e FSH
o Galactosemia  causa rara de IOP
 Gene GALT
 Anormalidades adquiridas
o Infecções, doença autoimune, Tx medicamentoso
o Distúrbios autoimunes  40% dos casos de infertilidade
 Insuficiência poliglandular autoimune da hipófise
o Insuficiência ovariana iatrogênica
o Quimioterapia
o Tx para doenças autoimunes
o Análogos de GnRH

HIPOGONADISMO HIPOGONADOTRÓFICO
 Anormalidade no início do eixo (hipotálamo e hipófise)
 LH e FSH baixos, mas detectáveis
o Não detectáveis em se ausência completa de estímulo hipotalâmico (síndrome de
Kallmann)
DISTÚRBIOS DO HIPOTÁLAMO
 Anormalidades hereditárias do hipotálamo
o Hipogonadismo hipogonadotrófico idiopático
o Síndrome de Kallmann é subtipo de HHI
 Pacientes apresentam anosmia/hiposmia
 Distúrbio ligado ao X
 Neurônios secretores de GnRH estão “ectópicos”  epitélio nasal  não
ativam adenohipófise
 Como não há produção de estrogênio, ausência de ciclo menstrual e mamas
 Também está associada a anomalias na linha média da face, como fenda
palatina, agenesia renal unilateral, ataxia cerebelar, epilepsia, perda auditiva
neurossensorial e sincinesia
 Disfunção hipotalâmica adquirida
o Mais comuns que as hereditárias
o Envolve transtornos alimentares, excesso de exercício e estresse
 Amenorreia hipotalâmica pode ser preventiva de gravidez em condições
subótimas
o Transtornos alimentares
 Anorexia e bulimia
 Nem todas as anoréxicas curadas voltam ao ciclo normal
o Exercícios
 Especialmente os que levam a grande perda de gordura (balé, ginástica,
corridas de longa distância)
o Estresse
 Associada a eventos traumáticos
o Fisiopatologia
 Com exercícios, liberação de β-endorfinas  estado eufórico dos corredores
 Estresse pode liberar CRH (RH de corticotrofina)  secreção de cortisol 
interrompe função neuronal do GnRH
 Transtornos alimentares por fatores hormonais  leptina, glucagon, insulina
 Pacientes anoréxicos tem ↓ de leptina circulante
o Pseudociese
 “Gravidez psicológica”
 Destruição anatômica
o Tumores  craniofaringioma, germinoma, de seio endodérmico, granuloma
eosinofílico (síndrome de Hand-Schuller-Christian) e gliomas

DISTÚRBIOS DA ADENO-HIPÓFISE
 Formada por gonadotrofos (LH e FSH), lactotrofos (prolactina), tirerotrofos (TSH), corticotrofos
(ACTH) e somatotrofos (GH)
 Anormalidades hereditárias

DISFUNÇÃO HIPOFISÁRIA ADQUIRIDA


 Costumam aparecer após a menarca  amenorreia secundária (geralmente)
 Adenomas hipofisários são a causa mais comum
o Costumam secretar prolactina  Síndrome Galactorreia-Amenorreia
o Também podem alterar função gonadotrófica por efeito de massa
 Processos inflamatórios, doença infiltrativa ou lesões metastáticas
o Hipofisite linfocítica periparto
o Sarcoidose, hematocromatose
 Síndrome de Sheehan
o Pan-hipopituitarismo
o Costuma ocorrer após hemorragia massiva pós-parto com hipotensão  isquemia e
necrose da hipófise

OUTRAS CAUSAS
 Doença renal em estágio final
 Doença hepática, câncer
 AIDS
 Síndromes de má-absorção

AMENORREIA EUGONADOTRÓFICA

SÍNDROME DO OVÁRIO P OLICÍSTICO


 Causa mais comum de anovulação crônica
 Primeiro, amenorreia total, seguida de anovulação  não há produção de progesterona
 Pode acontecer por atrofia endometrial, por conta dos hiperandrogenismo
 Pode haver menometrorragia secundária por estimulação estrogênica sem oposição
 Podem ocasionalmente ter ciclos com sangramento normal

HIPERPLASIA SUPRARRE NAL CONGÊNITA (HSRC)


 Hiperandrogenismo e ciclos irregulares
 HSRC na vida adulta  HSRC de instalação tardia
o Gene CYP21, enzima 21-hidroxilase
 Pts não convertem adequadamente progesterona em cortisol e aldosterona  desvia
precursores para via androgênica (?)

HIPERPROLACTINEMIA E HIPOTIREOIDISMO
 Muitos pacientes apresentam gonadotrofinas em níveis normais
o Níveis estrogênicos reduzidos
 ↑ de prolactina sérica  quase sempre tumor hipofisário
o Adenoma secretor de prolactina
 Medicamentos também podem levar a galactorreia (antipsicóticos)
 Classicamente, diz-se que o hipotireoidismo causa amenorreia, enquanto o hipertireoidismo
tem sido implicado com menorragia
o ↓ Hormônios tireoidianos  ↑ TRH  TSH
 ↑ TRH  lactotrofos  ↑ prolactina

INVESTIGAÇÃO

ANAMNESE

 Deve começar perguntando sobre desenvolvimento puberal


o Início, progressão, ciclicidade menstrual regular
o Caracterizar ciclo
o Quando houve alteração
 Associada a infecção pélvica, cirurgia, radioterapia, quimio, outra doença?
o Hx cirúrgica
o Revisão de sistemas
 Cefaleias e alterações visuais  tumor no SNC/hipófise
 Galactorreia bilateral  hiperprolactinemia
 Fogachos e ressecamento vaginal  hipogonadismo hipergonadotrófico (IOP)
 Hirsutismo e acne  SOP ou HSRC tardia
 Dor pélvica  obstrução uterovaginal
o Antecedentes familiares
 Cessação precoce da menstruação
 Hx de doença autoimune
 Irregularidade menstrual ou sinais de hiperandrogenismo  SOP
 Morte súbita neonatal  CYP 21, sugere HSRC clássica
o Hx social
 Toxinas ambientais
o Medicamentos

EXAME FÍSICO

 IMC baixo e desgaste de esmalte dos dentes  transtorno alimentar


 Sinais de Turner
o ↓ estatura, pescoço alado, tórax em forma de escudo
 Defeitos de linha média  defeito de desenvolvimento embriológico/hipofisário
 HAS em pré-púberes  CYP17
 Alterações de campo visual  tumores do SNC/hipófise
 Acantos, nigricante, hirsutismo, acne  SOP
 Gordura supraclavicular e estrias abdominais + HAS  Síndrome de Cushing
 Hipotireoidismo  aumento da tireoide, reflexos retardados, bradicardia
 Galactorreia bilateral  hiperprolactinemia
 Pilificação genitália  fora do padrão feminino  ausência de adrenarca, SAI
o Padrão masculino é losangular
 Vagina úmida de cor rosada e muco cervical  indício de produção estrogênica
 Caracterização de anomalias müllerianas pelo exame físico

TESTES DE LABORATORI AIS E RADIOLÓGICOS

 Dx diferencial é extenso, mas investigação é simples


 Exclusão de gravidez  β-HCG
 Retirada de progesterona
o Teste de provocação com progesterona  em caso de sangramento, supõe-se que pt
produza estrogênio e trato genital patente
o Sem sgto, estrogênio + progesterona  se ainda sem sgto, anormalidade anatômica
o Nem sempre funciona (?)
 Níveis hormonais séricos
o Solicitado se exame físico normal
o FSH
 Normal  proceder para investigação de defeitos anatômicos, SOP ou
hipogonadismo eugonadotrófico
 Reduzido  Disfunção hipotalâmico-hipofisária
 Estimulação com GnRH é exame complementar
o Injeta-se um bolo de 100 μg de GnRH e faz-se dosagem de
15/15 min por 1h
 Pode-se repetir a dosagem, solicitando LH
 Elevado  IOP
 Para Dx, realizar duas dosagens de FSH acima de 40mUI/ml em um
intervalo mínimo de um mês
 Dosagem de AMH pode ser complementar  diretamente
proporcional ao número de folículos amadurecendo
o Prolactina e TSH
 Rastreiam adenomas secretores de prolactina e tireoidopatia
 Hipotireoidismo pode levar a ↑ de prolactina
 Dosados sempre juntos
 Tx de hipotireoidismo pode reduzir a prolactina
 Se TSH ↑, confirmar com T4 livre
o Testosterona
 Para suspeita de SOP ou hiperandrogenismo
 Dosagem sérica de testosterona total (livre é cara e resultados variáveis)
 ↑ test consistente com SOP, mas se muito elevada, investigar tumor ovariano
por USG
o Sulfato de desidroepiandrosterona (SDHEA)
 Limita-se à suprarrenal
 Se ↑, mesmo discretamente, consistente com SOP
 Adenomas suprarrenais devem também ser investigados por RM ou TC
 Dosar 17-hidroxiprogesterona (17-OH-P) para descartar HSRC
 Avaliação radiológica
o Hipogonadismo hipogonadotrófico deve ser sempre investigado para descartar
anormalidade anatômica
o Amenorreia por estresse, transtorno alimentar e excesso de exercício  Dx de
exclusão
 Outros testes séricos
o Se transtorno alimentar  solicitar eletrólitos séricos
o Em SOP, rastrear resistência à insulina e dislipidemia
 Análise cromossômicas
o Disgenesia gonadal  cariotipagem
 Geralmente desnecessário para pt > 30 anos
 Distúrbios específicos
o IOP  investigar doença autoimune
o Distúrbios anatômicos
 USG para útero aumentado
 Histerosalpingografia ou UIS para sinéquias intrauterinas e anomalias de
desenvolvimento
 RM para delinear as estruturas

TRATAMENTO

 Anormalidades anatômicas  correção cirúrgica


 Hipotireoidismo  reposição do hormônio (levotiroxina)
o Resposta do TSH é lenta (6-8 semanas)
 Reposição estrogênica
o Para todas as pacientes com hipogonadismo  evitar osteoporose
o Mulheres com útero  proteção contra hiperplasia endometrial ou CA
o Prescrição de COCs é o mais recorrente
 Síndrome do Ovário Policístico
o COCs, progesterona
o Agentes insulínicos para pts com diabetes
o Hiperandrogenismo  COCs e/ou espironolactona

SÍNDROME DO OVÁRIO POLICÍSTICO E


HIPERANDROGENISMO
 Endocrinopatia caracterizada por oligo-anovulação ou anovulação, sinais de androginismo,
múltiplos cistos ovarianos
 Pode se apresentar para diversas especialidades (gineco, endócrino, dermato)

DEFINIÇÃO E INCIDÊNCIA

 Distúrbio endócrino mais comum da fase reprodutiva


 Critérios de Rotterdam
o Pelo menos dois dos critérios
1. Oligo-ovulação ou anovulação
2. Hiperandrogenismo (clínico/bioquímico)
3. Ovários policísticos no USG
o Dx é por exclusão de outras condições
 “Disfunção anovulatória com hiperandrogenismo clínico e/ou hiperandrogenemia”

HIPERTRICOSE OVARIAN A E SÍNDROME DE HAIRAN


 Considerada forma rara e mais grave da SOP
 Ninhos de células tecais luteinizadas distribuídas no estroma ovariano
 Manifesta-se com hiperandrogenismo grave
o Virilização pode ter sinais como clitoromegalia, calvície temporal, voz grossa
 Síndrome de acantose nigricante hiperandrogênica resistente à insulina (HAIRAN)
o Rara, apresenta hiperandrogenismo acentuado, acantose nigricante e resistência
insulínica grave
o Etiologia desconhecida
 Tx é igual ao da SOP

ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA

 Causa subjacente desconhecida


 Provavelmente multifatorial e poligênica
o Talvez gene CYP11a
 Irmãs e mães com SOP aumentam chance
GONADOTROFINAS
 Anovulação ocorre por secreção inadequada de gonadotrofinas
 Alterações na liberação pulsante de GnRH  ↑ produção de LH, em detrimento de FSH
 Proporção LH:FSH ↑ em 60% das pacientes

RESISTÊNCIA À INSULINA
 SOP causa resistência e hiperinsulinemia compensatória
 Anormalidade pós-ligação na transdução do sinal mediado pelo receptor insulínico

ANDROGÊNIOS
 Insulina e androgênio estimulam produção androgênica da teca
o Ovários afetados secretam altos níveis de testosterona e androstenediona
 Níveis elevados de testosterona livre são observados em 70 a 80% das mulheres com SOP,
sendo que 25 a 65% apresentam níveis elevados de SDHEA

GLOBULINA DE LIGAÇÃO AO HORMÔNIO SEXUAL


 SHGB se liga aos esteroides sexuais
 Está reduzida na SOP
o Hormônios ficam livres para se ligarem aos órgãos-alvo
 Por isso as pts podem apresentar testosterona total normal (livre está aumentada)
 Além do hiperandrogenismo  risco de DM2 e problemas no controle de glicose

ANOVULAÇÃO
 Ciclos anovulatórios  progesterona geralmente está baixa
 Mecanismo exato desconhecido
 Hiperssecreção de LH  implicações na irregularidade menstrual
 Pode resultar da resistência insulínica
o Metformina (sensibilizador de insulina) pode restaurar ovulação
 Pode resultar de muitos folículos antrais

SINAIS E SINTOMAS

DISFUNÇÃO MENSTRUAL

 Amenorreia, oligomenorreia, menometrorragia episódica com anemia


 Amenorreia pode ser resultado de
o Não produção de progesterona (e da sua queda)
o Níveis androgênicos elevados
 Neutralizam o estrogênio e produzem endométrio atrófico
 Comum encontrar endométrio fino e amenorreia em SOP com andrógenos
elevados
 Podem apresentar sangramento intenso e imprevisível
o Exposição crônica a estrogênio
o Sangramento sem padrão de endométrio hiperproliferado
 Ciclo pode regularizar com o tempo
HIPERANDROGENISMO

 Geralmente  hirsutismo, acne, alopecia androgênica


 Sinais de virilização não são típicos
o Aumento de massa muscular, redução de mamas, engrossamento da voz, etc
o Virilização pode indicar tumor produtor de androgênio (ovário, suprarrenal)

HIRSUTISMO

 Pelos escuros e ásperos em padrão masculino


 Diferente de hipertricose (crescimento generalizado)
 SOP é responsável por 70-80% dos casos de hirsutismo
 Geralmente relatado na terceira década da vida
 Fisiopatologia
o Aumento dos níveis de androgênios
o No folículo piloso, testosterona  DHT pela 5α-redutase
 Testosterona e DHT fazem conversão do folículo
para áspero, mas DHT é mais eficiente
o Apenas áreas mais sensíveis ao DHT sofrem grandes
mudanças
 Lábio superior, queixo, costeletas, tórax e linha alba
da parte inferior do abdome (padrão escutiforme)
 Em mulheres, padrão triangular sobre o monte
pubiano, em homens há formato de diamante
 Sistema de pontuação de Ferriman-Gallwey
o Criado em 1961, modificado em 1981
o Pontuação em 9 áreas do corpo, de 0 a 4
o Hirsutismo = +8 pontos
o Não é usado com frequência na clínica
o Pode-se classificar de forma genérica como leve, moderado
ou grave
 Etnia
o Concentração de folículos por área é a mesma entre homens
e mulheres, mas varia entre etnias
o Asiáticos têm concentração muito menor

ACNE
 Acne persistente ou tardia sugere SOP
 50% de adolescentes com SOP  acne moderada
 Fisiopatologia
o Envolve quatro fatores
 Bloqueio da abertura folicular por hiperceratose
 Produção excessiva de sebo
 Proliferação de Propionibacterium acnes comensal
 Inflamação
o Excesso androgênico  estimulação de receptores na unidade pilossebácea 
aumento da produção de sebo  inflamação
 Foco do tratamento  reduzir inflamação, produção de queratina, colonização por P. acnes e
andrógenos (↓ sebo)

ALOPÉCIA
 Achado menos comum
 Evolui lentamente, afinamento difuso na coroa
 Patogênese envolve excesso da atividade da 5α-redutase  ↑ DHT
 Investigar também outras causas possíveis

OUTRAS DISFUNÇÕES
 Resistência à insulina
 Acantose nigricante
o Placas aveludadas espessas de cor marrom acinzentada que se localizam nas áreas de
flexão
o Marcador cutâneo de resistência insulínica
 Intolerância à glicose e DM2
 Dislipidemia
 Obesidade

APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO

 Provavelmente relacionada à obesidade e resistência insulínica


 Dois subtipos de SOP  com e sem AOS
o SOP + AOS  ↑ DCV e DM

SÍNDROME METABÓLICA E DOENÇA CARDIOVASCU LAR

 Caracteriza-se por resistência à insulina, obesidade, dislipidemia aterogênica e aumento do


risco de DCV e DM tipo 2
 Prevalênca de 45% das mulheres com SOP
 Pts com SOP tem ↑ disfunção diastólica do VE, ↑ endurecimento interno e externo da a.
carótida
 ↑ da disfunção endotelial

NEOPLASIA ENDOMETRIA L

 3x mais chance de desenvolver CA endometrial


 Hiperplasia e CA endometrial são riscos a longo prazo de anovulação crônica
o Estrogênio crônico, sem oposição

INFERTILIDADE

 Queixa frequente
 Ciclos anovulatórios
 Pts com infertilidade 2ª à anovulação, SOP é responsável por 80 a 90% dos casos
PERDA DE GRAVIDEZ

 30 a 50% de taxa de abortamento precoce


 Etiologia não esclarecida
o Hipersecreção de LH?
o Resistência insulínica?
 Metformina ajuda (talvez)

COMPLICAÇÕES NA GRAV IDEZ

 2-3x maior risco de diabetes gestacional


 HAS induzida por gravidez
 Nascimento prematuro
 Mortalidade perinatal
 Muitas utilizam FIV ou indutores de ovulação

DIAGNÓSTICO

 Dx de exclusão
 Dosagem de TSH e prolactina
o Tireoidopatia causa disfunção menstrual semelhante
o Hiperprolactinemia
 Dosagem de testosterona
o Tumores ovarianos e suprarrenais podem ser causa de hiperandrogenismo
TRATAMENTO

o Queixas mais recorrentes  infertilidade e irregularidade menstrual


o Controle da irregularidade menstrual
o Redução de peso corporal
 Restrição calórica e exercício físico
 Diminui insulina
 Diminui produção de androgênios induzidos por insulina
 Aumenta SHBG
 Não é necessário chegar ao peso ideal
o Progestágenos
 10 a 14 dias por mês
 Evitar derivados da 19-nortestosterona