Anda di halaman 1dari 21

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

M
DENGAN DIAGNOSA CAD
DI RUANG KENANGA 2 RSUD SUMEDANG

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas Mata Kuliah


Keperawatan Medikal Bedah
Program Profesi Ners XXXV UNPAD

Disusun Oleh :

Trisvina Martias 220112170555

PROGRAM PROFESI NERS XXXV


FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
2018
I. Identitas Pasien dan Keluarga
A. Indentitas pasien
Nama : Tn.M
Tempat, tanggal lahir : Sumedang, 27 September 1965
Umur, jenis kelamin : 52 tahun, laki-laki
Alamat : Regadium RT/RW 06/08 Desa/Kel Kotakulon Kec.
Sumedang Selatan Kab.Sumedang Prov.Jawa barat
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Dagang
Agama : Islam
Suku : Minang
Status marital : Duda
Diagnosa medis : CAD (coronary artery disease)
No.Medrek : 525668
Tanggal masuk : 20 Maret 2018
Tanggal pengkajian : 26 Maret 2018

B. Identitas Keluarga
Nama : Ny.I
Hubugan dengan pasien : Saudara Perempuan
Alamat : Regadium RT/RW 06/08 Desa/Kel Kotakulon
Kec. Sumedang Selatan Kab.Sumedang
Prov.Jawa barat
Pekerjaan : Wiraswasta

II. Riwayat Kesehatan


A. Keluhan Utama
Sesak nafas

B. Riwayat Kesehatan Sekarang


Pasien mengeluh sesak nafas dan mudah lelah, sesak bertambah jika aktifitas
dan berkurang jika istirahat. Sesak dirasakan terus menerus. Sesak nafas
dialami sejak seminggu yang lalu disertai nyeri dan langsung di bawa ke IGD,
dan sekarang pasien tidak mengalami nyeri lagi namun masih sesak.
C. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien memiliki riwayat DM tipe II sejak tahun 2015

D. Riwayat Kesehatan Keluarga


Keluarga pasien memiliki riwayat penyakit jantung koroner dan diabetes tipe
II

E. Riwayat Psikososial
1. Ideal diri
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dari penyakitnya agar bisa
melakukan aktivitas lagi
2. Identitas diri
Klien merupakan seorang duda dan tidak memiliki anak.
3. Harga diri
Klien mengatakan ikhlas menerima penyakit yang dideritanya.
4. Gambaran diri
Klien mengatakan ini adalah cobaan hidup dari Tuhan yang Maha Esa
5. Kebiasaan spiritual
Pasien beribadah dan sholat 5 waktu sebelum ia sakit, namun sejak di
rawat di RS pasien beribadah dengan berdoa saja

F. Riwayat ADL (Activity Daily Living)


No. Aktivitas Sebelum Sakit Setelah Sakit
1. Nutrisi
- Makan
 Frekuensi 3 x sehari 3 x sehari
 Porsi 1 porsi 1 porsi
- Minum < 2 liter

2. Eliminasi
- BAB
 Frekuensi 2 x sehari 2 x sehari
 Konsistensi padat encer
 Warna Kuning Kuning
- BAK
 Frekuensi 5 x sehari Pasien terpasang
kateter

 Warna Kuning cerah Kuning cerah

3. Personal Hygiene
- Mandi 1-2 x sehari Washlap
- Gosok gigi 1-2 x sehari 1 x 2 hari
- Keramas 1-2 x sehari 1 x 2 hari

4. Istirahat dan Tidur nyenyak nyenyak


5. Aktivitas Dagang terganggu

Status Fungsional
Mandri ( 1 poin)
Ketergantungan (poin 0)
Aktivitas Tidak perlu arahan / bantuan Skor
Memerlukan arahan/asuhan penuh
personal
Mandi - mandiri secara penuh - perlu bantuan mandi pada lebih dari
- memerlukan bantuan hanya 1 bagian tubuh
pada satu bagian tubuh, misal : - bantuan saat masuk dan keluar kamar 0
punggung, area genital atau mandi/shower
ekstremitas yang terkena - mandi dilakukan oleh orang lain
Memakai - dapat mengambil pakaian dari - perlu bantuan memakai baju sendiri
baju lemari baju dan laci - perlu bantuan dipakaikan baju secara
- memakai baju dan pakaian lain komplit
1
secara lengkap
- memerlukan bantuan mengikat
tali sepatu
Toileting - dapat pergi ke kamar kecil - perlu bantuan penuh untuk pindah ke
- dapat naik dan turun dari toilet toilet 1
- dapat merapikan baju - dapat membersihkan diri
- dapat membersihkan area - memerlukan pispot atau popok
genital tanpa dibantu
Berpindah - dapat berpindah dari dan ke -memerlukan bantuan untuk berpindah
tempat tempat tidur atau kursi tanpa dari tempat tidur ke kursi 0
dibantu
Kontinensia - Dapat mengendalikan dan - Inkontensia BAK dan BAB sebagian
menahan rasa ingin BAK dan atau total 1
BAB
Makan - dapat mengambil makanan dari - memerlukan bantuan sebagian atau
piring ke mulut tanpa bantuan total saat proses makan
1
- persiapan makan dapat - memerlukan metode prentenal
dilakukan oleh orang lain
Total Skor : 6 : pasien mandiri, 4 : pasien ketergantungan sebagian, 0 : pasien sangat
ketergantungan  Tn.M ketergantungan sebagian

III. Pemeriksaan Fisik


A. Penampilan Umum
Pasien compos mentis dan tampak tenang
TTV  TD : 120/70
RR : 28 x/menit
HR : 104
T : 36,5 C
TB : 145 cm
BB : 52 kg
IMT : 24,7
B. Integumen
Terdapat benjolan pada kak, dan tidak ada lesi
C. Pemeriksaan kepala
1. Region Kepala
Inspeksi : rambut lepek, tidak ada luka, tidak ada benjolan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
2. Region wajah
Inspeksi : Wajah simetris, tidak ada luka,tidak ada benjolan
3. Region mata
Inspeksi : mata simetris, konjungtiva anemis, tidak ada benjolan dan luka
Palpasi : tidak nyeri tekan
4. Region telinga
Inspeksi : Telinga terlihat simetris, tidak ada benjolan, tidak ada lesi,
pendengaran baik
5. Region hidung
Inspeksi : Hidung simetris, tidak ada lesi dan benjolan
6. Region mulut
Inspeksi : mukosa bibir kering, gigi tidak bersih,

D. Pemeriksaan leher
Inspeksi : Tidak ada pembengkakan dan tidak ada lesi

E. Respirasi
Inspeksi : Dada simetris, tidak ada benjolan
Auskultasi : ronchi pada kiri dan kanan paru

F. Kardiovaskular
Inspeksi : Dada simetris, tidak ada benjolan, tidak ada luka
Auskultasi : bunyi jantung normal

G. Gastrointestinal
Reflek menelan baik, tidak ada mual mual dan muntah, penurunan nafsu
makan,

H. Genitourinaria
Pasien terpasang kateter

I. Muskoloskeletal
Mobilisasi dibantu, terdapat pembengkakan pada ektremitas bagian bawah,
tidak ada lesi

Resiko jatuh :
No. Risiko Nilai Skor
1. Riwayat jatuh,yang baru atau dalam Tidak 0 0
sebulan terakhir Ya 25
2. Diagnosa medis sekunder >1 Tidak 0
Ya 15 15
Alat bantu jalan:
 Bed rest / dibantu perawat 0 0
 Penopang,tongkat/walker 15
 Furnitur 30
4. Memakai terapi heparin lock/IV Tidak 0 0
Ya 25
5. Cara berjalan/pindah
 Normal/bed rest/imobilisasi 0
 Lemah 10 10
 Terganggu 20

6. Status mental
 Orientasi sesuai kemampuan 0 0
diri
 Lupa keterbatasan diri 15
Total Skor 25

Pasien tidak berisiko (0-24) / risiko rendah-sedang (25-45) / risiko tinggi (>
45)
Tn.M berisiko jatuh sedang

J. Neurologi
normal

IV. Pemeriksaan Diagnostik


Pemeriksaan Hasil Ukur Nilai Rujukan
Hemoglobin 13,7 g/dL 14-17,5
Hematokrit 39,5% 40-52
Leukosit 15,4 10^3/uL 4,50-10,0
Natrium 136 mEq/L 135-148
Kalium 3,8 mEq/L 3,5-5,1
Kalsium (Ca. bebas) 8.29 mg/dL 8,1-10,4
Ureum 71,7 mg/dL <50
Kreatinin 1,54mg/dL 0,5-1,1
pH 7,461 7,35-7,45
PCO2 46,4 mmHg 35-46
PO2 80,0 mmHg 71-104
HCO3 33,1 mEq.L 22-26
TCO2 34,0 mmol/L 21-26
Base Excess 9,0 mEq/L (-2)-(+3)
Saturasi O2 96,0 % 95-98
Hct 38,0%
t HB 12,9 g/dL
AST (SGOT) 29 U/L <37
ALT (SGPT) 18 U/L <42
GDS 221 <140
Gula darah setelah 2 jam 177 <180

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan radiologi  kardiomegali sugestif dengan edema paru dd


pneumenia bilateral

V. Terapi obat
Lasik  berfungsi sebagai diuretik, untuk mengurangi cairan di dalam tubuh
Digoxin  untuk menurunkan ketegangan jantung dan membantuagar denyut
jantung tetap normal,teratur dan kuat.
Amlodipin  obat penghambat saluran kalsium yang melebarkan pembuluh darah
dan melancarkan pelebaran darah
Levemir  mengelola tingkat insulin yang tepat dalam tubuh
Novorapid  obat DM yang berbntuk insulin
Cefotaxim  antibotik yang digunakan untuk berbagai macam infeksi bakteri
Azitomizin  antibotik yang digunakan untuk berbagai macam infeksi bakteri
KSR mengurangi retensi cairan/bengkak dan menyebabkan efekdiuresis
Letonal  digunakanuntuk pengobatan hipertensi esensial,edema akibat penyakit
jantung

VI. Analisa Data


No. Data Etiologi Masalah
1. DS: penyempitan pembuluh darah Ketidakefektifan
 pasien arterikoroner pola napas
mengatakan
sesak nafas CAD/PJK
DO:
TD : 120/70 penurunan aliran darah ke jantung
RR : 28 x/menit
HR : 104 ssuplai oksigen berkurang pada
T : 36,5 C arteri koronaria
Pasien terpasang
oksigen, nasal miokardium
canul 2 liter
Pneumonia metabolisme anaerob
bilateral
asam laktat meningkat

asidosis respiratorik

merangsang kemoreseptor

merangsang pusat pernapasan


aktivitas pernapasan meningkat

dispnea

ketidakefektifan jalan nafas

3. DS: penyempitan pembuluh darah Intoleransi


 pasien arterikoroner aktivitas
mengatakan
sesak nafas CAD/PJK
 sesak
bertambah penurunan aliran darah ke jantung
jika pasien
berkatifitas ssuplai oksigen berkurang pada
DO: arteri koronaria
TD : 120/70
RR : 28 x/menit miokardium
HR : 104
T : 36,5 C metabolisme anaerob
Pasien terpasang
oksigen, nasal asam laktat meningkat
canul 2 liter
asidosis respiratorik

merangsang kemoreseptor

merangsang pusat pernapasan

aktivitas pernapasan meningkat

dispnea
intoleransi aktivitas
2. DS : penyempitan pembuluh darah Ketidak efektifan
 pasien arterikoroner bersihan jalan
mengeluh nafas
batuk CAD/PJK
berdahak
DO: penurunan aliran darah ke jantung
 ronchi +/+
ssuplai oksigen berkurang pada
arteri koronaria

miokardium

hipoksiak

kekuatan kontraksi miokard


menurun

curah jantung menurun

serabut miokard memendek

denyut nadi meningkat, takikardi

gagal jantung

back failure

LVED meningkat

Tekanan vena pulmonalis


meningkat
Tekanan kapiler paru meningkat

Edema paru

Ronchi

Iritasi mukosa paru

Reflek batuk menurun

Penumpukan sekret

Ketidak efektifan bersihan jalan


nafas
4. DS: - penyempitan pembuluh darah Kelebihan
DO : edema arterikoroner volume cairan
ekstremitas
bawah CAD/PJK
Hb: 13,7 g/dL
Ht: 39,5% penurunan aliran darah ke jantung
Pola nafas tidak
efektif suplai oksigen berkurang pada
Dipsnea arteri koronaria

miokardium

hipoksia

kekuatan kontraksi miokard


menurun

curah jantung menurun


serabut miokard memendek

denyut nadi meningkat, takikardi

jantung gagal memompa darah

iskemik meluas

penurunan tekanan darah

penurunan perfusi jaringan

perfusi jaringan ginjal

peningkatan retensi urin

penurunan protein plasma

cairan berpindah dari intraseluler ke


ekstraseluler

edema

kelebihan volume cairan


5. DS : pasien Genetik (riwayat keluarga memiliki Resiko
mengatakan penyakit DM tipe II), gaya ketidakstabilan
menderita DM hidup/obesitas kadar glukosa
tipe II sejak tahun darah
2015 Transport glukosa menurun
DO :
GDS : 221 Hiperglikemia
Gula darah
setelah 2 jam :177 DM tipe II
Diet DM yang tidak baik

Resiko ketidakstabilan kadar


glukosa darah

VII. Diagnosa Keperawatan


1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan suplai
oksigen
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan perfusi ginjal
4. Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan
ketidakpatuhan manajemen diet

VIII. Rencana Tindakan Keperawatan


Nama Pasien : Tn.M Ruangan : Kenanga II
No. Medrek : 525668 Nama Mahasiswa : Trisvina Martias

No. Tujuan Intervensi Rasional


DX
1. NOC: 1. Posisikan pasien untuk 1. Posisikan pasien
Respiratory status : memaksimalkan ventilasi dengan Posisi semi
ventilation 2. Ajarkan batuk efektif fowler untuk
Respiratory status : airway 3. Auskultasi suara nafas, mengurangi sesak
patency catat jika ada suara 2. Mengajarkan batuk
Vital sign status tambahan efektif berguna
4. Berikan oksigenasi dan untuk memudahkan
Setelah dilakukan tindakan monitor aliran oksigen pengeluaran sekret
keperawatan selama 2 x 24 5. Monitor TTV yang ada di jalan
jam, pasien menunjukkan 6. Monitor suhu,warna dan nafas
pola nafas yang efektif kelembaban kulit 3. suara napas
dengan kriteri hasil : tambahan dapat
1. Mendemonstrasikanb menjadi indikator
atuk efektif dan suara gangguan
nafas yang bersih, kepatenan jalan
tidak ada sianosis dan napas yang
dyspneu (mampu tentunya akan
mengeluarkan berpengaruh
sputum, mampu terhadap kecukupan
bernafas dengan pertukaran udara.
mudah, tidak ada 4. Meringankan kerja
pursed lips) paru untuk
2. Menunjukkan jalan memenuhi
nafas yang paten kebutuhan oksigen
(klien tidak merasa serta memenuhi
tercekik, irama nafas, kebutuhan oksigen
frekuensi pernafasan dalam tubuh.
dalam rentangt 5. Untuk mengetahui
normal, tidak ada perkembangan
suara nafas abnormal) status kesehatan
3. TTV dalam rentang pasien dan
normal mencegah
komplkasi lanjutan
6. Untuk mengetahui
adanya penurunan
suplai oksigen ke
perifer
2. NOC: 1. Kolaborasi dengan tim 1. Mengkaji setiap
Energy conservation kesehatan lain untuk aspek klien
Activitytolerence merencanakan , terhadap terapi
Self care : ADLs program terapi yang latihan yang
tepat dierencanakan.
Setelah dilakukan tindakan 2. Bantu klien untuk 2. Aktivitas yang
keperawatan selama 2 x 24 mengidentifikasi teralau berat dan
jam, pasien dapat aktivitas yang mampu tidak sesuai dengan
beraktifitas dengan kriteria dilakukan kondisi klian dapat
hasil : 3. Bantu klien untuk memperburuk
1. Berpatisipasi dalam melakukan toleransi terhadap
aktivitas fisik tanpa aktivitas/latihan fisik latihan.
disertai peningkatan secara teratur. 3. Melatih kekuatan
tekanan drah, nadi, dan 4. Monitor status dan irama jantung
RR emosional, fisik dan selama aktivitas.
2. Mampu melakukan social serta spiritual 4. Mengetahui setiap
aktifitas sehari-hari klien terhadap perkembangan
secara mendiri latihan/aktivitas. yang muncul segera
3. TTV dalam rentang setelah terapi
normal aktivitas.
4. Mampu berpindah
dengan atau tanpa alat
bantu
3. NOC: NIC
Eletrolit and acid base 1. Pertahankan catatan 1. Menunjukkan status
balance intake dan output yang volume, terjadinya
Fluid balance akurat /perbaikan
Hydration 2. Monitor hasil Hb yang perpindahan cairan,
sesuai dengan retensi dan respon terhadap
Setelah dilakukan tindakan cairan (BUN, Hmt, terapi.
keperawatan selama 2 x 24 osmolalitas urin) 2. Untuk mengevaluasi
jam volume cairan pasien 3. Monitor vital sign ketidak seimbangan
normal dengan kriteria 4. Monitor indikasi cairan dan elektrolit
hasil: retensi/kelebihan cairan 3. Untuk mengetahui
1. Terbebas dari edema, (TD, cracles, CVP, keadaan umum klien
efusi, anaskara edema, distensi, vena 4. Peningkatan tekanan
2. Bunyi nafas bersih, leher, asites) darah biasanya
tidak ada dyspneu 5. Kolaborasi pemberian berhubungan dengan
3. Terbebas dari diuretik sesuai indikasi kelebihan volume
kelelahan, kecemasan cairan, mungkin
atau kebingungan tidak terjadi karena
4. Menjelaskan indikator perpindahan cairan
kelebihan cairan keluar area vaskuler.
Distensi jugular
eksternal dan vena
abdominal
sehubungan dengan
kongesti vaskuler.
5. Untuk mengontrol
edema, dan asites,
menghambat efek
aldosteron,meningka
tkan ekresi air sambil
menghemat kalium.
4. NOC NIC
Blood glucose, risk for 1. Memantau kadar glukosa 1. Untuk mengetahui
unstable darah kadar gula darah
Diabetes self management 2. Pantau tanda-tanda dan pasien dan
gejala hiperglikemia : membantu
Setelah dilakukan tindakan poliuria, polidipsia, menentukan
keperawatan kadar glukosa polifagia, lemah, lesu, intervensi lebih
darah pasien dalam rentang malaise, atau sakit kepala lanjut yang sesuai
normal dengan kriteria 3. Memantau keton urine 2. Untuk memberikan
hasil : 4. Mengidentifikasi tindakan medis yang
1. Kepatuhan perilaku : kemungkinan penyebab tepat
diet sehat hiperglikemi 3. Untuk mencegah
2. Dapat mengontrol 5. Pemberian insulin terjadinya
kadar glukosa darah 6. Pendidikan kesehatan ketoasidosis diabetik
3. Dapat memanajemen tentang menajemen 4. Sebagai acuana
dan mencegah penyakit diabetes untuk menurunkan
semakin parah. nilai gula darah
5. Untuk meproses zat
gula atau glukosa
yang berasal dari
makana dan
minuman
6. Menambah
pengetahuan pasien
untuk memanajemen
gula darah dan agar
tidak terjadi
komplikasi lebih
lanjut.

IX. Catatan Tindakan Keperawatan


Nama Pasien : Tn.M Ruangan : Kenanga II
No. Medrek : 525668 Nama Mahasiswa : Trisvina Martias
No. Tgl/ Implementasi Respon Paraf
DX Jam
1. 27/3 1. Memposisikan pasien untuk  Pasien masih mersakan
/201 memaksimalkan ventilasi sesak, namun sudah
8 2. Mengajarkan batuk efektif berkurang
3. Mengauskultasi suara nafas,  TD : 130/100
catat jika ada suara tambahan RR : 22
4. Memberikan oksigenasi dan HR : 100
monitor aliran oksigen  Warna kulit normal, tidak
5. Memonitor TTV ada sianosis,kulit lembab
6. Monitor suhu, warna dan  Pasien dan keluarga dapat
kelembaban kulit bekerja sama dengan
perawat

2. 27/3 1. Membantu klien untuk  Klien mengatakan susah


/201 mengidentifikasi aktivitas untuk beraktifitas, dan
8 yang mampu dilakukan dudukpun pasien sesak
2. Membantu klien untuk nafas.
melakukan aktivitas/latihan  Pasien melakukan aktifitas
fisik secara teratur. di tempat tidur
3. Memonitor TTV pasien  Pasien dan keluarga dapat
bekerjasama dengan
perawat
 TD : 130/100
RR : 22
HR : 100

X. Catatan Perkembangan SOAP


Nama Pasien : Tn.M Ruangan : Kenanga II
No. Medrek : 525668 Nama Mahasiswa : Trisvina Martias
No. Tgl/ SOAP Paraf
DX jam
1. 28/3/18 S : pasien mengatakan masih sesak namun sudah
berkurang
O: kesadaran kompos mentis
TD : 120/80
RR : 20
HR : 84
Ronchi berkurang
A: bersihan jalan nafas belum efektif
P : lanjutkan intervensi
2. 28/3/20 S: pasien mengatakan masih sesak namun sudah
18 berkurang
O: pasien kompos mentis, pasien terlihat lemah
Tidak terpasang oksigen
TD : 120/80
RR : 20
HR : 84
A: intoleransi aktivitas bekurang
P: lanjutkan intervensi
Perawat

Trisvina Martias
DAFTAR PUSTAKA

Brunner dan Suddart. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta,EGC
Nurarif, Amin Huda. Kusuma, Hardhi. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnose Medis Dan Nanda Nic – Noc Edisi Revisi Jilid 2. Media
Action : Yogjakarta.