BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : MSSD SEGAMAT R01

MSSM NEGERI : JOHOR
JANTINA: PEREMPUAN KUMPULAN UMUR: 12
Nama Pemain : NUR AINA NAJIHAH BT ROHAIZAD

Alamat Pemain : NO 22 JALAN EMAS 5, TAMAN BUKIT BARU,

(Alamat Rumah) BUKIT SIPUT, 85000 SEGAMAT
AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA
No. Kad Pengenalan :060718010502_ No. Telefon (Rumah) :
Tahun : 6 Putra Arif Tarikh Daftar / Daftar Semula ke Sekolah: _01/01/2018__
Nama Ibu Bapa / Sekolah
No. Pendaftaran penjaga : __ : 2058 ___ No. KPAngka
: ___ _____________________________
Giliran : PMR/SPM/STPM : ____________-_________
No. Telefon (Pejabat) :_________ - No. Telefon bimbit : _______

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain pelari ____ untuk pasukan MSSK SELATAN
dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya
juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang
diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah : ___ _________________________________

__________

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama Nama :
No. KP : No. KP :
Jawatan : Jawatan :
Tarikh : Tarikh :
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : MSSD SEGAMAT

MSSM NEGERI : JOHOR
JANTINA: LELAKI KUMPULAN UMUR: 12

R01
Nama Pemain : MUHAMMAD DANIEL SYAFIQ B ABDULAH

Alamat Pemain : NO 25 JALAN PUTRA 1/50 BANDAR PUTRA,

(Alamat Rumah) 85000 SEGAMAT
AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA
No. Kad Pengenalan :060131010773 No. Telefon (Rumah) :
Tahun :6 Tarikh Daftar / Daftar Semula ke Sekolah: _01/01/2018__
Nama Ibu Bapa / Sekolah
No. Pendaftaran penjaga : __ : 2106 ___ No.Giliran
Angka KP : ___ _____________________________
: PMR/SPM/STPM : ____________-_________
No. Telefon (Pejabat) :_________ - No. Telefon bimbit : _______

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain LOMPAT TINGGI ____ untuk pasukan MSSK SELATAN
dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya
juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang
diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah : ___ _________________________________

__________

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama Nama :
No. KP : No. KP :
Jawatan : Jawatan :
Tarikh : Tarikh :
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : MSSD SEGAMAT R01

MSSM NEGERI : JOHOR
JANTINA: LELAKI KUMPULAN UMUR:12
Nama Pemain : AMEER FIRDAUS B ABD RAHMAN

Alamat Pemain : NO 37 JALAN PUTRA 1/52, BANDAR PUTRA,

(Alamat Rumah) , 85000 SEGAMAT
AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA
No. Kad Pengenalan :070719010909 No. Telefon (Rumah) :
Tahun :5 Tarikh Daftar / Daftar Semula ke Sekolah: _01/01/2018__
Nama Ibu Bapa / Sekolah
No. Pendaftaran penjaga : __ : 2277 ___ No. KPAngka
: ___ _____________________________
Giliran : PMR/SPM/STPM : ____________-_________
No. Telefon (Pejabat) :_________ - No. Telefon bimbit : _______

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya2 keping
Sediakan juga gambar
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain pelari ____ untuk pasukan MSSK SELATAN ukuran pasport,
dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya
juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang
diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah : ___ _________________________________

__________

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama Nama :
No. KP : No. KP :
Jawatan : Jawatan :
Tarikh : Tarikh :