Anda di halaman 1dari 14

BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien


Nama : Ny. A
Umur : 25 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Bidan
Agama : Islam
Status : Menikah
No. RM : 04 27 00
Tanggal masuk RS : 21 November 2018

2.2 Anamnesis
Keluhan Utama
Nyeri ulu hati.
Riwayat Penyakit Sekarang
Seorang wanita, Ny. A, usia 25 tahun, sudah menikah, datang ke IGD RS
Bhayangkara Pekanbaru pada tanggal 21 November 2018. Pasien datang didampingi
oleh suami dan orang tua. Pasien mengeluhkan nyeri ulu hati hebat yang dirasakan
mendadak sejak hari 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri terasa seperti ditusuk-
tusuk. Intensitas nyeri menetap dan berkurang hanya dengan posisi duduk. Nyeri juga
terasa menjalar hingga ke punggung sesekali. Nyeri menjalar hingga ke bahu kanan
disangkal. Nyeri menjalar hingga ke lengan kiri, leher dan rahang disangkal. Nyeri di
bagian perut kanan bawah disangkal. Dada terasa panas disangkal. Riwayat tidur
setelah makan disangkal.
Pasien juga mengeluhkan rasa nyeri dibarengi dengan demam, mual, muntah
dan mencret. Demam dirasakan hingga membuat pasien gelisah. Suhu aksilla
dikatakan hingga 38,0̊C (pasien memiliki termometer di rumah). Keluhan membaik

3
dengan minum obat paracetamol tablet 500 mg tiga kali sehari, namun suhu tubuh
naik kembali. Mual dirasakan setiap pasien demam. Muntah dialami pasien ≥ 5 kali
sehari dengan volume ± 1 gelas aqua dan hanya berisi air. Pasien juga mengalami
mencret dengan frekuensi ≥ 5 kali dalam sehari, dengan konsistensi lebih banyak air
daripada ampas, tidak berdarah, tidak ada riwayat BAB seperti dempul. BAK normal.
Nafsu makan dan tidur terganggu karena nyeri.

Riwayat Penyakit Terdahulu


1. Riwayat abortus 3 kali dengan tindakan curettage sebanyak 2 kali dan
dengan obat (gastrul tablet) 1 kali.
2. Riwayat urut di bagian perut sebanyak 3 kali ± 2 bulan lalu.
3. Riwayat batu empedu disangkal.
4. Riwayat penyakit lambung disangkal.
5. Riwayat penyakit jantung disangkal.

Riwayat Pengobatan Medis


Sebelumnya pasien sudah di rawat inap di RSU Indah Bagan Batu selama ± 4
hari mulai dari tanggal 16 November 2018, namun keluhan pasien dirasa tidak
berkurang sehingga pasien dirujuk ke RS Awal Bros Pekanbaru pada tanggal 20
November 2018. Fungsi hati dan pankreas pasien kemudian diperiksa di RS tersebut
dan didapatkan peningkatan serum Amilase (162 U/L) dan Lipase (428 U/L),
sedangkan untuk SGOT dan SGPT masih dalam batas normal. Pasien kemudian
diarahkan oleh dokter spesialis peyakit dalam RS tersebut ke RS Bhayangkara
Pekanbaru untuk penanganan lebih lanjut.

Riwayat Penyakit Keluarga


Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama.

Riwayat Alergi
Riwayat alergi obat-obatan maupun makanan disangkal.

4
Riwayat Sosial, Ekonomi, Pekerjaan dan Kebiasaan
1. Tidak ada di sekitar lingkungan rumah pasien yang mengalami
keluhan yang sama.
2. Riwayat merokok disangkal
3. Riwayat mengonsumsi alkohol disangkal
4. Kebiasaan mengonsumsi makanan berlemak disangkal.

2.3 Pemeriksaan Fisik


Status present
Kesadaran : Kompos Mentis (GCS E4V5M6)
Keadaan Umum : Sakit sedang
Tanda - tanda Vital : TD : 140/80 mmHg RR : 18 x/i
HR : 78 x/I T : 37,8̊C
VAS : 8/10
Berat Badan : 49 kg
Tinggi Badan : 165 cm
IMT : 18,14 kg/m2 (Berat badan kurang)

Status general
Kepala - Leher
Mata : Konjungtiva tidak anemis
Sklera tidak ikterik
Refleks pupil isokor
Telinga - Hidung - Mulut : Tidak ada kelainan
Leher : TVJ 5-2 cmH2O
Pembesaran KGB tidak ada
Thorax
Paru : Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris kiri dan kanan
Palpasi : Vocal fremitus simetris kiri dan kanan
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru

5
Auskultasi : SP : Vesikular (+/+)
ST : Wheezing (-/-)
Rhonci (-/-)
Jantung : Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
Perkusi : Batas atas ICS II linea parasternalis sinistra
Batas kanan linea parasternalis dekstra setinggi
ICS IV
Batas kiri 2 jari medial linea midclavicula
sinistra setinggi ICS V
Auskultasi : S1 (+) S2 (+) reguler, Gallop (-), Murmur (-)
Abdomen
Inspeksi : Distensi (-), grey turner’s sign (-), cullen’s sign (-)
Palpasi : Nyeri tekan (+) regio epigastrium hingga hipokondrium
dekstra
Hepar tidak teraba
Lien tidak teraba
Perkusi : Timpani (+), shifting dullness (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Ekstremitas
Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)

2.4 Pemeriksaan Penunjang


Kimia Klinik RS Awal Bros Pekanbaru (21/11/2018)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
SGOT 17 U/L 0.0 - 32
SGPT 10 U/L 0.0 - 33
Amilase 162 U/L 13.0 - 53.0
pankreas

6
Lipase pankreas 428 U/L 1.0 - 60.0

Darah Lengkap dan GDP RS Bhayangkara Pekanbaru (21/11/2018)


Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Darah Lengkap
Haemoglobin 12,6 g/dl L : 13 - 18
P : 12 - 16
Leukosit 5.800 /mm3 7.000 - 10.000
LED /jam L : 0 - 10
P : 0 - 15
Jumlah 218.000 /mm3 150.000 - 450.000
Trombosit
Hematokrit 39,3 % L : 39 - 54
P : 36 - 47
Eritrosit 4,87 juta/mm3 L : 4,50 - 6,50
P : 4,10 - 5,10
MCV 80,7 fl 81 - 99
MCH 25,8 pg 27,0 - 31,0
MCHC 32,0 g/dl 31,0 - 37,0
RDW 12,4 % 11,5 - 14,5
PDW 15,8 % 10,0 - 18,0
MPV 7,3 fl 6,5 - 9,5
PCT 0,159 % 0,100 - 0,500
Hitung Jenis
Leukosit
LYMF 27 % 20 - 40
MID 7 % 2 - 10
GRAN 66 % 50 - 70

7
Glukosa Darah 99 mg/dl < 140
Puasa

Pemeriksaan Foto Thorax (21/11/2018)

Hasil :
 Thorax : Corakan bronkovaskuler normal
Tak tampak infiltrat pada kedua lapangan paru
Kedua sinus costoprenicus tajam
Kedua hemidiafragma tampak licin
 Cor : CRT < 50 %
Tak tampak pembesaran mediastinum
Kesan :
Pulmo dan cor tak tampak kelainan

2.5 Resume
1. Nyeri mendadak dan menetap di perut regio epigastrium yang
menjalar hingga ke punggung
2. Mual, muntah dan demam
3. Nafsu makan berkurang dan sulit tidur

8
4. Riwayat abortus 3 kali
5. Riwayat urut di bagian perut ± 2 bulan lalu
6. Hasil laboratorium menunjukkan enzim pankreas mengalami
peningkatan yang signifikan yaitu Amilase 162 U/L dan Lipase 428
U/L
7. Temuan pada USG abdomen maupun CT Scan abdomen dengan
Kontras menunjukkan gambaran Pankreatitis Akut, disertai dengan
Kista Ovarium Fungsional kiri dan akumulasi cairan pada morison’s
pouch

2.6 Daftar Masalah


1. Nyeri viseral
2. Peningkatan enzim amilase dan lipase

2.7 Diagnosis Kerja


Pankreatitis Akut

2.8 Penatalaksanaan
 IVFD RL 20 gtt / i
 IVFD Aminofluid 1000 cc / 24 jam
 Drip Metoclopramid 5 mg / ml selang seling
 Injeksi Pethidine 50 mg / ml ½ ampul / 8 jam
 Injeksi Omeprazole 40 mg 1 vial / 24 jam
 Nasogastric tube (NGT) dialirkan
 Bilas lambung dengan NaCl 0,9 % / 6 jam
 Puasa

2.9 Follow Up
22 November 2018
S : Nyeri perut (+), demam (+), mual (+), muntah (-)

9
O : Kes : Kompos Mentis HR : 78 x / i
KU : Sedang RR : 19 x / i
TD : 120 / 80 mmHg Temp : 37,9 ̊ C
A : Pankreatitis Akut
P : IVFD RL 20 gtt / i
IVFD Aminofluid 1000 cc / 24 jam
Drip Metoclopramid 5 mg / ml selang seling
Injeksi Pethidine 50 mg / ml ½ ampul / 8 jam
Injeksi Omeprazole 40 mg 1 vial / 24 jam
Nasogastric tube (NGT) dialirkan
Bilas lambung dengan NaCl 0,9 % / 6 jam
Puasa
Darah Lengkap dan GDS RS Bhayangkara Pekanbaru (22/11/2018)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Darah Lengkap
Haemoglobin 13,0 g/dl L : 13 - 18
P : 12 - 16
Leukosit 5.500 /mm3 7.000 - 10.000
LED /jam L : 0 - 10
P : 0 - 15
Jumlah 219.000 /mm3 150.000 - 450.000
Trombosit
Hematokrit 39,6 % L : 39 - 54
P : 36 - 47
Eritrosit 4,90 juta/mm3 L : 4,50 - 6,50
P : 4,10 - 5,10
MCV 81,0 fl 81 - 99
MCH 26,5 pg 27,0 - 31,0
MCHC 32,8 g/dl 31,0 - 37,0

10
RDW 12,4 % 11,5 - 14,5
PDW 15,9 % 10,0 - 18,0
MPV 7,5 fl 6,5 - 9,5
PCT 0,164 % 0,100 - 0,500
Hitung Jenis
Leukosit
LYMF 25 % 20 - 40
MID 7 % 2 - 10
GRAN 68 % 50 - 70
Glukosa Darah 95 mg/dl < 140
Sewaktu

Elektrolit Laboratorium Klinik Thamrin (22/11/2018)


Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Natrium 139 mEq/L 135 - 145
Kalium 3,4 mEq/L 3,5- 5,5
Klorida 101 mEq/L 94 - 111

23 November 2018
S : Nyeri perut (↓↓), demam (+), mual (+), muntah (-)
O : Kes : Kompos Mentis HR : 80 x / i
KU : Sedang RR : 18 x / i
TD : 110 / 80 mmHg Temp : 37,8 ̊ C
A : Pankreatitis Akut dalam pemulihan
P : IVFD RL 20 gtt / i
IVFD Aminofluid 1000 cc / 24 jam
Drip Metoclopramid 5 mg / ml selang seling
Injeksi Pethidine 50 mg / ml ½ ampul (k/p)
Injeksi Omeprazole 40 mg 1 vial / 24 jam
Aff Nasogastric tube (NGT)

11
Diet ML

24 November 2018
S : Nyeri perut (-), demam (↓↓), mual (-), muntah (-)
O : Kes : Kompos Mentis HR : 78 x / i
KU : Sedang RR : 18 x / i
TD : 120 / 70 mmHg Temp : 37,0 ̊ C
A : Pankreatitis Akut dalam pemulihan
P : IVFD RL 20 gtt / i
IVFD Aminofluid 1000 cc / 24 jam
Drip Metoclopramid 5 mg / ml selang seling
Injeksi Pethidine 50 mg / ml ½ ampul (k/p)
Injeksi Omeprazole 40 mg 1 vial / 24 jam
Diet ML

25 November 2018
S : Nyeri perut (-), demam (-), mual (-), muntah (-)
O : Kes : Kompos Mentis HR : 70 x / i
KU : Sedang RR : 20 x / i
TD : 90 / 70 mmHg Temp : 36,2 ̊ C
A : Pankreatitis Akut dalam pemulihan
P : Aff infus
Tab Heptasan 4 mg 2 x ½
Tab Domperidone 10 mg 3 x 1
Caps Omeprazole 40 mg 1 x 1
Syr Becombion 3 x 5 cc
Diet ML

26 November 2018
S : Nyeri perut (-), demam (-), mual (-), muntah (-)

12
O : Kes : Kompos Mentis HR : 78 x / i
KU : Sedang RR : 20 x / i
TD : 100 / 70 mmHg Temp : 36,4 ̊ C
A : Pankreatitis Akut dalam pemulihan
P : Tab Heptasan 4 mg 2 x ½
Tab Domperidone 10 mg 3 x 1
Caps Omeprazole 40 mg 1 x 1
Syr Becombion 3 x 5 cc
Diet ML
Kimia Klinik RS Awal Bros Pekanbaru (26/11/2018)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Amilase 152 U/L 13.0 - 53.0
pankreas
Lipase pankreas 480 U/L 1.0 - 60.0

Pemeriksaan Ultrasonografi Abdomen (26/11/2018)

Hasil :
 Hepar : Ukuran normal, parenkim homogen, tidak
tampak massa

13
 Vesica Fellea : Batu (-), dinding tidak menebal
 Lien : Ukuran normal, tidak tampak massa, parenkim
homogen
 Pankreas : Ukuran tampak sedikit membesar, tidak
tampak massa
 Renal bilateral : Ukuran normal, pelviocalices tidak melebar,
batu (-)
 Vesica urinaria : Batu (-), dinding tidak menebal, massa (-)
 Uterus dan adnexa : Uterus tidak tampak massa, tampak lesi kistik
ukuran 2,6 cm di lateral kiri uterus (kista
ovarium fungsional)
Tampak koleksi cairan bebas minimal di
cavum pelvis
Kesan :
 Pankreatitis akut
 Koleksi cairan bebas minimal di calvum pelvis
 USG hepatobilier, lien, renal bilateral, vesica urinaria saat ini tidak
tampak kelainan

27 November 2018
S : Nyeri perut (-), demam (-), mual (-), muntah (-)
O : Kes : Kompos Mentis HR : 72 x / i
KU : Baik RR : 22 x / i
TD : 100 / 60 mmHg Temp : 36,4 ̊ C
A : Pankreatitis Akut dalam pemulihan
P : Tab Heptasan 4 mg 2 x ½
Tab Domperidone 10 mg 3 x 1
Caps Omeprazole 40 mg 1 x 1
Syr Becombion 3 x 5 cc
Diet ML

14
28 November 2018
S : Nyeri perut (-), demam (-), mual (-), muntah (-)
O : Kes : Kompos Mentis HR : 80 x / i
KU : Baik RR : 18 x / i
TD : 100 / 80 mmHg Temp : 36,2 ̊ C
A : Pankreatitis Akut dalam pemulihan
P : Pasien diperbolehkan berobat jalan
Tab Heptasan 4 mg 2 x ½
Tab Domperidone 10 mg 3 x 1
Caps Omeprazole 40 mg 1 x 1
Syr Becombion 3 x 5 cc
Kimia Darah RS Bhayangkara Pekanbaru (28/11/2018)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Ureum 22 mg/dl 10 - 50
Creatinin 0,8 mg/dl 0,7 - 1,4

Pemeriksaan CT Scan Abdomen dengan kontras (28/11/2018)

Hasil :
 Hepar : Tak tampak lesi hipodens dilobus hepar

15
Tak tampak ascites
Tak tampak efusi
 Lien : Tak tampak nodul / kista
 Empedu : Tak tampak batu
Tak tampak tumor
Tak tampak penebalan dinding
 Pankreas : Tampak gambaran peningkatan
densitas pada pankreas (lesi hipodens)
Pada pasca kontras, tampak
penyangatan minimal
 Ginjal bilateral : Tak tampak batu ginjal
Tak tampak pelebaran calices
 Uterus : Tak tampak tumor
Tampak kista ovarium kiri ukuran 2,5
cm x 1 cm
 Usus halus dan usus besar : Tak tampak tumor
Tampak akumulasi cairan di morison’s
pouch
Kesan :
1. Pankreatitis akut
2. Kista ovarium kiri fungsional
3. Akumulasi cairan minimal di morison’s pouch

16