El paciente con paro

cardiorrespiratorio
Simón Salzberg
1

INTRODUCCIÓN

Gran parte del beneficio observado con la creación de las unidades coronarias
(UCO), en la década de 1960, sobre la mortalidad de los pacientes con síndromes
coronarios agudos, se debió al desarrollo de conocimientos y técnicas de reanima-
ción cardiopulmonar (RCP) relacionadas principalmente con la desfibrilación eléc-
trica y el masaje cardíaco externo.
Aunque el paro cardiorrespiratorio (PCR) puede ser causado por patologías ex-
tracardíacas (trauma, tromboembolismo pulmonar, cáncer, enfermedades respirato-
rias, etc.), la enfermedad cardiovascular constituye la principal causa de muerte en
el mundo occidental, tanto en hombres como en mujeres. Dentro de las causas de
origen cardiovascular, la enfermedad coronaria es la etiología más común de muer-
te súbita cardíaca y es responsable de alrededor de la mitad de estos decesos.
El escenario del PCR puede ser el ámbito prehospitalario (vía pública, hogar, ofi-
cina, etc.) o bien el intrahospitalario (departamento de emergencias, sala de inter-
nación, terapia intensiva, quirófano, sala de hemodinamia, unidad coronaria, etc.).
La tasa de éxito varía según cada uno de los escenarios. Seguramente tendrá más
chances de sobrevivir un paciente que presenta un PCR dentro de una sala de he-
modinamia que un individuo que fallece en la vía pública. Aun con ciertas diferen-
cias, la ciencia y la práctica de la RCP es similar para todos los individuos que han
sufrido un PCR, independientemente de su patología de base o el lugar donde ocu-
rre el hecho.

CADENA DE LA SUPERVIVENCIA

La cadena de la supervivencia es la secuencia, representada por eslabones, de las

acciones que se deben realizar para lograr una RCP exitosa. Cualquiera que sea el
escenario donde ocurra el PCR, la probabilidad de éxito de las maniobras de RCP
serán más altas si se logra realizar correctamente la siguiente secuencia: 1) recono-
cimiento y acceso precoz a la víctima, 2) RCP básica, 3) desfibrilación en caso de
fibrilación ventricular (FV) o taquicardia ventricular (TV) y 4) maniobras avanza-
das de reanimación (manejo de la vía aérea, fármacos IV, etc.) (fig. 1-1).

1. Acceso precoz: la demora entre el inicio del PCR y el comienzo de las maniobras
de RCP debería ser lo más corta posible. Es probable que en la UCO este primer
eslabón sea el más fácil de realizar correctamente.
2 ■ El paciente en la Unidad Coronaria

Fig. 1-1. Cadena de la supervivencia.

2. RCP básica precoz: en los últimos años este eslabón ha cobrado mayor impor-
tancia. Aun en presencia de PCR por FV/TV, el empleo adecuado de las manio-
bras de RCP es de fundamental importancia.
3. Desfibrilación precoz: este eslabón constituye el mayor determinante de éxito
en RCP. Ello se debe a que el ritmo inicial más frecuente en caso de muerte sú-
bita es la FV o la TV, a que el único tratamiento efectivo para estas arritmias
es la desfibrilación eléctrica, a que la probabilidad de desfibrilación exitosa
disminuye con el tiempo de demora aproximadamente el 7% a 10% por cada
minuto perdido y a que la FV/TV tiende a convertirse en asistolia en pocos mi-
nutos.
4. RCP avanzada precoz: muchas veces, la RCP básica y la desfibrilación eléctrica
no son suficientes para lograr una reanimación exitosa. En estos casos adquieren
gran importancia las otras maniobras de cuidados avanzados (manejo de la vía
aérea, medicación intravenosa, etc.) para mejorar las probabilidades de supervi-
vencia.

CONCEPTOS FISIOPATOLÓGICOS DEL PARO

CARDIORRESPIRATORIO

En 2002, Weisfeldt y cols. propusieron un modelo de tres fases (eléctrica, circu-

latoria y metabólica) que refleja la progresión en el tiempo de la fisiología de la rea-
nimación con el fin de priorizar las intervenciones críticas en cada período:

Fase eléctrica: se extiende desde el comienzo del PCR hasta aproximadamente

los 4 minutos. La desfibrilación eléctrica es la intervención más importante en este
período. Prueba de ello es la alta tasa de éxito con los desfibriladores automáticos
implantables o en escenarios con facilidades para una desfibrilación rápida (sala de
hemodinamia, UCO, laboratorio de electrofisiología, etc.). En el ámbito prehospi-
talario, el éxito obtenido por los desfibriladores externos automáticos (DEA) en dis-
tintas localizaciones (casinos, aeropuertos, etc.) se debe a que la víctima de PCR re-
cibe el choque eléctrico precozmente.
 El paciente con paro cardiorrespiratorio ■ 3

Fig. 1-2. Presión de perfusión coronaria: se observa el incremento de la PPC durante la com-
presión torácica y su decremento al detener el masaje cardíaco externo. Ao, presión “diastóli-
ca aórtica”; RA, presión en la aurícula derecha.

Fase circulatoria: comprende desde los 4 hasta los 10 minutos del PCR. Du-
rante los primeros minutos del PCR, el volumen intravascular se redistribuye ha-
cia el lado derecho del corazón y el sector venoso debido a la menor resistencia
del circuito. Se produce, minutos después, una distensión de las cavidades dere-
chas y un vaciamiento de las izquierdas con la consiguiente caída de la presión
aórtica.
El logro de una presión de perfusión coronaria (PPC) adecuada es un fuerte pre-
dictor de supervivencia en el PCR. La PPC es la diferencia entre la presión “dias-
tólica” aórtica (durante la fase de relajación de la compresión torácica) y la presión
en la aurícula derecha (fig. 1-2).
En esta fase, el inicio de técnicas de RCP básicas y principalmente de las com-
presiones torácicas son fundamentales para lograr la redistribución del flujo e incre-
mentar la PPC. Si el paciente persiste en FV/TV en esta etapa, debe ser desfibrila-
do luego de un período de RCP básica.
Fase metabólica: luego de los 10 minutos del PCR se produce daño tisular pro-
ducto de la isquemia y de la reperfusión. En este período, intervenciones tales co-
mo fármacos específicos, hipotermia, bypass cardiopulmonar, etc., podrían tener
cierta utilidad en la recuperación del paciente.

MANEJO DEL PACIENTE EN PARO CARDIORRESPIRATORIO

La atención del PCR se puede sintetizar en dos etapas: RCP básica y RCP avan-
zada.
La RCP básica es la primera aproximación a la víctima de PCR. Estas maniobras
pueden ser realizadas por individuos debidamente entrenados, tanto legos como
4 ■ El paciente en la Unidad Coronaria

Cuadro 1-1. Clases de recomendación del ILCOR

Clases de recomendación. Clasificación de las intervenciones terapéuticas

Clase I: excelente evidencia. Definitivamente recomendada. Es una intervención siempre

aceptable, probadamente segura y definitivamente útil
Clase IIa: evidencia buena a muy buena. Aceptable, segura y útil
Clase IIb: evidencia regular a buena. Aceptable, segura y útil. Intervenciones alternativas u
opcionales
Clase III: inaceptable. Sin beneficios documentados. Puede ser perjudicial
Clase indeterminada: la evidencia disponible es insuficiente para otorgarle una decisión de
clase final. Promisoria pero necesita confirmación adicional. Se trata de evidencias sin
perjuicios pero sin beneficios demostrados

profesionales de la salud. En el ámbito de la UCO, todo el personal debería estar

entrenado para realizar, al menos, las primeras acciones de reanimación.
La RCP avanzada incluye procedimientos específicos efectuados por personal
especializado, como intubación endotraqueal, indicación de fármacos, desfibrila-
ción manual, etc.
El enfoque sistematizado de la atención del PCR lleva a situaciones más cómo-
das tanto en el manejo individual como de equipo. Uno de los profesionales actuan-
tes, habitualmente el más experimentado, debería conducir el equipo y coordinar las
acciones con el fin de evitar el habitual descontrol que significan las situaciones de
emergencias cardiorrespiratorias.
En 2005, luego de numerosas reuniones de consenso universales, se publicaron
las nuevas guías de RCP con recomendaciones de tratamiento, procedimientos o
pruebas diagnósticas, producidas por ILCOR (International Liaison Committee on
Resuscitation). Las intervenciones que aquí se describen se basan sobre las clases
de recomendación de las nuevas guías. Éstas representan la integración del peso de
la evidencia científica, con factores contextuales como el asesoramiento por exper-
tos en la magnitud del beneficio, la utilidad o eficacia, la dificultad en el entrena-
miento y educación, los costos y la factibilidad de su implementación (cuadro 1-1).

Reanimación cardiopulmonar básica

Ante una víctima adulta inconsciente, se debe activar el sistema de emergencia,

el cual variará según el lugar donde se actúe. En la UCO se debe pedir ayuda, la
cual incluye a personal de la salud y equipamiento (desfibrilador y carro de paro).
Luego comienza el ABCD de la RCP básica (fig. 1-3).

A. Apertura de la vía aérea

Dado que en un paciente inconsciente la obstrucción de la vía aérea se produce

por la base de la lengua, es fundamental efectuar maniobras que la liberen antes de
 El paciente con paro cardiorrespiratorio ■ 5

• Posible PCR
• Evaluar respuesta

No responde Responde

Comenzar ABCD
• Activar el sistema de emergencias
• Pedir desfibrilador
• A. Abrir la vía aérea. Evaluar respiración

No respira Respira

• B. Dar dos ventilaciones (1 por seg)

• C. Evaluar pulso
1 ventilación
cada 5 o 6 seg
Con pulso
Revaluar pulso
Sin pulso c/2 min

• D. Comenzar compresiones torácicas

Comprimir fuerte y rápido (100 ×’)
Relación compresión:ventilación: 30:2
(hasta que llegue el desfibrilador)

Arribo del desfibrilador

Evaluar ritmo Asistolia

FV/TV No FV/TV AESP

Dar un choque
Recomenzar con RCP
Recomenzar con RCP
inmediatamente por 5 ciclos
inmediatamente por 5 ciclos

Fig. 1-3. RCP. Algoritmo de tratamiento inicial del paciente en PCR.

6 ■ El paciente en la Unidad Coronaria

A
B

Fig. 1-4. Maniobras para la apertura de la vía aérea. A. Hiperextensión de la cabeza y eleva-
ción del mentón. B. Luxación anterior de la mandíbula.

evaluar la respiración. Se recomienda la maniobra estándar de hiperextensión de la

cabeza y elevación del mentón, aunque ante la sospecha de lesión cervical (poco
frecuente) se podría utilizar la maniobra de luxación anterior de la mandíbula (cla-
se IIb) (fig. 1-4).

B. Buena ventilación

Una vez comprobada la apnea se deben dar dos insuflaciones suficientes para
elevar el tórax. Se puede utilizar la técnica boca a boca, boca a máscara o bolsa-vál-
vula-máscara. Esta última es la utilizada habitualmente en la UCO, dada su amplia
disponibilidad. Se debe usar oxígeno suplementario mayor del 40% con un flujo
mínimo de 10 a 12 litros por minuto. Idealmente, se debería ventilar a los pacien-
tes en PCR con concentraciones cercanas al 100%, para lo cual es imprescindible
el uso de bolsas con reservorio.
Las guías 2005 del ILCOR recomiendan utilizar un volumen suficiente para ele-
var el tórax (clase IIa), lo cual se suele lograr con volúmenes de 6 a 7 mL/kg o 500
a 600 mL (1/2 a 2/3 del volumen de una bolsa de 1 litro o 1/3 si se usa una bolsa de 2
litros).
En el PCR, las ventilaciones deben ser sincrónicas con el masaje cardíaco mien-
tras el paciente no tenga la vía aérea asegurada (tubo endotraqueal, máscara larín-
gea o combitubo). Se deben dar dos ventilaciones (una por segundo) cada 30 com-
presiones torácicas. Luego de asegurada la vía aérea, las ventilaciones se realizan a
un ritmo de 8 a 10 por minuto, mientras que en paro respiratorio la frecuencia de-
be ser de 10 a 12 ventilaciones por minuto.

C. Circulación

En los últimos años ha surgido mucha evidencia acerca de la importancia del ma-
saje cardíaco externo. Las compresiones torácicas efectivas son esenciales para ge-
nerar una PPC adecuada. En víctimas de FV/TV, las compresiones torácicas incre-
 El paciente con paro cardiorrespiratorio ■ 7

mentan la probabilidad de que el choque resulte exitoso. El masaje cardíaco es es-

pecialmente importante si el primer choque se aplica luego de los 4 minutos del co-
lapso.
Después de dar dos ventilaciones, se debe controlar el pulso carotídeo durante
un lapso no mayor de 10 segundos (clase IIa). Si no se palpa pulso o su existencia
es dudosa, se procede a efectuar compresiones torácicas sin demora.
En la técnica estándar se comprime el tórax entre los pezones, colocando prime-
ro el talón de una mano en la mitad inferior del esternón y luego el talón de la otra
mano sobre el dorso de la primera. El esternón se debe comprimir aproximadamen-
te 4 a 5 cm y se debe permitir que el tórax retorne a la posición normal luego de ca-
da compresión con el fin de favorecer el retorno venoso. Se recomienda una fre-
cuencia de compresión de 100 por minuto (clase IIa).
La secuencia compresión: ventilación en adultos es 30:2. Si el paciente no tiene
la vía aérea asegurada, al ventilar se debe detener el masaje cardíaco para evitar as-
piración del eventual contenido gástrico.
Cuando hay dos o más rescatadores, lo razonable es cambiar el “compresor” ca-
da 2 minutos (o luego de 5 ciclos de compresión: ventilación 30:2). Estos cambios
no deberían insumir más de 5 segundos.

D. Desfibrilación

La desfibrilación forma parte de la RCP básica desde que se cuenta con equipos
para desfibrilación automática. Es quizás el eslabón más importante en pacientes
con PCR por FV/TV presenciado.

Golpe precordial

Se considera que la eficacia del golpe precordial en el PCR se debe a la transfor-

mación de la energía mecánica del golpe en energía eléctrica, la cual puede ser su-
ficiente para lograr cardioversión. Sin embargo, esa energía es tan baja que es poco
probable que pueda revertir una FV.
No existen estudios prospectivos que hayan evaluado el golpe precordial en el PCR.
En la mayoría de las series de casos comunicados, el golpe precordial fue dado en los
primeros 10 segundos de la FV. Otras series informaron aceleración de la TV, conver-
sión de TV en FV y bloqueo AV completo o asistolia luego de un golpe precordial.
A la luz de las evidencias actuales, el golpe precordial es de clase indetermina-
da para las guías 2005. Se sugiere considerarlo en un paciente monitorizado, con
PCR por FV/TV presenciado y sin disponibilidad inmediata de un desfibrilador.

Reanimación cardiopulmonar avanzada

La reanimación cardiopulmonar avanzada comienza en el momento en que se

conecta el cardiodesfibrilador al paciente en PCR. Al verificar el trazado presente
en el monitor, se debe determinar si tiene FV/TV o no. Si no se observa FV/TV, es-
taremos en presencia de asistolia (línea isoeléctrica) o de una actividad eléctrica sin
pulso (AESP), antiguamente denominada disociación electromecánica.
8 ■ El paciente en la Unidad Coronaria

Fibrilación ventricular/taquicardia ventricular

Si el ritmo presente en el monitor es FV/TV, se procede a aplicar un choque eléc-

trico (fig. 1-5, ítem 4). En caso de que el PCR no se haya presenciado y la víctima
pudiera llevar más de 4 o 5 minutos sin RCP, se deben realizar maniobras básicas
durante 2 minutos (o 5 ciclos) antes de implementar la desfibrilación. Mientras se
carga el desfibrilador, se continúa con RCP básica (es importante no descuidar las
compresiones torácicas).
La cantidad de energía por descargar varía según el equipo que se esté utilizan-
do. Si el desfibrilador tiene onda monofásica (el de uso más frecuente en la actua-
lidad en nuestro medio), la energía debe ser de 360 joules, tanto para el primer cho-
que como para los sucesivos. En cambio, si el equipo proporciona el choque con
onda bifásica, el monto de energía por descargar depende del tipo de onda: si es
bifásica truncada exponencial, la carga debe ser de 150 a 200 joules; si es rectilínea
bifásica, de 120 joules. Si no consta con cuál de los dos tipos de onda bifásica ope-
ra el desfibrilador, se deben cargar 200 joules.
Si bien las guías 2005 recomiendan utilizar el emplazamiento anterolateral de los
electrodos (paletas), también proponen con la misma recomendación (clase IIa) la
ubicación biaxilar (cada uno de los electrodos se coloca en la pared lateral corres-
pondiente) o la apical-posterior (el electrodo izquierdo en el ápex y el electrodo de-
recho en la espalda).
Inmediatamente después del choque se deben comenzar las maniobras de RCP
básicas por 5 ciclos (30:2) o 2 minutos, para luego verificar el ritmo (clase IIa).
Si la FV/TV persiste, y mientras se carga de nuevo el desfibrilador, se continúa
con RCP básica. En el caso de equipos bifásicos, la energía por utilizar para
el segundo choque y los siguientes puede ser la misma o mayor que para el
primer choque (clase IIa). En cuanto el desfibrilador está cargado, se efectúa
el segundo choque.
Antes del segundo choque o después de él, y sin detener las maniobras de RCP
básicas, se implementa una vía para el pasaje de líquidos y medicación. Durante el
PCR, tanto la RCP básica como la desfibrilación tienen mayor importancia que la
administración de fármacos. Pocos fármacos han demostrado fuerte evidencia de efi-
cacia en el contexto del PCR.
Si la vía intravenosa (IV) no está disponible, se intenta la vía intraósea (IO), la
cual constituye un acceso a plexo venoso no colapsable eficaz y seguro para líqui-
dos, medicación o extracción de sangre para laboratorio (clase IIa). Si ninguna de
los dos intervenciones fuera accesible, se pueden administrar ciertos fármacos (li-
docaína, adrenalina, atropina, naloxona y vasopresina) a través del tubo endotra-
queal, teniendo en cuenta que la dosis debe ser 2 a 2,5 veces mayor que la que se
utiliza por IV o IO.
Una vez obtenida una vía, se administran vasopresores, fármacos que pueden
mejorar el retorno a la circulación espontánea, aunque no existen evidencias de que
mejoren el alta hospitalaria sin secuelas.
La adrenalina se administra en bolos de 1 mg cada 3 a 5 minutos (clase IIb) du-
rante todo el PCR. La vasopresina, 40 UI por vía IV o IO, es una alternativa para
reemplazar la primera o la segunda dosis de adrenalina (clase indeterminada).
 El paciente con paro cardiorrespiratorio ■ 9

1 Arribo del monitor-desfibrilador

2 Evaluar ritmo
9
Asistolia
3 FV/TV No FV/TV
AESP
4 10

Dar un choque Reiniciar RCP inmediatamente durante 5 ciclos

• Bifásico: según especificaciones del equi- Cuando esté disponible la vía IV o IO, dar vasopre-
po: 120 a 200 J sor
Si no se conoce: 200 J • Adrenalina 1 mg IV o IO y repetir cada 3 a 5 min,
• Monofásico 360 J o
• DEA: según especificaciones del equipo • Vasopresina 40 U IV o IO para reemplazar la pri-
mera o la segunda dosis de adrenalina
• Considerar atropina 1 mg IV o IO para asistolia o
Dar 5 ciclos de RCP AESP lenta. Repetir cada 3 a 5 min hasta 3 mg

Dar 5 ciclos de RCP

5 Evaluar ritmo N0
11
¿Ritmo pasible de choque?
Evaluar ritmo
Sí ¿Ritmo pasible de choque?
6 Continuar RCP mientras carga el desfibrilador Sí
Dar un choque (bifásico: energía igual o mayor IIa)
RCP inmediato poschoque 13
Cuando esté disponible la vía IV o IO, dar vaso-
presor (antes del choque o después) N0 Ir a ítem 4
• Adrenalina 1 mg IV o IO y repetir cada 3 a 5
min, o
• Vasopresina 40 U IV o IO para reemplazar la
primera o la segunda dosis de adrenalina

Dar 5 ciclos de RCP 12

Asistolia: reiniciar RCP

7 Evaluar ritmo
¿Ritmo pasible de choque?
Sí
Actividad eléctrica: revisar pulso
N0 Si no hay pulso: reiniciar RCP
Si hay pulso: comenzar cuidados
posRCP

8 Durante la RCP
Continuar RCP mientras carga el desfibri-
lador
Dar un choque (bifásico: energía igual o
mayor IIa)
RCP inmediato poschoque
Considerar antiarrítmicos (antes del cho-
que o después)
• Amiodarona 300 mg IV o IO. Considerar
luego dosis adicional 150 mg IV o IO, o
• Lidocaína 1-1,5 mg/kg. Luego, 0,5 a 0,75
mg/kg IV o IO. Dosis máxima 3 mg/kg
• Considerar magnesio 1 a 2 g IV o IO en
torsión de puntas
Luego de 5 ciclos, repetir la secuencia del
ítem 5
• Comprima fuerte y rápido (100 ×’)
• Asegure fase de relajación de la compre-
sión
• Minimice interrupciones durante las com-
presiones
• Un ciclo de RCP: 30 comp., luego 2 vent.,
5 ciclos = 2 min
• Evite hiperventilación
• Asegure la vía aérea y confirme ubicación
• Una vez asegurada la vía aérea: no más
“ciclos”. Compresiones sin pausas para
ventilar. Dar 8 a 10 vent/min. Evaluar ritmo
cada 2 min
• Rotar el “compresor” cada 2 min

Fig. 1-5. RCP. Algoritmo de tratamiento avanzado de PCR.

10 ■ El paciente en la Unidad Coronaria

Inmediatamente luego del segundo choque, deben reanudarse las maniobras de

RCP básicas por 5 ciclos (30:2) o 2 minutos para luego verificar el ritmo (véase fig.
1-5, ítem 7). Si el paciente persiste en FV/TV, se repite la misma secuencia RCP-cho-
que y se indica (antes del tercer choque o después de él) la administración de antia-
rrítmicos (véase fig. 1-5, ítem 8).
La amiodarona se administra en la FV/TV que no responde a la RCP, los dos o
tres choques y los vasopresores (clase IIb), en dosis IV o IO de 300 mg en inyec-
ción rápida, diluida en una jeringa con 20 mL de solución fisiológica o dextrosa al
5%. Se puede considerar la administración de una segunda dosis de 150 mg. La do-
sis de mantenimiento de la amiodarona es de 1 mg/min durante las primeras 6 ho-
ras, y luego de 0,5 mg/min las siguientes 18 horas. La dosis máxima diaria no de-
bería exceder los 2,2 g.
Una alternativa a la amiodarona es la lidocaína (clase indeterminada). La dosis
inicial es de 1-1,5 mg/kg IV en bolo. Si la FV/TV persiste, se puede repetir la mi-
tad de la dosis cada 3-5 minutos hasta un máximo acumulado de 3 mg/kg. El goteo
de mantenimiento de la lidocaína es de 1 a 4 mg/min.
Si la FV/TV está asociada con torsión de puntas, se administra sulfato de mag-
nesio, 1 a 2 g diluidos en 10 mL de dextrosa al 5% IV/IO en 5 a 20 minutos.
Si luego del tercer choque persiste la FV/TV, se vuelve a la secuencia RCP-cho-
que-vasopresor y RCP-choque-antiarrítmico.
Mientras tanto deben descartarse las causas que pueden estar perpetuando el
PCR, para lo cual existe la regla mnemotécnica de las H y de las T (cuadro 1-2).

Asistolia. Actividad eléctrica sin pulso

Si el ritmo presente en el monitor es asistolia o AESP, se deben iniciar (o reini-

ciar, según el caso) las maniobras básicas de RCP.
Cuando esté disponible la vía IV o IO se indican vasopresores (adrenalina o va-
sopresina), sin interrumpir las compresiones (véase fig. 1-5, ítem 10).
Luego de 5 ciclos de RCP (2 minutos) se verifica el ritmo en el monitor. Si se
observa FV/TV, se continúa con el algoritmo correspondiente (véase fig. 1-5, ítem
4). Si se evidencia asistolia, se reanuda la RCP. En caso de que se observe alguna
actividad eléctrica organizada (otra que no sea TV), se debe tomar el pulso; si no
hay pulso, se estará en presencia de AESP, por lo que se comenzará sin pérdida de
tiempo con RCP. Si se detectara pulso, se realizarán los cuidados posreanimación.
Durante la asistolia o la AESP (lenta) se puede considerar el uso de atropina, 1
mg IV o IO cada 3 a 5 minutos hasta una dosis máxima total de 3 mg (clase inde-
terminada).

Protocolo de línea isoeléctrica

Habitualmente, la asistolia no se ve en el monitor como una línea isoeléctrica

perfecta, sino que suele mostrar algunas oscilaciones que pueden confundirse con
FV. Es de suma importancia realizar el diagnóstico diferencial entre asistolia y FV,
dado que el choque eléctrico, pensando equivocadamente en FV, dificultará aún más
el éxito terapéutico sobre la asistolia al acentuar el tono vagal y producir “atonta-
 El paciente con paro cardiorrespiratorio ■ 11

Cuadro 1-2. Diagnósticos diferenciales. Posibles causas de PCR: mnemotecnia H y T

Hipovolemia Toxinas
Hipoxia Taponamiento cardíaco
Acidosis (ión hidrógeno) Neumotórax a tensión
Hipopotasemia/hiperpotasemia Trombosis coronaria o TEP
Hipoglucemia Trauma
Hipotermia

miento” sobre el miocardio del paciente. Si, en cambio, se tratara de una FV con
ondas de poca amplitud (“FV fina”), se privaría al paciente del único tratamiento
específico: la desfibrilación eléctrica.
Para minimizar dichos errores se sugiere realizar lo que se denomina protocolo
de línea isoeléctrica: a) verificar el interruptor de encendido del equipo (On-Off), b)
modificar la colocación de los electrodos o paletas, c) aumentar al máximo la ga-
nancia (amplitud) de los complejos en el monitor y d) verificar las conexiones en-
tre el monitor y el cable-paciente.

MANEJO DE LA VÍA AÉREA EN PACIENTES EN PARO

CARDIORRESPIRATORIO

El dispositivo bolsa-válvula-máscara es un método eficaz y seguro para el ma-

nejo del paciente en los primeros minutos del PCR. Se debe utilizar con oxígeno en
concentraciones mayores del 40%, idealmente al 100%, lo cual se consigue con el
uso de bolsas con reservorio. Las insuflaciones deben ser rápidas (1 seg cada insu-
flación) y con volúmenes suficientes para elevar el tórax del paciente. En el PCR,
cada 30 compresiones se darán dos ventilaciones. Si se tratara de un paro respirato-
rio, se ventilará 10-12 veces por minuto.
A diferencia de las guías previas, la sugerencia actual es diferir la inserción de
un dispositivo en la vía aérea hasta que el paciente falle en responder a los intentos
de RCP y desfibrilación iniciales o bien no demuestre retorno a la circulación es-
pontánea (clase IIb). Esto se debe a que el procedimiento de insertar un dispositivo
en la vía aérea (tubo endotraqueal, combitubo o máscara laríngea) implica la sus-
pensión de las compresiones torácicas, por lo que se debe evaluar en cada caso la
necesidad de continuar con RCP frente a la necesidad de asegurar la vía aérea. La
inserción de un dispositivo avanzado para la vía aérea podría postergarse hasta que
hayan transcurrido varios minutos de reanimación.
Una vez asegurada la vía aérea con un dispositivo avanzado, se ventila al pacien-
te 8 a 10 veces por minuto mientras se continúa comprimiendo el tórax 100 veces
por minuto, sin necesidad de sincronización con las insuflaciones.
El tipo de dispositivo a utilizar depende de la experiencia del operador. Si está
entrenado en la inserción de un tubo endotraqueal, ésta es sin duda la mejor opción
para el manejo avanzado de la vía aérea. Si, en cambio, el rescatador no está debi-
12 ■ El paciente en la Unidad Coronaria

damente entrenado, puede utilizar un procedimiento que requiere menos destreza,

como la inserción de un tubo esofagotraqueal combinado (combitubo) o de una
máscara laríngea.
El combitubo es un tubo de doble lumen que se inserta a ciegas y posee algunas
de las ventajas del tubo endotraqueal, como el aislamiento de la vía aérea, la reduc-
ción del riesgo de aspiración y una ventilación más confiable que con bolsa-válvu-
la-máscara. La máscara laríngea es más eficaz y segura que el dispositivo bolsa-vál-
vula-máscara, aunque comparada con los otros dos dispositivos avanzados es
menos segura en cuanto a la probabilidad de aspiración. Ambos dispositivos son
aceptables como alternativa al tubo endotraqueal (clase IIa).
Para evitar el riesgo de mala colocación o desplazamiento del tubo, se debe rea-
lizar una evaluación clínica (mediante auscultación de los campos pulmonares) y
emplear un dispositivo adicional, como el detector de CO2 espirado o el detector
esofágico.
Los detectores de CO2 espirado pueden ser electrónicos (capnógrafos) o colori-
métricos (cualitativos). En pacientes en PCR la ausencia de CO2 espirado se puede
detectar con el tubo correctamente colocado (falso negativo) debido a un bajo volu-
men minuto cardíaco. Estos dispositivos se pueden utilizar como método inicial pa-
ra confirmar la ubicación correcta del tubo, aun en pacientes con PCR (clase IIa).
El detector esofágico es un equipo sencillo (jeringa o bulbo), que conectado al
tubo genera una fuerza de succión cuando se aspira con una jeringa de 60 a 100 mL,
o luego de descomprimir el bulbo que se había insertado colapsado en el extremo
del tubo. Si es positivo, lo cual se evidencia como dificultad al aspirar con la jerin-
ga o falta de relleno del bulbo luego de 10 segundos de descompresión, indica que
el dispositivo está en el esófago. De esta manera, la presión negativa ejercida por el
dispositivo detecta el colapso del esófago a diferencia de la rigidez del soporte car-
tilaginoso de la tráquea. Tiene alta sensibilidad para detectar tubos colocados en el
esófago (resultado positivo), pero poca especificidad para el emplazamiento tra-
queal del tubo.
La mayoría de los estudios publicados sobre el uso de dispositivos para confir-
mar la ubicación del tubo se hicieron con el tubo endotraqueal, por lo que no exis-
te evidencia suficiente para recomendarlos cuando se utiliza máscara laríngea o
combitubo (clase indeterminada).

DESFIBRILADORES EXTERNOS AUTOMÁTICOS

Ya se expuso la importancia de la desfibrilación precoz en pacientes en PCR por

FV/TV. En el ámbito prehospitalario, el tiempo desde el llamado hasta el primer
choque debería ser menor de 5 minutos, mientras que, en el escenario hospitalario,
la meta es un tiempo inferior a los 3 minutos entre el colapso y el choque, en todas
las áreas del hospital.
Con la idea de facilitar el uso de los desfibriladores, se desarrollaron equipos
automáticos que pueden ser operados por personas con entrenamiento mínimo, ya
que al conectarlos a la víctima del PCR reconocen el ritmo y avisan que descar-
garán la energía prefijada (automáticos) o permiten que el operador realice la des-
 El paciente con paro cardiorrespiratorio ■ 13

carga (semiautomáticos) para reversión de la arritmia según un algoritmo prede-

terminado.
El uso del DEA es sencillo. Al encender el equipo, una voz le brinda al operador
las instrucciones sobre cómo se deben colocar las paletas. Luego, el desfibrilador
analiza el ritmo de la víctima y si detecta FV/TV avisa que descargará un choque
eléctrico con una energía predeterminada (en el caso de funcionamiento automáti-
co), o bien le pedirá al operador que apriete una tecla, que simultáneamente se ilu-
mina, para la descarga (en el caso de actuar como semiautomático). Es importante
minimizar las interrupciones en las compresiones externas mientras se opera el
DEA.
En los últimos años se han realizado experiencias sobre el uso de los DEA en di-
ferentes escenarios. Así, el Chicago Heartsave Program demostró que con la utili-
zación de estos equipos en los distintos aeropuertos de esa ciudad se logró más del
60% de éxito en las víctimas de PCR.
En los casinos de Las Vegas, cuando se instalaron equipos y se entrenó al perso-
nal en maniobras de RCP y manejo de DEA, se obtuvo una tasa de alta sin secue-
las en el 59% de los individuos con FV/TV presenciada.
La mortalidad del PCR intrahospitalario, fuera de las áreas de cuidados intensi-
vos, sigue siendo relativamente alta. La disponibilidad de desfibriladores manuales
y de personal capacitado para utilizarlos no es inmediata. Es probable que el uso de
los DEA intrahospitalarios pueda ser de suma utilidad para lograr desfibrilar en me-
nos de 3 minutos a un paciente con PCR por FV/TV internado en una sala de cui-
dados generales.

EVALUACIÓN DE LA EFICACIA DE LAS MANIOBRAS

DE REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR

No hay criterios claramente establecidos para monitorizar la eficacia de las

maniobras de RCP, aunque hay elementos que se pueden utilizar para su evalua-
ción:

a) Evaluación por pulsos: no hay estudios que hayan demostrado la validez o la

utilidad de controlar los pulsos para evaluar la efectividad de las compresio-
nes. El pulso carotídeo no indica eficacia en cuanto a la PPC. La palpación del
pulso femoral puede llevar a error, dado que al no haber válvulas en la vena
cava inferior se podría tratar de circulación retrógrada.
b) Evaluación hemodinámica: un valor de PPC mayor de 15 mm Hg es predictor
de retorno a la circulación espontánea y se correlaciona con la supervivencia
a las 24 horas. Si durante la reanimación el paciente tiene colocado un catéter
para medición continua de presión arterial (p. ej., en la UCO), se debería eva-
luar la PPC para intentar lograr un nivel adecuado de ella. Si se considera que
la presión en la aurícula derecha es 10 mm Hg, la presión “diastólica aórtica”
(durante la relajación) debería ser mayor de 30 mm Hg para obtener una PPC
no menor de 20 mm Hg.
14 ■ El paciente en la Unidad Coronaria

c) Evaluación por gases en sangre: el monitoreo de gases en sangre arterial du-

rante la RCP no constituye un indicador confiable de hipoxemia o acidosis
tisular, por lo que no está indicada su medición durante los esfuerzos de rea-
nimación. En cambio, la medición de CO2 al final de la espiración (capnome-
tría) durante el PCR es un indicador útil del nivel de volumen minuto genera-
do por la RCP (clase IIa).

TERMINACIÓN DE LOS ESFUERZOS DE REANIMACIÓN

No se pueden establecer reglas estrictas con respecto a la finalización de los es-

fuerzos en la reanimación. Es importante tener en cuenta algunos factores, como el
tipo de arritmia que se observa en el monitor (más éxitos con FV), la edad del pa-
ciente, la demora en la iniciación de la RCP, el tiempo de maniobras avanzadas de
RCP, etc.
En algunas situaciones especiales, como hipotermia, sobredosis de drogas, aho-
gamiento o en los primeros minutos del IAM, debe aplicarse el juicio médico para
prolongar la RCP e intentar otras medidas antes de declararlo irreversible.
En términos generales, la RCP se debe continuar mientras persista la FV. Se
acepta que la asistolia que persiste durante más de 20 minutos a pesar de las manio-
bras de RCP avanzadas y sin causas reversibles para tratar constituye un elemento
para detener los esfuerzos.
Por todo lo aquí expresado, el criterio ético y el juicio médico del líder del equi-
po, luego de consultar al resto de los profesionales actuantes, será el que deberá
determinar el cese de los esfuerzos y declarar, por lo tanto, la irreversibilidad del
cuadro.

LECTURAS RECOMENDADAS
American Heart Association (AHA) guidelines for cardiopulmonary resuscitation (CPR) and
emergency cardiovascular care (ECC). Circulation 2005;112.
2005 European Resuscitation Council Guidelines. Resuscitation 2005:67S1.
Myron L, Waisfeld and Lance B. Becker. Resuscitation After Cardiac Arrest. A 3-Phase Ti-
me-Sensitive Model. JAMA 2002;288:3035-8.
Wik L, et al. Delaying defibrillation to give basic cardiopulmonary resuscitation to patients
with out of hospital ventricular fibrillation. JAMA 2003;289:1389-95.