Anda di halaman 1dari 10

BAB IV

Jenis Tgl
Nomor
Daftar Surat- Lain- EP Ter Judul
Notulen Foto Surat
Hadir surat Lain bit
Bukti dilaksanakannya identifikasi kebutuhan
dan harapan masyarakat, kelompok
E1 4.1.1.1 masyarakat, dan individu yang merupakan
sasaran kegiatan UKM

Instrumen Analisis kebutuhan masyarakat


A1 B1 C1 D1 4.1.1.2
Bukti Catatan hasil analisis dan identifikasi
kebutuhan kegiatan UKM dan rencana kegiatan
E2 4.1.1.3
UKM

Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada


masyarakat, kelompok masyarakat, dan
A2 B2 E3 4.1.1.5
sasaran.

Pedoman penyelenggaraan UKM dari


E4 4.1.1.6 Kemenkes.

Dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis


dan tindak lanjut terhadap hasil identifikasi
E5 4.1.2.2
umpan balik.

Bukti pelaksanaan pembahasan, hasil


A3 B3 C2 D4 4.1.2.3 pembahasan, tindak lanjut pembahasan.

Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program


A3 4.1.2.4 kegiatan UKM.

Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap


D5 E6 4.1.2.5 perbaikan yang dilakukan

Hasil identifikasi masalah, perubahan


regulasi/kebijakan pemerintah, perubahan
tehnologi, perubahan pedoman/acuan yang
terkait dengan pelayanan puskesmas (forum
E7 4.1.3.1
untuk melakukan identifikasi misalnya dapat
dilakukan dalam lokakarya mini perencanaan
pada awal tahun)

Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan


inovatif untuk mengatasi masalah atau tidak
E8 4.1.3.2
tercapainya kinerja

Bukti pembahasan melalui forum-forum


A5 B4 C3 D6 E9 4.1.3.3 komunikasi dengan masyarakat, sasaran
kegiatan UKM, lintas program, dan lintas sektor.
Bukti-bukti pelaksanaan program inovasi,
A6 4.1.3.4
monitoring dan evaluasinya
Bukti pelaksanaan evaluasi, dan komunikasi
E10 4.1.3.5 hasil-hasil program inovasi.

Jadwal kegiatan, rencana program kegiatan.


A7 B5 C4 D7 4.2.1.1
Jadwal pelaksanaan kegiatan dengan kejelasan
petugas yang bertanggung jawab, check
E11 4.2.1.2
kompetensi petugas

Bukti pelaksanaan penyampaian jadual kegiatan


E12 4.2.1.3
Bukti evaluasi ketepatan waktu pelaksanaan
E13 4.2.1.4 kegiatan UKM Puskesmas

Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap


A8 B5 D8 4.2.1.5 pelaksanaan kegiatan tiap-tiap UKM

Bukti penyampaian informasi kepada


masyarakat, kelompok masyarakat dan sasaran
A9 B6 C5 D9 4.2.2.1
kegiatan UKM

Bukti penyampaian informasi kepada lintas


E14 4.2.2.2 program terkait

Bukti penyampaian informasi kepada lintas


E15 4.2.2.3 sektor terkait

Bukti evaluasi tentang pemberian informasi


kepada sasaran, lintas program, dan lintas
E16 4.2.2.4
sektor terkait

Bukti tindak lanjut terhadap evaluasi


A9 D10 E17 4.2.2.5 penyampaian informasi

Hasil evaluasi dan tindak lanjutnya terhadap


pelaksanaan kegiatan UKM untuk memastikan
ketepatan waktu dan pelaksanaan UKM
E18 4.2.3.1
Puskesmas, kemudahan akses terhadap
kegiatan UKM Puskesmas

Hasil evaluasi tentang metode dan teknologi


dalam pelaksanaan program, dan tindak
E19 4.2.3.2
lanjutnya.

Adanya alur dan tahapan kegiatan, dan bukti


penyamppaian informasi kepada lintas sektor
terkait. Lihat juga jadwal sosialisasi, daftar
E20 4.2.3.3 hadir, notulen dalam mengkomunikasikan alur
dan tahapan program kegiatan UKM dengan
masyarakat.

Hasil evaluasi terhadap akses.


A10 B7 C6 D11 E21 4.2.3.4
Bukti tindak lanjut thd evaluasi akses
E22 4.2.3.5
Dokumen bukti penyampaian informasi tentang
waktu dan tempat pelaksanaan, termasuk jika
terjadi perubahan jadwal. Bukti evaluasi
tentang kejelasan dan kemudahan
A11 C7 D12 4.2.3.6
masyarakat/sasaran mengakses informasi dari
puskesmas tentang kegiatan UKM, waktu dan
tempat pelaksanaan kegiatan UKM

Bukti dan hasil pelaksanaan monitoring


A12 D13 4.2.4.3 ketepatan waktu, sasaran, dan tempat

Bukti dan hasil pelaksanaan evaluasi ketepatan


E23 4.2.4.4 waktu, sasaran, dan tempat pelaksanaan

Bukti tindak lanjut hasil evaluasi.


E24 4.2.4.5
Hasil identifikasi masalah dan hambatan
E25 4.2.5.1 pelaksanaan kegiatan UKM.

Bukti pelaksanaan analisis masalah dan


E26 4.2.5.2 hambatan, rencana tindak lanjut. (bukti PDCA)

Rencana tindak lanjut perbaikan terhadap


E27 4.2.5.3 masalah yang dianalisis (bukti PDCA)

Bukti pelaksanaan tindak lanjut perbaikan (bukti


E28 4.2.5.4 PDCA)

Bukti dilaksanaakannya evaluasi terhadap


E29 4.2.5.5 tindak lanjut perbaikan (bukti PDCA)

Bukti analisis keluhan. (bukti PDCA)


E30 4.2.6.3
Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap
E31 4.2.6.4 keluhan. (bukti PDCA)

Bukti penyampaian informasi tentang umpan


E32 4.2.6.5
balik dan tindak lanjut terhadap keluhan.
Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator
E33 4.3.1.2 yang ditetapkan untuk tiap UKM

Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian


E34 4.3.1.3 untuk kegiatan tiap UKM.

Bukti pelaksanaan tindak lanjut.


E35 4.3.1.4
Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut
4.3.1.5
terhadap capaian kinerja
12 7 7 13 35
BAB V

Hasil analisis kompetensi para penanggung


E1 5.1.1.3 jawab/koordinator program UKM (lihat 2.3.4.
EP 1)
Rencana peningkatan kompetensi (lihat 2.3.4 EP
E2 5.1.1.4
2)
Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan
E3 5.1.2.3 ketersediaan pelayanan

Bukti pelaksanaan orientasi (laporan


E4 5.1.2.4 pelaksanaan orientasi). (lihat 2.3.5)

Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap


E5 5.1.3.2 pelaksanaan orientasi. (lihat 2.3.5)

Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran


dan tata nilai kepada pelaksana, sasaran, lintas
E6 5.1.3.3
program, dan lintas sektor.

Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap


E7 5.1.4.1 sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai.

Bukti pelaksanaan pembinaan


E8 5.1.4.2
Bukti pembinaan yang berisi: penjelasan
tentang tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan,
D1 E9 5.1.4.3
dan tehnis pelaksanaan kegiatan

Rencna/tahapan pelaksanaan, jadwal kegiatan


E10 5.1.4.4 UKM, dan bukti sosialisasi.

Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program


E11 5.1.4.5 dan lintas sektor.

Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut


pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
E12 5.1.4.7
program dan lintas sektor.

Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan


E13 5.1.5.1 masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UKM.

Hasil analisis risiko


E14 5.1.5.2
Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko.
E15 5.1.5.3
Rencana upaya pencegahan risiko dan
E16 5.1.5.4
minimalisasis risiko dengan bukti pelaksanaan.
Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan
E17 5.1.5.5
minimalisasi risiko
E18 5.1.5.6 Bukti pelaporan dan tindak lanjut.
Dokumentasi pelaksanaan SMD, dan hasil SMD.
E19 5.1.6.3
Bukti keterlibatan masyarakat dalam SMD,
kegiatan perencanaan, pelaksanaan, monitoring
dan evaluasi pelaksanaan kegiatan UKM (lihat
bukti-bukti pelaksanaan SMD, MMD, bukti
keikut sertaanya tokoh masyarakat/kader
dalam lokmin perencanaan, dalam monitoring
dan evaluasi kegiatan UKM)

Bukti pelaksanaan komunikasi dengan


E20 5.1.6.4 masyarakat

Identifikasi kegiatan UKM Puskesmas yang


E21 5.1.6.5 bersumber dari swadaya.

RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap


A1 B1 C1 D2 E22 5.2.1.1 UKM.

RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap


B2 D3 E23 5.2.1.2 UKM.

RUK dan RPK.


A2 B3 C2 D4 E24 5.2.1.3
Jadwal kegiatan tiap program UKM.
C3 E25 5.2.1.5
Hasil kajian kebutuhan masyarakat.
C4 E26 5.2.2.1
Hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran.
E27 5.2.2.2
Hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan
E28 5.2.2.3 masayarakat dan sasaran

Bukti lokakarya mini penyusunan RPK yang


salah satu agendanya adalah pembahasan hasil
A3 B4 C5 D5 E29 5.2.2.4 kajian kebutuhan masyarakat sebagai dasar
penyusunan RPK

Jadwal pelaksanaan kegiatan apakah sesuai


E30 5.2.2.5 dengan usulan masyarakat/sasaran.

Bukti pelaksanaan monitoring kegiatan UKM


A4 B5 C6 D6 E31 5.2.3.1
Bukti pelaksanaan monitoring.
E32 5.2.3.2
Bukti pembahasan, rekomendasi hasil
A5 B6 C7 D7 E33 5.2.3.3 monitoring

Bukti pelaksanaan lokakarya mini bulanan dan


lintas sektor untuk melakukan penyesuaian
A6 B7 C8 D8 E34 5.2.3.4 rencana kegiatan berdasar hasil monitoring dan
jika ada perubahan yang perlu dilakukan

Bukti perubahan rencana kegiatan


A7 B8 C9 D9 E35 5.2.3.5
E36 5.2.3.6 Dokumentasi hasil monitoring.
Dokumentasi proses dan hasil pembahasan jika
terjadi perubahan rencana kegiatan (lihat
A8 B9 C10 D10 E37 5.2.3.7
dokumentasi lokakarya mini)

Dokumen uraian jabatan Penanggung jawab.


A9 B10 C11 D11 E38 5.3.1.1 (lihat 2.3.2)

Dokumen uraian jabatan pelaksana. (lihat 2.3.2)


A10 B11 C12 D12 E39 5.3.1.2
Kelengkapan isi uraian jabatan (lihat 2.3.2)
E40 5.3.1.3
Kelengkpan isi uraian tugas tiap karyawan yang
A11 B12 C13 D13 E41 5.3.1.4 berisi pokok dan tugas integrasi (lihat 2.3.1)

Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas.


A12 B13 C14 D14 E42 5.3.1.5
Bukti pendistribusian uraian tugas.
E43 5.3.1.6
Bukti pelaksanaan sosialisasi/penyampaian
informasi tentang uraian tugas pada lintas
A13 B14 C15 D15 E44 5.3.1.7
program.

Hasil monitoring terhadap penanggung


jawab/koordinator UKM dalam pelaksanaan
E45 5.3.2.1
uraian tugas mereka

Hasil monitoring terhadap para pelaksana


A14 B15 C16 D16 E46 5.3.2.2 dalam pelaksanaan uraian tugas mereka

Bukti tindak lanjut jika terjadi penyimpangan


A15 B16 C17 D17 E47 5.3.2.3 terhadap penanggung jawab/koordinator
program UKM dalam pelaksanaan urain tugas
Bukti tindak lanjut jika terjadi penyimpangan
D18 5.3.2.4 terhadap para pelaksana dalam pelaksanaan
uraian tugas
Bukti pelaksanaan kajian ulang thd uraian tugas
E48 5.3.3.2
dan Hasil tinjauan ulang.
Bukti revisi uraian tugas
E49 5.3.3.3
Hasil identifikasi pihak terkait, baik lintas
program maupun lintas sektor dan peran
E50 5.4.1.1
masing-masing. (lihat 2.3.10)

Uraian peran lintas program untuk tiap


E51 5.4.1.2 program Puskesmas.(lihat 2.3.10)

Uraian peran lintas sektor untuk tiap program


A16 B17 C18 D18 E52 5.4.1.3 Puskesmas. (lihat 2.3.10)

Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program


E53 5.4.1.5
dan lintas sektor.
Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program
A17 B18 C19 D19 E54 5.4.2.2
dan lintas sektor.
Bukti pelaksanaan koordinasi.
A18 B19 C20 D20 E55 5.4.2.3
Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan koordinasi lintas
E56 5.4.4.4
program dan lintas sektor.

Bukti Penyimpanan dan pengendalian arsip


perencanaan dan penyelenggaraan UKM
E57 5.5.1.4
Puskesmas.

Jadwal monitoring dan bukti pelaksanaan


monitoring (chek bukti monitoring untuk tiap
E58 5.5.2.2
program UKM)

Hasil monitoring.
D21 E59 5.5.2.4
Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur
E60 5.5.2.5 monitoring.

Bukti, hasil evaluasi kinerja.(lihat 1.3.1),


perhatikan hasil evaluasi untuk tiap program
E61 5.5.3.4
UKM

Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur


E62 5.5.3.5 evaluasi UKM Puskesmas.

Bukti pelaksanaan monitoring, cocokan dengan


A19 B20 C21 D22 E63 5.6.1.1 panduan/SOP monitoring yang disusun oleh
Puskesmas
Hasil dan bukti tindak lanjut hasil monitoring
A20 5.6.1.2 pelaksanaan kegiatan tiap program UKM.

Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut.


E64 5.6.1.3
Bukti pelaksanaan pengarahan kepada
E65 5.6.2.1 pelaksana. (lihat 2.3.7. EP 1)

Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi


kinerja tiap-tiap program UKM (lihat 1.3.1 dan
E66 5.6.2.2
1.3.2)

E67 5.6.2.3 Bukti pelaksanaan tindak lanjut.


Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan
E68 5.6.2.4
tindak lanjut.
5.6.2.5 Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja.
Bukti hasil penilaian kinerja: dapat dilihat pada
laporan kinerja, lokmin evaluasi kinerja
D23 E69 5.6.3.1
semester, rapat tinjauan manajeman, lokmin
evaluasi tahunan
Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja:
lokmin penilaian kinerja semester/rapat
E70 5.6.3.2
tinjauan manajemen/lokmin evaluasi kinerja
tahunan
Bukti tindak lanjut hasil penilaian kinerja dan
D24 E71 5.6.3.3 pelaporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Bukti komunikasi hak dan kewajiban sasaran.


E72 5.7.1.2
Sosialisasi aturan internal dan tata nilai
E73 5.7.2.2
Bukti penilaian perilaku karyawan dalam
melaksanakan aturan/tata nilai (kaitkan dengan
5.7.2.3
evaluasi karyawan thd uraian tugas pada 5.3.2)

Bukti tindak lanjut thd penilaian perilaku


5.7.2.4 karyawan dalam melaksanakan aturan/tata nilai
BAB VI

bukti pertemuan penggalangan komitmen,


bukti pernyataan komitemen, bukti keterlibatan
A1 B1 6.1.1.1 dalam kegiatan peningkatan mutu dan kinerja
UKM

bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan


A2 B2 6.1.2.1 capaian kinerja dan tindak lanjutnya

bukti pelaksanaan penilaian kinerja


A3 B3 6.1.2.2
bukti-bukti keterlibatan dalam peningkatan
A4 B4 C4 D4 E4 6.1.2.3 kinerja (PDCA)

bukti adanya pertemuan penyusunan rencana


perbaikan kinerja dan tindak lanjutnya berdasar
A5 E5 6.1.2.4
hasil analisis kinerja

bukti kegiatan PDCA yang dilakukan oleh


E6 6.1.2.5 masing-masing program UKM

bukti pelaksanaan lokmin lintas program dan


A6 B5 C5 D5 E7 6.1.3.1 lintas sektor

notulen rapat lokakarya mini


E8 6.1.3.2
bukti-bukti keteribatan lintas program dan
lintas sektor dalam lokakarya mini monitoring
A7 B6 C6 D6 E9 6.1.3.3
dan penilaian kinerja dan tindak lanjutnya

bukti bukti keterlibatan lintas program dan


lintas sektor dalam kegiatan perbaikan kinerja
E10 6.1.3.4
UKM

bukti pelaksanaan survei, dan bukti masukan


E11 6.1.4.1 dari LSM maupun sasaran program

bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh


masyarakat> LSM, dan sasaran untuk
E12 6.1.4.2
memberikan masukan perbaikan kinerja UKM

bukti kehadiran dan keterlibatan tokoh


masyarakat, LSM, dan wakil dari sasaran dalam
E13 6.1.4.3 perencanaan perbaikan kinerja UKM

bukti keterlibatan tokoh masyarakat, LSM, dan


sasaran dalam pelaksanaan perbaikan kinerja
E14 6.1.4.4
UKM

bukti-bukti dokumentasi perbaikan kinerja


A8 B7 C7 D7 E15 6.1.5.2
(PDCA)
bukti sosialisasi perbaikan kinerja kepada
E16 6.1.5.3 pelaksana, lintas program, dan lintas sektor

rencana kajibanding
E17 6.1.6.1
instrumen kajibanding
E18 6.1.6.2
bukti pelaksanaan kajibanding
E19 6.1.6.3
bukti analisis hasil kajibanding
6.1.6.4
tindak lanjut kajibanding
6.1.6.5
bukti pelaksanaan evaluasi kajibanding
6.1.6.6
bukti pelaksanaan evaluasi terhadap tindak
6.1.6.7 lanjut pebrikan kinerja yang dilakukan

8 7 7 7 19